1、未分化关节炎,高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科,美丽的淮河,内 容,未分化关节炎的概述 诊断步骤 治疗策略,未分化关节炎 (undifferentiated arthritis，UA),早期关节炎、早期类风湿，慢性炎症性关节炎、特发性关节炎、未分化关节炎、关节炎、没有银屑病的银屑病关节炎等 关节炎的垃圾箱：慢性肾小球肾炎 ，特发性肺纤维化，散发性脑炎，未分化结缔组织病，未分化脊柱关节炎 UA可发展为RA或其它已知关节病、可自然缓解、发现新的疾病或维持未分化状态。,关节炎 -严重影响生活质量的事件,2007-08年，17%有关节炎，2031年20%占所有致残原因的1/420% 的门诊病人,6%住
2、院病人25%对治疗不满意 Chronic Diseases and Injuries in Canada Volume 31, no. 3, June 2011,Impact on quality of life,Sprangers, 2000,正确诊断关节炎 是风湿医生的基本功,Rheumatologist An internist or pediatrician who is qualified by additional training and experience in the diagnosis and treatment of arthritis and other diseas
3、es of the joints, muscles and bones.,未分化关节炎诊疗步骤,无诊断和分类标准诊治第一步：明确有无关节炎诊治第二步：是不是符合已知关节炎（如RA、SLE、PsA、SpA、gout、infections等）诊治第三步：判断关节炎持续性和侵蚀性的可能性，给予合适的治疗方案,诊断第一步 是否有关节炎,可能关节炎的情况 明确的炎症关节炎红肿热痛（压痛和主觉症状）僵硬和活动障碍 潜在的炎症关节炎：胀感，僵感，影像学炎症所有非外伤性关节炎,早期诊断：MR,早期诊断 ：超声,细小病毒B19感染引起的病毒性关节炎:PIP, MCP,W关节肿胀,诊断第二步： 有无明确原因的关节
4、炎,边界清楚的溶骨性改变,关节间隙正常,鉴别诊断：色素绒毛结节性滑膜炎,ASAS标准是 UA中有强直性脊柱炎倾向的预测标准,脊柱关节炎的危险因素,5%,3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值),中轴SpA,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,2009年中轴2011年外周SPA分类标准,诊断第三步 判断关节炎的预后,挪威Kvien UA，中位病史25天 1/3单关节炎，1/3少关节炎，1/3多节炎 6个月时，2/3缓解，20%发展为典型RA 手足小关节早期受累和抗CCP(+)提示关节炎有持续进展
5、可能 早期MRI有助于诊断和判断预后,2008EULAR,UA预后判断的量化,核磁对预后的评估,超声发现的小侵蚀灶有预测价值,Xray sees 9% of small US lesions Xray sees 57% of moderate/large US lesions i.e. Radiology insensitive for small lesions,Arthritis Research & Therapy 2009 Vol 8 No 4,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,09年标准是预测标准 需要给予以甲氨蝶呤为基础的治疗,E-RA北大标准
6、,1、晨僵30分钟 2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎 3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀 4、类风湿因子（RF）阳性 5、抗CCP抗体阳性,* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节* 3条可诊断RA。,北大标准、1987年标准、2010年标准的比较,方 向,基因组学 蛋白质组学 RNA表达谱 microRNA谱 ,治疗的目的,防治关节功能不全和关节功能衰竭 减少再次打击 减灭炎症 阻止炎症到纤维化的转变 阻滞纤维化的起始,UA治疗更富有挑战,预防RARA前治疗才能真正预防RA的发生 必须有是否侵蚀也就是是否会发展成RA的判断 必须
7、在治疗中不断检验自己的判断,关节炎的发展过程,多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入,去根去命,诊断和评价UA最关键的是预测RA风险 Decisions to treat UA patients will de-pend on the likelihood that a patient will develop RA,半数以上在12周以内开始治疗的ACR (RA)病人达到临床缓解12周以后开始治疗的患者完全缓解的病人不到 10% 早期有效的干预可以改变关节炎的预后comet 4月，4-24月,window of opportunity 由
8、U到D到ND,有RA倾向应尽快拿下,患者条件及方法,至少18岁， 符合 1987 ACR-RA分类标准 病程少于1年的早期RA 以前未使用过DMARDs 医师根据患者具体情况选择调整治疗，包括传统DMARDs、生物制剂、糖皮质激素和NSAIDs,Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R97. Epub 2010 May 20,缓解每提早1个月，维持缓解增加1.11 提早3个月， 维持缓解的 OR值是1.37 提早1年， 维持缓解的 OR值是3.5,单变量分析基线期DAS、HAQ评分和性别是持续缓解的相关因素，多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。,目标治疗（
9、Treat-to-Target）适用于UA,早期强化治疗 密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（Tight Control），直至临床缓解 精确的疾病活动评价体系 个体化治疗,严格控制（Tight Control）,密切随访（1-3月） 根据病情活动度调整治疗方案 达到临床缓解和维持临床缓解同样重要,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,2-5个关节无侵蚀病史2年内CRP接近正常,没有预后判断就会得出错误的结论,UA的分化趋势,挪威Kvien UA，中位病史25天 1/3单关节炎，1/3少关节炎，1/3多节炎 6个月时，2/3缓解，20%发展为典型RA
10、手足小关节早期受累和抗CCP(+)提示关节炎有持续进展可能 早期MRI有助于诊断和判断预后,2008EULAR,严密判断，区别对待,活动性和预后判断,诱导临床缓解后的维持治疗,持续缓解非常重要,诱导临床缓解后的维持治疗,可以选择任何一种抗风湿药 但只有少数药适合某一具体病人,非甾体抗炎药 糖皮质激素 羟氯喹，柳氮磺吡啶，甲氨喋呤，来氟米特沙利度胺，硫唑嘌呤，霉酚酸酯、环孢素、环磷酰胺 生物制剂 中药或成药,磨刀不误砍柴工,MTX仍然是UA的基本药物,Anti-TNFs: A major therapy,Gold Penicillamine Sulfasalazine Hydroxychloro
11、quine,Steroid,MTX,NSAID,1930-40,1950,1960,1988,1995,1999+,Combo,Anti-TNF,Key therapeutics representing a dramaticimprovement in treating RA patients,Change in Total Sharp Score,PREMIER Study,* p0.001 for adalimumab + MTX vs MTX alone and adalimumab alone * p0.001 for adalimumab vs MTX alone,皮质激素,缓解症
12、状，早期活动性UA抑制骨破坏 大剂量（4060mg/d）可作为诱导缓解 激素10mg/d长期使用应避免 小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768. Boers M, et al. Randomised compa
13、rison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.,未分化关节炎的诊治思路,明确的关节炎 未明确的类型 预测分化方向 权衡治疗利弊药物效果和副作用、关节炎的即时影响、致残性三个方面的利弊-三维观点 不同预后病人 均有最佳结果,掌握风湿病最一般的诊治原则,没有预后的判断就没有治疗,高氏32字方针,尽早诊断、尽早治疗 尽快缓解、积极诱导 缓解标准、可以参考 长期维持、谨慎停药,Thank you,http:/,
