1、有机磷酸酯类 农药中毒及其解救,实验技术教研室 荣成,引 言,有机磷酸酯类农药，常见的有敌百 虫、乐果、敌敌畏等，其主要作为农业 和环境卫生杀虫剂，其杀虫效力高，对人畜的毒性大，可通过皮肤、呼吸道 引起中毒。目前常见的为口服有机磷农 药引起的中毒。 世界卫生组织（WHO）文件曾认为 杀虫剂中毒已成为一个全球性的问题， 尤其在发展中国家。,ase f articular isease 一,患者，女，44岁，口服“乐果”30ml，在当地卫生院抢救，给予静脉 注射阿托品及解磷定的同时，行“洗胃术”，由于洗胃不慎致“胃破裂”，送急救中心进行 “胃修补”手术后，继续以“重度有机磷农药中毒”救治，患者病情
2、缓解。于64小时后，患 者出现“反跳”：意识丧失、呼吸停止、全身多汗、针尖样瞳孔、血胆碱酯酶活性下降至27 0/L，(正常值430010500/L)。 分析,ase f articular isease 二,患者，男，14岁，患者入院前2小时，口服“喷伴灵”约30ml，在当地卫生所给予肌肉 注射阿托品(具体用量不详)后急送我院急救中心，入院后神志不清，呈深度昏迷状态，双侧 瞳孔约1mm，对光反应消失，血压为零，口唇发绀，口吐白沫，呼吸4次/分，呈叹息样，心 率35次/分，节律不齐，血胆碱酯酶测定为8U/L。分析,ase f articular isease 三,患者女，42岁。因昏迷5小时于2
3、003年10月5日 2000急诊入院。患者于入院前55小时因口服“棉神1号”200ml ，至地方某诊所救治，予人工洗胃及对症治疗。入院时检查：T 355，P 132次/分，R 13次/分，BP 11/8kPa。神志不清，面色苍白，两瞳孔直径约4mm，对光反应迟钝，双肺满布湿口罗音，上腹部膨隆，四肢皮肤湿冷。血胆碱酯酶0U/L，血K+3.0mmol/L，心电图：ST，avF压低，QT间期0.46秒，肝肾功能正常。即予清水50 000 ml电动机洗胃，留置胃管胃肠减压，阿托品15mg静注（1/5 min），静注解磷定、脱水及对症处理，2045呼吸微弱，予以气管插管，辅助人工呼吸，东莨菪碱1.5mg
4、静注，与阿托品交替使用。10月6日630心率下降至78次/分、血压 105/75kPa，口唇发绀，心电监护示室性早搏，2 分钟后示室性心动过速，静注利多卡因100mg、多巴胺20mg，635心跳骤停，即予以胸外按压、肾上腺素1mg静注等处理，639心搏恢复，心率100次/分，瞳孔固定，深昏迷状态。10月6日110710月7日2153，当心率下降至7080次/分、血压下降至9331133/533667kPa范围时，又出现7次室性心动过速，1次室颤，均经利多卡因静注，多巴胺、间羟胺维持心率、血压等处理后，室速、室颤消失。10月6日查AST 120U/L、CK 225U/L。经用抗胆碱药、胆碱酯酶复
5、能剂、输血、抗感染、维持水电解质平衡等处理，10月8日体温回升至37.2，出现躁动，9日神志清醒，肺部口罗音消失，住院20天后痊愈出院。病程中共用阿托品16 360mg，东莨菪碱315mg。 分析,我们想到了什么？ 你认为其中毒的层度怎么样？ 你认为应该怎么处理？ 结合专业知识你认为应该怎样护理？,实验目的,学习有机磷中毒模型的复制 观察有机磷农药中毒引起的中毒症状及中毒时动物的表现 探讨其发生机制 掌握解救药物作用机理 临床联系,实验原理,一、神经元的信息传递,突触传递,突触(synapase),一个神经元的轴突末梢与另一个神经元相接触的部位。,（1）突触的分类,按接触部位,轴突树突形突触(
6、C)轴突胞体型突触(B)轴突轴突型突触(A),按作用,兴奋性突触抑制性突触,突触前膜：,（2）突触的基本结构,突触小泡 （神经递质）,突触间隙：,突触后膜：,受体,递质弥散,（3）突触传递的基本过程,AP传到轴突末梢,突触前膜去极化,Ca2+通道开放,Ca2+内流入前膜内,突触小泡前移与前膜融合、破裂,递质释放入间隙,弥散至后膜与其受体结合,突触后膜对某些离子通透性增加,突触后膜电位发生变化,总和效应,突触后神经元兴奋或抑制,二、有机磷农药中毒,有机磷酸酯类 + 胆碱酯酶（磷原子） （酯解部位-Ser的羟基）,中毒机理：,中毒症状：,M症状、N症状,共价结合,磷酰化胆碱酯酶（不易水解）,乙酰胆
7、碱（Ach）大量堆积，引起一 系列中毒症状,三、解救药及作用机制,阿托品(atropine),解磷定(pralidoxime iodide,PAM),M受体阻断剂，可阻断Ach与M受体的结 合，竞争性的拮抗Ach对M受体的激动作用,M症状缓解或消失,胆碱酯酶复活药，其可与磷酰化胆碱酯酶 生成一种两者的复合物，该复合物可进一步裂 解，使胆碱酯酶游离出来，恢复其活性,中毒症状缓解或消失,实验动物：,健康 雌雄不限,药品与器材：,药品： 3%戊巴比妥钠，0.5%敌敌畏，0.1%阿托品 ， 2.5% PAM器材：常用手术器械、兔台、压力换能器、张力换能器,实验方法与步骤（一）,（1）取兔、称重、麻醉、
8、固定、备皮,（2）手术,气管插管 颈总动脉插管 分离剑突,（3）连接装置输入信号 通道 压力 参数设置,（4）观察动物正常活动，并记录血压,（5）复制模型：iv 0.5%敌敌畏 1ml/kg,实验方法与步骤（二）,（6）观察动物变化（瞳孔、口鼻分泌 物、有无肌颤、血压等）,（7）出现中毒症状时，开始抢救（分 三组）：甲组：iv 0.1%阿托品 1ml/kg乙组：iv 2.5% PAM 2ml/kg 丙组：iv 阿托品+ PAM,（8）观察比较每组动物中毒症状消失 情况，并记录,实验注意事项,耳缘静脉给药麻醉动脉插管,实验小结,思考题,1. 有机磷酸酯类农药中毒时的主要症状有哪些？其中毒机制是什
9、么？2. 阿托品与解磷定的解救机理是什么？,神经元,1.神经元(neuron)的结构,神经系统结构与功能的基本单位,胞体,突起,树突(dendrite):多个,轴突(axon):一个,2.主要功能,接受刺激 传递和整合信息,M受体(毒蕈碱受体),N受体(烟碱受体)：,骨骼肌,平滑肌,眼（瞳孔） 胃肠 泌尿道 血管,腺体：,唾液腺、消化 腺、气管及支 气管腺体等,麻醉具体操作：,如何进行麻醉？,麻醉剂：,3%戊巴比妥钠，1ml/kg,前1/2快速推入，以求动物能顺利、 快速地渡过兴奋期；后1/2速度宜慢，且 边注射边注意观察动物的生命体征变化， 当确定已达到麻醉效果时，即停止给药， 不必急于将剩
10、余的麻醉药物全部推入,麻醉成功标志,角膜反射迟钝,肢体肌肉松弛,疼痛反射消失,气管插管：,颈总动脉插管：,做颈正中切口，分离出气管，穿线备用；在甲状软骨下方第3-4个环状软骨上作一倒“T”形切口，插入“Y”形气管插管，并用线固定好,分离一侧颈总动脉，穿双线备用；结扎远心端，在距结扎线约2-3cm处用动脉夹夹闭颈总动脉近心端；在靠近结扎线处用眼科剪剪一“v”形切口；将连接好压力换能器的动脉插管灌满肝素，插入血管内，并用线结扎牢固，备用,兔颈总动脉血压三级波,病例 一,考虑原因：阿托品减量太快、太早以及肝肠循环 反复吸收所致。处理：立即气管插管、机械通气，重新给予“阿托品化”、输血、脱水、利尿、保
11、 肝、维持水电解质及酸碱平衡等综合治疗，复查血胆碱酯酶(正常值430010500/L),病例二,诊断为“重度有机磷农药中毒”，处理：立即行 气管插管、人工呼吸、胸外心脏按压，持续静滴解磷定0.25g/小时，迅速静脉注射阿托品2m g/5分钟。如果患者突然心跳呼吸骤停、双侧瞳孔约1mm、对光反应消失、血压测不到、血胆碱酯酶测定为零 ，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素1mg静注等治疗。心跳恢复后，快速“阿托品化”给予 呼吸机辅助呼吸，小量多次输新鲜同型血、护脑、保肝等综合治疗，自主呼吸恢复，拔管。测血胆碱酯酶。,病例三,诊断：极重度有机磷农药中毒致顽固性室性心动过速处理：彻底洗胃是抢救成功的关键之一
12、该患者口服药量大，初次人工洗胃不彻底，洗胃液进多出少，毒物在胃肠残留量大，导致胃腔内压力增高，幽门括约肌开放，使胃内容物排入肠腔，严重影响洗胃效果，给后续治疗增加了困难。因此，应尽可能尽快地使用电动洗胃机洗胃，吸尽胃内液体，缩短洗胃时间，确保洗胃效果，为抢救赢得宝贵时间。洗胃后留置胃管，持续胃肠减压，以吸出经肝肠循环重新进入胃腔的液体。,要重视有机磷农药对心肌损害的预防。有机磷农药可通过抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱在胆碱能神经末梢大量蓄积，直接损害心肌和传导系统，导致心肌间质充血水肿、心肌断裂等。还可由肺水肿引起急性左心衰、电解质紊乱引起心律失常、三羧酸循环障碍导致心肌代谢紊乱、溶血及高铁血红蛋白
13、血症引起心肌缺氧等，加重或造成心肌的损害。本例患者心电图ST段压低、QT间期延长、室性早搏、室性心动过速、心肌酶谱增高，符合中毒性心肌炎表现，室性心动过速与心肌供血不足、缺氧，心肌损害，窦房结功能下降，传导延缓，室性异位起搏点自律性异常增高、心室激动折返循环形成或触发活动有关。除常规治疗外，应早期短程应用糖皮质激素，并应用极化液及能量药物，促进心肌代谢，提高心肌对缺血的耐力，以恢复心肌细胞的极化状态和正常应激性，从而减轻心肌细胞的变性坏死。而维持心率、血压等生命体征平稳，积极处理和预防并发症，是本例患者抢救成功的关键。,有机磷中毒护理,1、强调心理护理 有机磷口服中毒的患者多数有明显的自杀倾向，其突出特点是强迫性就诊，极不配合抢救与治疗，否认病史。2、 熟练掌握洗胃技术，减少机体的吸收，争取时间，加快毒物的排除，是抢救中的关键措施之一,3、阿托品的应用 阿托品应早期、足量、间断静脉给药，但其用量易受多种因素影响，需灵活掌握，所用剂量即能达到阿托品化，又不会造成中毒。 4、 加强对IMS的认识与护理 IMS是发生在急性胆碱能危象消失后迟发性周围神经病出现前（在病程的13天）发生，以肌无力、呼衰为突出表现的临床综合征。其发病机理尚不清楚，可能与毒物与毒物中溶剂有关。,谢谢大家 ,
