1、新指南 新证据,从最新指南和循证证据看 高血压合并糖尿病患者降压药物的选择廖玉华教授 同济医科大学附属协和医院心内科,2010年8月27日 中华医学会第九次全国内分泌学学术会议上发布,中国糖尿病患者血压管理共识,中华医学会内分泌学分会,糖尿病高血压：中国临床面临的巨大挑战,31.9%,中国糖尿病患者2,9千2百40万,中国高血压患者1,2亿,高血压合并糖尿病患者,26.7%,粗略估算 3000万-5000万,26655例门诊或住院高血压患者中合并糖尿病的比例3,24496例住院糖尿病患者合并高血压的比例4,1.中国心血管病报告2008-2009. 2.Yang WY, et al. N Eng
2、l J Med 2010;362:1090-101. 3. 戚文航，潘长玉，林善琰，等. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 457-460. 4.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 中国医学科学院学报 2002;24(5): 447-451.,共识背景,中国糖尿病高血压患者需要针对性管理共识,中国临床实践缺乏针对性指导文件 糖尿病、高血压各自的指南众多，但针对糖尿病高血压的指南尚缺乏 用于糖尿病高血压的降压药物种类繁多，降压目标尚未统一 中国临床实践、社会经济环境与国际有着不同；且人种差异影响治疗结局，需要有中国特色的共识 制定共识的目的 加强糖尿病患者高血压的防治管理 规范及
3、指导临床治疗实践 实现糖尿病多重风险综合控制,糖尿病患者高血压的管理五部曲,彭永德. 中华医学会第九次全国内分泌学学术会议. 中国糖尿病患者血压管理共识(草案).,三级预防原则,药物治疗,生活方式干预,治疗目标,诊断,糖尿病 高血压 管理,A,B,C,E,D,糖尿病诊断 有糖尿病症状，加随机血糖11.1mmol/L，或FPG7.0mmol/L，或PPG11.1mmol/L 无症状，需另日重复测定血糖，已明确诊断 高血压诊断 1个月内两次医院就诊测平均血压130/80mmHg,糖尿病患者血压1g/d者血压应125/75mmHg 降压目标需遵循个体化原则，尤其对老年患者，以确保患者安全,控制体重，
4、合理饮食，适当运动，心理治疗，戒烟限酒,一级预防：代谢性危险因素的预防 二级预防：筛查和管理糖尿病、高血压患者 三级预防：多重危险因素干预，全面控制DM和HP，预防其并发症致残及早亡,ACEI及ARB推荐为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药 血压不达标者可与CCB和/或利尿剂联合,共识推荐,糖尿病患者血压控制1g/d者血压应125/75mmHg 降压目标需遵循个体化原则，尤其对老年患者，以确保患者安全,共识推荐糖尿病患者血压控制目标,共识推荐,共识RAS阻断剂在糖尿病高血压中的应用建议,共识推荐ACEI/ARB为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药，但不推荐两者联合应用 利尿剂、CCB和
5、受体阻滞剂一般在ACEI/ARB基础上适当联合使用 ACEI与ARB两类药物对所有2型糖尿病患者均具有独立于血压水平和降压程度的肾脏保护作用 ACEI或ARB对正常血压几乎无影响，低血压危险发生率较低,共识推荐,共识利尿剂在糖尿病高血压中的应用建议,共识推荐,噻嗪类利尿剂可作为糖尿病患者联合降压治疗方案的选择用药 噻嗪类利尿剂不作为糖尿病患者起始选择的降压药，尤其不适用于代谢综合征或糖耐量异常的个体 对于糖尿病合并高容量性高血压、水钠潴留及心功能不全者可慎重应用，一般在ACEI/ARB和/或CCB联合应用基础上，加用少量噻嗪类利尿剂 对糖尿病合并心衰、严重水肿者可适当选择间断静脉注射袢利尿剂，
6、如速尿等。 2型糖尿病伴有肾功能不全时不推荐应用醛固酮拮抗剂,共识CCB在糖尿病高血压中的应用建议,CCB可作为糖尿病高血压患者可选的联合降压药物，尤其对糖尿病合并冠心病、心绞痛或既往有心肌梗死患者作为初始用药 CCB可降低尿蛋白，与ACEI/ARB联合应用效果更佳,共识推荐,共识受体阻滞剂和受体阻滞剂 在糖尿病高血压中的应用建议,对年轻、心率较快、受体高敏状态、无其他并发症的DM高血压患者或伴有冠心病心肌梗死和心绞痛及慢性心力衰竭患者可适当选用 对支气管哮喘、阻塞性呼吸道疾病、心动过缓及房室传导阻滞者谨慎使用 目前受体阻滞剂不推荐为糖尿病高血压患者的常规用药，仅在重症或顽固性高血压以及合并心
7、表和/或糖尿病合并原发性应国嗣增多症患者，其他降压药不能有效控制血压或不能耐受时选用.,共识推荐,在中国糖尿病患者血压管理共识中， ACEI/ARB被推荐为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药，这是源于ACEI/ARB循证证据的积累，并结合国内外权威指南而制定的。那么，在各国指南中，RAS阻断剂在糖尿病合并高血压治疗中的地位如何呢？,RAS阻断剂对于糖尿病高血压治疗地位的演变,糖尿病高血压治疗指南,1997-1999,2003,2007-2010,JNC-6 WHO/ISH,JNC-7 ESH/ESC WHO/ISH,ESH/ESC ASH ADA,ACEI作为首选之一 糖尿病肾病首选ACE
8、I ARB用于ACEI不能耐受者,JNC-6：阻滞剂、CCB和低剂量利尿剂可作为首选之一 WHO/ISH：糖尿病是利尿剂和BB可能的适应症,RASI 推荐,其他 推荐,1997-1999年指南 关于RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐,1997-1999年指南中关于RAS阻断剂的推荐证据,肾保护 Lewis et al(1993)：ACEI可预防T1DN肾脏损害进展 Kasiske et al(1993)：荟萃分析显示ACEI具有独立于血压变化的降低蛋白尿作用 Ravid et al(1996)：ACEI对T2DM患者的肾病进展具有长期的保护作用,心血管保护 UKPDS 39(1998)：ACE
9、I降低糖尿病患者大血管和微血管事件 ABCD(1998)：ACEI可预防糖尿病高血压患者的心梗事件 FACET研究(1998)：ACEI可预防T2DM合并高血压患者的大血管事件,RAS阻断剂对于糖尿病高血压治疗地位的演变,糖尿病高血压治疗指南,1997-1999,2003,2007-2010,JNC-6 WHO/ISH,JNC-7 ESH/ESC WHO/ISH,ESH/ESC ASH ADA,ACEI作为首选之一 糖尿病肾病首选ACEI ARB用于ACEI不能耐受者,JNC-6：阻滞剂、CCB和低剂量利尿剂可作为首选之一 WHO/ISH：糖尿病是利尿剂和BB可能的适应症,RASI 推荐,其他
10、 推荐,ACEI/ARB为首选之一 糖尿病肾病首选ACEI/ARB,利尿剂、CCB、BB均可作为首选之一,2003年指南中 关于RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐,2003年国际指南依据的RAS阻断剂的新证据,ARB对于糖尿病患者的肾脏保护和心血管保护的证据大量涌现,RAS阻断剂对于糖尿病高血压治疗地位的演变,糖尿病高血压治疗指南,1997-1999,2003,2007-2010,JNC-6 WHO/ISH,JNC-7 ESH/ESC WHO/ISH,ESH/ESC ASH ADA,ACEI作为首选之一 糖尿病肾病首选ACEI ARB用于ACEI不能耐受者,JNC-6：阻滞剂、CCB和低剂量利
11、尿剂可作为首选之一 WHO/ISH：糖尿病是利尿剂和BB可能的适应症,RASI 推荐,其他 推荐,ACEI/ARB为首选之一 糖尿病肾病首选ACEI/ARB,利尿剂、CCB、BB均可作为首选之一,ACEI/ARB为初始降压药或基础用药,利尿剂、CCB和BB一般在ACEI/ARB应用基础上适当联合使用,在目前最新的指南中 关于RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐,在目前最新的指南中 关于RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐,ACEI/ARB被推荐为糖尿病高血压的初始降压药或基础用药，是源于其循证证据的积累,（一） RASI改善糖代谢的证据日益充分,（二） RASI积累了大量肾保护证据,（三） RAS
12、I给DM患者带来大血管获益,22项RCT荟萃分析：五大类降压药中 ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险,Elliott WJ. Lancet 2007; 369: 2017.,对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，共包括143,153例非糖尿病的患者,糖代谢保护证据,RASI积累了大量肾保护证据,肾脏保护证据,RASI给DM患者带来大血管获益,大血管获益证据,五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121
13、2158,糖尿病患者降压治疗的循证医学证据分析： RAS阻断剂脱颖而出,ARB可避免ACEI存在的Ang II逃逸现象,Cohn JN. Adv Ther 2007;24(6):1290-304. Lemari CA, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2010;11(1):19-31.,非活性片段,缓激肽,血管紧张素原,肾素原,肾素,内肽酶,糜蛋白酶 组织蛋白 酶G,非ACE,AT1 受体,AT2 受体,其他 受体,Ang- (片段),血管收缩 细胞增殖或肥大 尿钠重吸收 内皮素 醛固酮 加压素 NE 肾上腺素,血管舒张 细胞凋亡 生长抑
14、制 排钠 NO生成,ARB,ACEI,ARB,间接激活,咳嗽,RAS系统主要通过AT1受体和AT2受体发挥作用,五大类降压药物中：ARB依从性最高,回顾性队列研究：德国疾病基金会（社会医疗保险机构）收录的62,754例患者,Her A et al. J Hum Hypertens 2007;21:7446,依从性（药物占有比率MPR）,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,ARB,ACEI,CCB,利尿剂,阻滞剂,0.697(0.6860.707),0.556(0.550-0.562),0.540 (0.531-0.54),0.533 (0.525-0.541),
15、0. 385(0.382-0.388),数据表示：MPR(95%CI),24,1. VALUE 2. VALIANT 3. NAVIGATOR 4. Val-HeFT 5. JIKEI HEART 6. KYOTO HEART 7. VART,27. HIJ-CREATE 28. E-COST 29. HOPE-3* 30. 4C* 31. I-PRESERVE 32. IDNT 33. ACTIVE-I* 34. NID-2 35. SUPPORT* 36. COLM* 37. OSCAR* 38. ORIENT 39. MOSES,8. VALISH* 9. NAGOYA-HEART* 1
16、0. V-CARD* 11. ONTARGET 12. PRoFESS 13. TRANSCEND 14. HALT-PKD*,*期待纳入,ARB拥有大量关于转归的循证研究,15. NCT00490958* 16. LIFE 17. OPTIMAAL 18. ELITE II 19. RENAAL 20. NCT00090259* 21. VA NEPHRON-D* 22. CHARM 23. SCOPE 24. SCAST* 25. CASE-J 26. ACCOST,患者数,缬沙坦 替米沙坦 氯沙坦 坎地沙坦 厄贝沙坦 奥美沙坦 依普罗沙坦,57,046,53,247,25,019,36,
17、940,6,777,1,405,15,693,1,2,5,4,3,7,8,6,11,12,14,13,20,21,18,16,17,25,26,28,22,23,39,36,35,37,38,34,33,32,31,27,1. Julius et al. 2004; 2. Pfeffer et al. 2003; 3. Califf et al 2008; 4. Cohn et al. 2001; 5. Mochizuki et al. 2007; 6. Sawada et al 2009; 7. Narumi et al. 2009 abstract at ESC; 8. http:/cli
18、nicaltrials.gov (NCT00151229); 9. http:/clinicaltrials.gov (NCT00129233 ); 10. http:/clinicaltrials.gov (NCT00140790); 11. ONTARGET Investigators 2008; 12. Yusuf et al 2008; 13. TRANSCEND Investigators 2008; 14. http:/clinicaltrials.gov (NCT00283686); 15. http:/clinicaltrials.gov (NCT00490958); 16.
19、Dahlf et al. 2002; 17. Dickstein et al. 2002; 18. Pitt et al. 2000; 19. Brenner et al. 2001; 20. http:/clinicaltrials.gov (NCT00090259); 21. Fried et al 2009; 22. Pfeffer et al 2003; 23. Papademetriou et al. 2004; 24. http:/clinicaltrials.gov (NCT00120003); 25. Ogihara et al. 2008; 26. http:/clinica
20、ltrials.gov (NCT00108706); 27. Laufs et al. 2008; 28. Suzuki et al. 2005; 29. http:/clinicaltrials.gov (NCT00468923); 30. http:/clinicaltrials.gov (NCT00139386); 31. Massie et al 2008; 32. Lewis et al. 2001; 33. http:/clinicaltrials.gov (NCT00249795); 34. http:/clinicaltrials.gov (NCT00535925); 35.
21、http:/clinicaltrials.gov (NCT00417222); 36. Ogihara et al 2009; 37. Ogawa et al 2009; 38. Imai et al. 2009 (Abstract F-FC313 at ASN 2009); 39. Schrader et al. 2005,15,19,29,30,9,10,60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0,正在进行中或完成的随机对照试验，死亡或硬CV事件作为主要终点或主要终点的一部分 截至200912月,对于糖尿病高血压人群，缬沙坦拥有循证优势,心血管保
22、护： 缬沙坦全面干预心血管事件链 缬沙坦在亚洲人群中一致获益 ESC2010新证据：缬沙坦对高危患者CVD一级和二级预防、合并冠心病或合并左室肥厚的患者获益显著 缬沙坦心血管获益覆盖糖尿病患者 肾脏保护： 缬沙坦全程干预蛋白尿：预防MAU降低MAU降低大量蛋白尿 糖代谢保护： 缬沙坦降低新发糖尿病，实现从机制到临床终点的贯通,缬沙坦全面干预心血管事件链， 显著降低高危患者心血管事件风险,37%,13.2%,25%,缬沙坦单药vs氨氯地平单药,P = 0.004,VALUE：7080例高危高血压患者（其中糖尿病30%），在研究前6个月随机接受缬沙坦或氨氯地平单药治疗，平均随访3.2年。VALIA
23、NT：14,703例急性心梗患者（其中糖尿病23%），随机接受缬沙坦、卡托普利或二者联合治疗，平均随访24.7个月。Val-HeFT： 5010例心力衰竭患者（其中糖尿病25%），在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月,缬沙坦保留卡托普利99.6%的生存利益,缬沙坦vs安慰剂,缬沙坦vs安慰剂,p=0.009,Julius S, et al. Hypertension 2006; 48: 385-391. Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906. Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:166
24、7-1675.,初发心衰 风险下降,死亡风险 下降,联合死亡率与发病率下降,高危高血压,心梗后,心衰,亚洲人群研究一致获益： 缬沙坦显著降低亚洲高危患者心脑血管事件风险,39%,45%,心脑血管事件,卒中,P = 0.0002,联合死亡率和发病率,卒中,40%,45%,Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431-1439. Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30:2461-9.,JIKEI HEART：3081例日本CV高危患者（其中糖尿病20%），在常规治疗基础上随机接受缬沙坦或非ARB治疗，平均随访3.1年 。KYOTO H
25、EART： 3042例日本高危高血压患者（其中糖尿病26%），随机接受缬沙坦或非ARB治疗，中位随访3.27年,缬沙坦 vs 非ARB,缬沙坦 vs 非ARB,P = 0.01488,P = 0.00001,P = 0.028,KYOTO and JIKEI HEART analyses show benefit of valsartan in Asian hypertensive patients,The Hotline Reports,ESC 2010 CONGRESS 01 Sep 2010,ESC 2010：缬沙坦两项亚洲人群研究亚组分析,缬沙坦对亚洲人群的心血管保护再添新证据,一级预
26、防：对于未合并CVD的亚洲高危高血压患者， 缬沙坦较非ARB显著降低心脑血管事件风险,Yamada HY, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):531. Matsubara H, et al. Presented at ESC 2010.,研究人群根据入选时是否存在CVD分为两组：非CVD组（一级预防N=2116，其中缬沙坦组n=1065，非ARB组n=1051） 既往CVD组（二级预防N=915） 主要终点：与主研究相同 心脑血管事件复合终点，包括卒中/TIA，心梗，心衰加重，心绞痛，主动脉夹层动脉瘤，下肢动脉闭塞，行透析治疗或肌酐
27、倍增 一级预防组结果： 缬沙坦较非ARB显著降低主要终点52% （HR 0.48; 95%CI 0.32-0.72）,心脑血管事件 显著降低,52%,HR 0.48; 95%CI 0.32-0.72,ESC2010,二级预防：对于合并CVD的亚洲高危高血压患者， 缬沙坦较非ARB显著降低心脑血管事件风险,Matsubara H, et al. Presented at ESC 2010.,对KYOTO HEART研究中915例既往存在CVD的亚洲高危高血压患者进行亚组分析,合并CVD患者 主要终点显著降低,HR=0.63；95% CI 0.44-0.89,非ARB（n=463）,缬沙坦(n=4
28、52),事件发生率（%）,月,37% P=0.0088,ESC2010,对于合并冠心病的亚洲心血管高危患者， 缬沙坦较非ARB显著降低心脏事件发生风险,对JIKEI HEART研究中1036例合并冠心病的亚洲心血管高危患者（缬沙坦组n=514，非ARB组n=522）进行亚组分析,缬沙坦较非ARB显著心脏事件累计发生风险51%,缬沙坦较非ARB显著致死或非致死冠脉事件累计发生风险56%,Shimizu M, et al. Presented at ESC 2010.,心脏事件* 显著降低,致死或非致死冠脉事件* 显著降低,HR 0.49; 95%CI 0.33-0.71,事件率（%）,月,非AR
29、B(n=522),缬沙坦(n=514),HR 0.44；95% CI;0.27-0.71,非ARB (n=522),缬沙坦 (n=514),月,事件率（%）,*心脏事件：心绞痛、急性心梗、心衰,*致死或非致死冠脉事件：心绞痛、急性心梗,ESC2010,对于左室肥厚患者：缬沙坦可逆转左心室肥厚， 显著降低高血压合并左室肥厚患者心血管事件风险,1年,2年,3年,-1.2%,0%,-3.1%,-3.4%,-0.8%,0.3%,LVMI较基线变化率（%）,缬沙坦组,非ARB组,对JIKEI HEART研究中2996例每年进行超声心动图随访的亚洲心血管高危患者进行分析,缬沙坦较非ARB显著降低左心室重量
30、指数,组间P值均有统计学意义,缬沙坦较非ARB显著降低左室肥厚患者心血管事件风险,12.9%,1.0%,4.0%,5.8%,主要终点 （心脑血管事件）,新发心绞痛或心绞痛加重,缬沙坦组,非ARB组,HR=0.45 （95%CI 0.28-0.72）,HR=0.25 （95%CI 0.09-0.75）,对KYOTO HEART研究中803例合并左室肥厚的亚洲高危高血压患者进行分析,Ikewaki K, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):689. Shiraishi J, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstr
31、act Supplement):939.,ESC2010,缬沙坦显著降低高危患者心脑血管事件， 获益覆盖糖尿病患者,1.Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431-1439. 2.Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30:2461-9. 3.Julius S, et al. Hypertension 2006; 48: 385-391. 4.Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906. 5.Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,对于合
32、并糖尿病的高危高血压患者， 缬沙坦较非ARB显著降低心脑血管事件风险,Kimura S, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement): 800.,对KYOTO HEART研究中807例合并糖尿病的亚洲高危高血压患者进行亚组分析,7.0%,13.5%,心脑血管事件 显著降低,HR 0.52; 95%CI 0.38-0.80,对于合并代谢综合征的高危高血压患者， 缬沙坦较非ARB显著降低心脑血管事件风险,Kimura S, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):519.,对KYOTO HE
33、ART研究中1081例存在代谢综合征、既往无心血管事件的亚洲高危高血压患者进行亚组分析,6.2%,12.5%,心脑血管事件 显著降低,HR 0.46; 95%CI 0.30-0.71,缬沙坦：目前唯一同时拥有 FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARB,对于糖尿病高血压人群，缬沙坦拥有循证优势,心血管保护： 缬沙坦全面干预心血管事件链 缬沙坦在亚洲人群中一致获益 缬沙坦心血管获益覆盖糖尿病患者 ESC2010新证据：缬沙坦对高危患者CVD一级和二级预防、合并冠心病或合并左室肥厚的患者获益显著 肾脏保护： 缬沙坦全程干预蛋白尿：预防MAU降低MAU降低大量蛋白尿 糖代谢保护： 缬沙坦降低
34、新发糖尿病，实现从机制到临床终点的贯通,代文全程干预白蛋白尿，保护肾脏,32%,HR 0.68 (0.57-0.80) P0.0001vs 安慰剂,缬沙坦 显著降低MAU 发生风险,缬沙坦80-160mg 较基线显著降低 微量白蛋白尿患者UAER,44%,P0.001 vs 氨氯地平,缬沙坦320mg 较基线显著降低 蛋白尿患者UAER,51%,P0.001 vs 缬沙坦160mg,Viberti et al. Circulation 2002;106:6728 Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,糖尿病： 干预蛋白尿,预防微量白蛋白
35、尿,降低微量白蛋白尿,降低大量白蛋白尿,对于糖尿病高血压人群，缬沙坦拥有循证优势,心血管保护： 缬沙坦全面干预心血管事件链 缬沙坦在亚洲人群中一致获益 缬沙坦心血管获益覆盖糖尿病患者 ESC2010新证据：缬沙坦对高危患者CVD一级和二级预防、合并冠心病或合并左室肥厚的患者获益显著 肾脏保护： 缬沙坦全程干预蛋白尿：预防MAU降低MAU降低大量蛋白尿 糖代谢保护： 缬沙坦降低新发糖尿病，实现从机制到临床终点的贯通,P 0.0001,P = 0.0282,新发糖尿病风险,缬沙坦的循证证据一致获益：降低新发糖尿病,Julius et al. Lancet 2004; 363: 2022-2031
36、Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30(20):2461-9 The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,P0.001,缬沙坦实现了从作用机制到循证证据的贯通和跨越,在生活方式干预基础上代文进一步降低IGT患者新发糖尿病风险14%,HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P 0.001,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14.,缬沙坦可能具有改善 胰岛素抵抗的作用机制,NOD 风险,14
37、%,VALUE、KYOTO HEART及NAVIGATOR研究一致证实缬沙坦可降低新发糖尿病风险，实现了从作用机制到循证证据的贯通和跨越。 但是，并不是所有的ARB均能实现从作用机制到循证证据的贯通和跨越。,Benson et al. Hypertension 2004;43:9931002,采用细胞转染方法检验PPAR 激活作用,增强胰岛素敏感性,改善动脉粥样硬化的多种致病决定因子,减轻液体潴留、水肿、体重增加等不良作用,PPAR部分激动剂,可能具有下列优势：,基础研究证实：替米沙坦具有部分激活PPAR的作用，因此可增强胰岛素敏感性,Cerebrovascular Dis. 2007; 23
38、/ESC 2008. TRANSCEND Investigators. Lancet. 2008;372(9644):1174-83.,P=0.203,PRoFESS 研究,TRANSCEND研究,新发糖尿病（%）,新发糖尿病（%）,P=0.10,替米沙坦,安慰剂,但是，激活PPAR改善代谢的假说 未得到循证证据的验证,总结,目前最新指南：推荐ACEI/ARB为糖尿病高血压初始降压药或基础用药 RASI改善糖代谢的证据日益充分 RASI积累了大量肾保护证据 RASI给DM患者带来大血管获益 对于糖尿病高血压人群，缬沙坦拥有循证优势 心血管保护：1.缬沙坦全面干预心血管事件链;2.缬沙坦对亚洲人群具有一致的CV获益，ESC2010再添新证据；3.缬沙坦心血管获益覆盖糖尿病患者 肾脏保护：缬沙坦全程干预蛋白尿、保护肾脏 代谢保护：不同循证研究一致证实缬沙坦可降低新发糖尿病,
