1、小儿脑瘫的康复,脑性瘫痪,定义：简称脑瘫，也称Litter病。是小儿从出生前到出生后的一个月内，因多种原因所致的非进行性脑损伤。 主要表现：中枢性运动障碍及姿势异常为主要特征，可伴有智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、语言障碍等。,概 述,病因：常为出生前、出生时、出生后 1.妊娠期异常情况 风疹病毒感染、接触射线，患糖尿病等 2.出生时不良因素 缺氧窒息、新生儿早产、颅内出血等。 3.婴儿期感染或创伤 脑部感染、头部创伤、长期缺氧等脑部循环障碍。,分型,根据运动障碍的性质分型 痉挛型 ：约占70%,病变在锥体束系统，主要表现为肌张力增高，肢体活动受限。被动运动阻力增高，有折刀样痉挛，腱反射
2、亢进，病理反射阳性。,强直型：较少见共济失调型：震颤型：混合型：,全身肌张力显著增高，身体异常僵硬。活动减少，肢体呈铅管样强直，腱反射正常，常伴有严重智力低下。,此型很少见。病变在小脑。婴儿肌张力低下，肌腱反射不宜引出。2岁左右身体稳定性差，上肢有意向性震颤，肌张力低下，步态蹒跚、摇晃，走路时两足间距加宽，四肢动作不协调。,很少见。表现为四肢精致性震颤。,2种或以上类型。临床常见手足徐动型与痉挛型多见。,分型,合并症及继发症,智能不足，约占75左右 语言障碍约占30一70左右 癫痫发作，约占14一75 听力缺损，约占5一8 视力障碍，约占50一60 其它还有感知觉、行为等等障碍。,继发障碍：,
3、主要有关节的挛缩变形、肩、髋、桡骨小头等的脱位，骨质疏松，骨折，变形性颈椎病，颈椎不稳定，脊椎侧弯等,康复的目的和原则 ,目的：减轻致残后果改善功能接受教育生活自立,原则：早期综合三项结合中西兼顾家长配合,(运动、语言、自理),(正常教育或特殊教育),（训练、教育、玩耍）,护理诊断,生长发育迟缓 有失用综合征的危险 营养失调:低于机体需要量,护理措施,饮食护理 功能训练 安全管理 健康教育,康复评定,精神、运动发育评定 平衡能力评定 ADL评定 智力评定,康复的方法,药物治疗 ：,手术治疗：,促进脑神经代谢的药物：脑活素、神经再生因子、丁氨硌酸、B族维生素等； 肌松弛剂：如氯苯氨丁酸(力奥来索
4、)、氯唑沙宗等；多巴胺类药如美多巴、左旋多巴 抗胆碱能药：安坦等； 自由基清除剂：维生素C、维生素E等等； 其它：抗癫痫药等。,矫形手术:如常做的肌腱切断、肌腱延长、肌腱松懈、肌腱移位等手术 神经手术:如神经的肌支部分切断术，选择性脊神经后跟切断术； 骨性手术:如切骨术、关节融合术等。 目的:纠正负重力线，矫正畸形，平衡肌力，以减少肌肉痉挛和挛缩为基本原则。,控制关键点,颅、肩骨盆、髋关节、肘关节、腕关节、膝关节、足踝关节等,作业疗法,进食的训练 穿脱衣训练 大小便训练 清洁等其它生活动作训练： 清洁、整容、社交 使用器具： 床上动作： 轮椅上动作: 站立动作:,言语治疗,目的：提供语言刺激，
5、激发患儿对语言运用的兴趣，运用能力，以应付日常生活及学习上的需要。协助患儿建立、提高交往技能。 接受语言能力的训练 表达语言能力训练 构音障碍训练,矫形器、轮椅、拐杖等助行器的应用,心理治疗及教育康复,综合治疗的方式引导式教育,引导式教育是将治疗与教育相结合的综合方法。 是一个全面的体系。它首先是强调纵向的持续性，包括从早期诊断、早期预防，过渡到接受教育。第二是强调了横向的连续性，引导员对患儿都有整体的认识，把学习和训练的内容融合在全天的生活中，对患儿的要求也是全天一致的。学习和训练通过引导员、全日的程序、特殊的训练用具以及家长的参与而达到。,引导式教育的组成,引导员 小组 节律性意向言语 作
6、业,儿童多动症及应对策略,索要,概述 临床特点 诊断标准 鉴别 预后 病因学假说 应对策略,命名及由来 1854年，德国Hoffmann医生描述。 儿童活动过多综合征（ 1932年）； 脑损伤综合征（1947年）； 轻微脑损伤综合征（MBD，1949）； 多动症状（WHO ，19691989）； 注意缺陷多动障碍（ADHD,DSM-R,1987）; 多动障碍(CCMD-3,2001),概述,注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）是指以注意缺陷、多动/冲动为主要临床特征的常见儿童青少年期行为障碍。其智力基本正常，但常伴有学
7、习困难和心理异常。,概述,治疗原则,1.心理治疗 2.药物治疗 首选药 中枢兴奋药 哌甲酯（利他林） 小剂量开始 上课前半小时服用一次，周末和假期停服。服用1个月无效停药。6岁以下尽量不用。轻者服用6个月-1年。重者3-5年。 不良反应 失眠、 淡漠、社会退缩、食欲减退、体重暂时下降等。 3.行为治疗等 包括 自我管理、时间管理,护理诊断,社交障碍 焦虑,护理措施,用药护理 心理护理 心理治疗非常重要 避免打骂，对破坏性行为不可袒护。,患病率多动症状:57%(男);42%(女) 35（美国精神病协会） 1.3-13.4% （国内研究） 1.3%(广州,1977年) 男：女为2-9：1,概述,概
8、述,儿童多动症影响,人格障碍,低自尊、低成就,情绪障碍,学习困难,同伴关系或社会关系不良,物质滥用 （酒、毒品）,注意缺陷多动冲动性行为学习困难,临床特点,注意持续时间短（510分钟）；注意容易分散，受干扰；注意集中困难；对感兴趣的事（电视、游戏）相对注意力集中。,注意缺陷：主动注意弱，被动注意强。,婴儿期及学前期有所表现；活动多，无目的性，花样多，有始无终；不分场合，不顾后果，无法节制。,多动,忍耐力差，怕困难，遇事退缩；冲动、任性、倔强；不遵守活动的秩序及规则，不能等待轮换。,冲动,学习困难,知觉活动障碍综合分析障碍空间定向障碍读、拼、写或语言表达等困难,智力水平正常或接近正常；成绩具有波
9、动性,学习困难特点,症状学标准注意缺陷：至少4项多动冲动性行为：至少4项严重程度标准：影响社会功能。病程标准：起病于7岁以前，至少持续6月。排除标准,诊断标准,上课不专心听讲，常东张西望或发呆；学习易分心，听见任何声音都要去张望；作业拖拉，边做边玩，作业脏乱，常少做或做错；不注意细节，易出现粗心大意的错误；,注意缺陷：主动注意弱，被动注意强。,丢失或特别不爱惜东西；难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动；做事不持久，有头无尾；与人说话时，心不在焉，似听非听；在日常活动中丢三拉四。,难以静坐，在座位上扭来扭去；上课搞小动作、说小话；话多，好插话、接嘴；好喧哗，难以从事安静的活动或游戏；,多动冲
10、动性行为,难以遵守集体活动的秩序和纪律，不能等待； 干扰他人活动； 好与同伴打斗，易于同伴发生纠纷，不受同伴欢迎； 容易兴奋和冲动，有过火行为； 不适当的场合奔跑或登高攀爬，好冒险，易出事故。,正常儿童：很强的好奇心和上进心，强烈兴趣和求知欲。多动症儿童活动： 无目的，有始无终，杂乱多变，令人无法忍受； 不分场合，不计后果，无法自制； 不听劝说教导，屡教不改，易重犯错误。,鉴别,与正常儿童的多动,学习能力障碍儿童：听、说、读、写、推理计算和社会能力获取利用方面存在缺陷。学习能力障碍儿童是缺乏理解力，听不懂 。 多动症儿童的学习不良主要是因为注意力不集中，多动而致，成绩有波动性。,鉴别,与学习能
11、力障碍儿童,弱智儿童智商低下，常在70以下，多动症儿童一般则属正常范围，或者略微偏低； 多动症儿童学习成绩不稳定，波动性大，随着年级增高，成绩逐渐下降； 弱智儿童学习成绩总是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。,鉴别,与弱智儿童,儿童情绪障碍； 适应障碍； 特定学习技能障碍； 不伴ADHD的品行障碍； 儿童抽动症； 儿童孤独症； 儿童精神分裂症等。,鉴别,其它疾病,轻度：多动症状随年龄而逐渐改善。约65%的患者其症状持续到成年期。伴随合并症者预后较差。,预后,预后较好的因素 智商 学习成绩较好 无其它伴发的问题 家庭环境较好 父母及老师教育恰当 早期多维治疗,预后,家庭和社会诸多心理社会因素；
12、脑结构及功能失调； 神经生理功能异常； 神经生化因素； 家庭遗传因素； 铅的影响。,病因学假说,无定论,综合的多维治疗方案,应对策略,应对策略,药物治疗,心理治疗,医院,家庭,学校,感觉统合治疗,脑电生物反馈治疗,医院,药物治疗,目的：改善注意缺陷，降低活动水平，改善功能状况。注意： 用药时间长； 存在不良反应 需要长期坚持服药,父母的作用： 家长定期反映病情变化； 监督服药，保管药物老师的作用： 协助观察治疗效果； 鼓励服药,心理治疗,行为治疗 认知行为治疗 社交技能训练 教育训练游戏治疗 家庭治疗,行为治疗,主要优缺点； 平时的学习态度； 平时的情绪反应； 对待自己问题的认识； 存在的主要
13、问题：如攻击性行为发生的背景及频度、强度； 喜欢及不喜欢的东西、活动； 家长的治疗态度。,行为治疗方法,1.阳性强化法初级奖赏继发奖赏社会奖赏活动奖赏一般奖赏,2.消退法减少奖励减少关注（针对无原则的满足，爷爷奶奶的溺爱）,3.厌恶疗法：给与相应惩罚用于攻击型儿童、愤怒发作不良反应明显，尽量少用,4.矫枉过正疗法：更适合的行为代替不适合行为适用：不良行为对环境不造成很大影响,5.暂时隔离法：离开感兴趣的地方或停止阳性强化注意：必须说明隔离原因；注意安全；该环境中无其他刺激物；十几秒几分钟,认知行为治疗,不合理错误的思维、信念,心理、行为障碍,了解患儿面临的问题提高不同情境状态下的应对能力减少攻
14、击及冲动行为,1.问题解决策略,2. 自我指导训练法,训练有攻击行为的儿童自身内部言语评价,使其行为逐渐趋于恰当;加强语言的调节,使其语言能控制行为;鼓励儿童强化自己的行为。,3. 合理情绪疗法,找到自己不合理的信念,了解对情绪的影响;分析信念中不合理的地方;学习合理观念;最终改变情绪和行为。,社交技能训练,1.成功社交的基本条件:有目的的互动；一定的场合表现适当的行为；互相反馈信息。,2. ADHD儿童伙伴关系特征：令人厌烦、冲动的、攻击性的 不顾别人、自我中心、自私 耐性差、自控能力差 说谎、不诚实,教会社交技巧； 反省问题行为； 降低紧张，减少敌对，转化不良情绪； 训练应对挫折的技巧；
15、训练对事物及环境的观察能力。,3. 社交训练目的：,家庭教育学校教育,教育训练,转变认识,认识多动症的本质; 亲子关系的认识; 通过关注增加良好儿童行为; 暂时隔离法减少不恰当行为; 避免不良刺激； 拟定计划，规范作息时间。,1.家庭教育,提高对多动症的认识明确多动症的本质：生物学基础；多动症的发展与环境因素的关系：密切早期干预的重要性：改善预后学校持续性干预：具有不可替代的重要性,2. 学校干预,减少不良行为(搞小动作、不遵守秩序、干扰别人)选定明确目标，如上课举手发言；重大活动前预先提醒；用良好行为替代不良行为；鼓励参加消耗精力的活动；,运用奖惩机制：及时、频繁、有力、先正面奖励再批评；教
16、育环境的安排： 座位靠近教师，与同学分开； 用文字提示进行提醒； 教学方式多样化：形象、新奇、直观 督促完成学业号召同学帮助,学习技能训练小组辅导(3-4人)自我评估训练; 注意力集中训练; 答题准确性和完整性训练; 提高考试技巧; 学习放松,平息情绪; 特殊技能训练。,学校和家庭配合加强沟通,认识一致;目标统一;放弃互相抱怨;建立家、校、医联系卡。,谢谢！,小儿惊厥,一、定义,是指大脑神经元突然大量的异常放电而使全身或局部骨骼肌的不自主收缩，伴或不伴意识障碍。为小儿常见的急症症状之一。,二、发病机理,小儿惊厥发生率是成人的10-15倍，与婴幼儿大脑皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散，神经髓鞘
17、未完全形成，冲动易泛化，血脑屏障不良，毒物易渗入脑组织及水电解质代谢不稳定等因素有关。,三、病因,(一)感染性病因 1颅内感染 2颅外感染 (二)非感染性病因 1颅内疾病 2颅外(全身性)疾病,(一)感染性病因,1颅内感染 如由细菌、病毒、寄生虫、真菌引起的脑膜炎或脑炎。 常表现为反复而严重的惊厥发作，大多出现在疾病初期或极期。伴有不同程度意识障碍和颅压增高表现。脑脊液检查对诊断和鉴别诊断有较大帮助。,2颅外感染 非颅内感染性疾病引起的惊厥发作。 (1)热性惊厥：是儿科最常见的急性惊厥。 (2)感染中毒性脑病：大多并发于败血症、重症肺炎、菌痢、百日咳等严重细菌性感染疾病中。,(一)感染性病因,
18、(二)非感染性病因,1颅内疾病 (1)颅脑损伤与出血：如产伤、颅脑外伤和脑血管畸形等各种原因引起的颅内出血。 (2)先天发育畸形：如颅脑发育异常。 (3)颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿等。 (4)癫痫,2颅外(全身性)疾病,水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠和低血糖症。 遗传代谢性疾病：常见如苯丙酮尿症、半乳糖血症等 肝肾功能衰竭 中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒。,(二)非感染性病因,四、临床表现,（一）典型表现： 典型惊厥发作时患儿意识丧失，全身骨胳肌不自主、持续性、强直性收缩，继之痉挛性收缩，呼吸暂停，口吐白沫，两眼凝视、斜视或上翻，头转向一侧或后
19、仰。部分小儿有大小便失禁现象。,四、临床表现,（二）不典型表现： 婴幼儿惊厥：常无强直性发作，只有肢体阵挛，但破伤风则以强直性惊厥为主。 新生儿惊厥：表现全身性抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼，两眼凝视，呼吸暂停。 早产儿惊厥：可表现为阵发性眼球转动、斜视、凝视或上翻，也可反复眨眼，面肌抽动似咀嚼、吸吮动作，也可表现为阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐，,（三）高热惊厥,1、单纯型高热惊厥 年龄6个月3岁，6岁后罕见； 多发生在体温骤升之时，体温 38.5； 常为全身性抽搐、次数少、时间短（持续时间10）、恢复快、无神经系统异常体征； 脑脊液正常，二周后脑电
20、图正常； 患儿体质较好； 可有高热惊厥家族史； 预后良好。,（三）高热惊厥,2、复杂型高热惊厥 初发年龄6个月或6岁； 初为高热惊厥，发作数次后低热甚至无热时也可发生惊厥； 全身性惊厥发作15 ，或反复多次发作，或局限性发作； 热退后1-2周，脑电图仍异常； 可有癫痫家族史； 预后差：有阳性癫痫家族史者，以后发生癫痫的可能性为30-50%；,（四）惊厥持续状态,惊厥持续超过30min 或频繁惊厥中间无清醒期，为危重型。,五、诊断及鉴别诊断,（一）病史 1、首先了解有无发热，可从前述病因中考虑 2、参考发病年龄,惊厥病因与发病年龄的关系,3、发病季节,有热惊厥： 夏秋季：以乙脑及胃肠道传染病如细
21、菌性痢疾多见 冬春季：以呼吸道传染病如流脑多见 无热惊厥： 夏季：低血糖多见 冬春季：VitD缺乏性手足抽搐症多见 食物中毒：与食物上市的季节有关,4、其他病因,分娩史 生长发育史 喂养史 外伤史 家族史 预防接种史 当地传染病流行史 既往有无惊厥发作史,（二）体检,神志意识改变、血压 头围、前囟 脑膜刺激症、局灶性NS体征 局部感染灶（耳、皮肤） 抽搐后有无暂时性肢体瘫痪 眼底,（三）辅助检查,根据病史、体查及其他线索，有步骤的选择检查项目 感染性疾病：血常规、血培养+药敏 肾炎、尿毒症：尿常规、血BUN、Cr 肠道感染：血常规、大便培养+药敏 代谢性疾病：血生化（Glu、Ca、Mg、Na）
22、 CNS感染：CSF常规、生化、培养 EEG 头颅CT、MRI、头颅X线平片,六、治疗原则,惊厥为急诊症状，必须立即紧急处理,安定：首选 剂量：0.30.5mg/Kg次或1mg/岁（10岁以内），总量不超过10mg。 用法：静推，速度1mg/min，脂溶性高，易入脑，注射后1-3分钟即可起效，疗程短，必要时20分钟后可重复使用1次，24小时内可重复应用2-4次。 副作用：抑制呼吸和血压，可致呕吐、共济失调。 氯硝西泮： 苯巴比妥：,1、控制惊厥,2、治疗脑水肿 首选20%甘露醇 呋塞米，清蛋白、地塞米松。,3、一般处理,侧卧位，以防窒息及误吸 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物 如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧 体温升高应退热：药物口服或肌注或静推；物理降温：30%50%酒精擦浴；冰袋置颈部、腋下、腹股沟大血管处。,4、病因处理,密切监测惊厥发生持续时间，意识改变，生命体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解质，血糖的变化。,再见！,
