收藏 分享(赏)

慢性心衰中西医治疗 李萍课件.ppt

上传人:微传9988 文档编号:3319397 上传时间:2018-10-12 格式:PPT 页数:44 大小:363.50KB
下载 相关 举报
慢性心衰中西医治疗 李萍课件.ppt_第1页
第1页 / 共44页
慢性心衰中西医治疗 李萍课件.ppt_第2页
第2页 / 共44页
慢性心衰中西医治疗 李萍课件.ppt_第3页
第3页 / 共44页
慢性心衰中西医治疗 李萍课件.ppt_第4页
第4页 / 共44页
慢性心衰中西医治疗 李萍课件.ppt_第5页
第5页 / 共44页
点击查看更多>>
资源描述

1、,慢性收缩性心力衰竭的治疗,衡水市中医院 主任医师 李 萍,慢性心力衰竭定义:心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤,引起心肌结构和功能的变化,最终导致心室泵血和(或)充盈功能降低。主要表现呼吸困难,无力,和液体储留。心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍通过心肌结构不断发展。,心力衰竭患者的临床评定 一、临床评估 1.1 心脏病性质及程度判断 A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加B LVEF40。C 心脏病史、症状及体征D 有无呼吸困难、乏力和水肿,1.2 评估所采用的方法和手段 A 根据病史及体格检查,提供各种心脏病的病因线索 B 二维超声心动图(2

2、DE)及多普勒超声 观察心脏各腔室内径(LV 1.5cm)室壁厚度及运动程度 各腔室内的血流动力学、压力、流速(LAP12mmHg) 左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI) (LVEF40 LVESVI 45 ml/m2 ),C 核素心室造影及核素心肌灌注显像测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心肌缺血和心肌梗死; D X线影像学提供心脏增大、肺淤血、肺水肿 E 心电图提供心肌梗死,左室肥厚及心律失常信息 F 心肌活检 有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。,G 冠状动脉造影和左心室造影 可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度; 鉴别缺血性和非缺血性心肌病; 评价左心室功

3、能和左心室内径; 观察室壁运动情况,是否有室壁瘤; H 心肌存活性的判断 小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE); PET CT,1.3 心功能不全阶段和程度的判断 1.3.1 心力衰竭的发展分4个阶段(不断发展的过程) 阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠 心病、心肌病、糖尿病、风心病等,但尚无心 衰的症状和体征,亦无心脏结构显著异常; 阶段B:有导致心衰的结构异常,从未有心衰的症状 和体征,如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、 轻度瓣膜病变;,阶段C:已经发生严重心脏重构(即心脏扩大、肥厚、纤维化),并有轻度心力衰竭的征象或临床表现; 阶段D: 有心脏结构严重异常;接受治疗,

4、仍有心衰症状;因心衰反复住院,或等待心脏移植的病人,或接受心力衰竭临终关怀的病人;,1.3.2 影响心力衰竭的其他情况 根据心功能恶化来判断为主,其他尚有一些有用指标: 1)心律失常:房颤、室早、束支传导阻滞等; 2)电解质紊乱; 3)利尿剂使用剂量; 4)肝肾功能障碍; 5)饮食量; 6)伴发疾病如糖尿病,脑血管疾病; 7)房室内径; 8)冠状动脉病变范围及部位,2. 心力衰竭的预防 2.1 治疗引起心衰的原发病 2.2 防止心肌进一步损伤,3. 心力衰竭的治疗方案以往心衰的治疗,主要是指心功能级的患者,新的观点是依据心衰的四个阶段,采取不同的治疗措施 .1 阶段A控制高血压治疗血脂异常避免

5、增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂控制室上速的心室率治疗甲状腺疾病,.2 阶段B 无症状左室收缩功能不全的患者1 心肌梗死患者使用ACE抑制剂2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用ACE抑制剂3 近期心肌梗死患者使用-受体阻滞剂 4 明显瓣膜狭窄或返流者,行瓣膜置换或修补5 定期评价心力衰竭的症状和体征6 阶段A的治疗方法,.3 阶段C 有症状左室功能不良的患者1 体液潴留者使用利尿剂2 使用ACE抑制剂3 病情稳定使用-受体阻滞剂 ,近期无水肿 或轻微,不需使用静脉正性肌力药物4 有症状者使用洋地黄5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、 非

6、甾体类抗炎药6 阶段A、B的治疗药物 7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、-受体阻滞 剂的患者;因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制 剂的心力衰竭患者8 可以使用螺内酯,.4 阶段D 终末期顽固性心力衰竭 1 及时治疗液体潴留 2 有适应症者心脏移植 3 用于阶段ABC的治疗措施,慢性心力衰竭的程度判断: 慢性心衰分期 NYHA心功能分级 6分钟步行试验 BNP 和NT-proBNP,4. 心力衰竭的药物治疗 4.1 利尿剂 4.1.1使用理由 A 数天内就可降低肺淤血、外周水肿 B 惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物 C 利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础,4.1.2 临床应用 A

7、剂量:呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日25mg 并逐渐增加剂量直至尿量增加;病情控制 后即可以最小有效量长期维持 B 心力衰竭进展恶化,有利尿剂抵抗者静脉应用利尿剂:如速尿持续静滴(15mg/h) 短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(25 gkg-1min-1)2种或2种以上利尿剂联合使用,4.2 ACE抑制剂 4.2.1使用理由 A 抑制RAS; B 作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓 激肽水平,4.2.3 适应证: A 慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗 B LVEF40的患者 4.2.4 使用方法 A 小剂量起始,逐渐递增,直至达到目标剂量每隔37 d剂量倍增1次,有低血压、

8、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者,递增速度宜慢。 B 维持量:一旦达目标剂量或最大耐受量,应终生使用。 C 使用过程需说明的是1)达到充分治疗效果较慢,需12个月; 2)小剂量效果差,需达目标剂量或最大耐受量;3)各种ACE-抑制剂均有效;4)长期使用;5)突然停用会使病情恶化。,4.2.5禁忌证和慎用证 A 血管神经性水肿 B 无尿性肾衰竭 C 妊娠妇女 慎用者 A 双侧肾动脉狭窄 B 血肌酐水平显著升高(2252umol/L) C 高血钾症(55 mmol/L) D 低血压(收缩压90 mm Hg),4.2.6 不良反应 A 低血压:减少利尿剂剂量 B 肾功能恶化:血清肌酐增

9、高2252umol/L应停用 C 高血钾:血钾55 mmol/L,应停用ACE抑制剂。 D 咳嗽:改用Ang受体阻滞剂。 E 血管性水肿:罕见(1),声带水肿可致呼吸困难,4.3 -受体阻滞剂 4.2.1使用理由: 衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度产生心肌细胞的损伤,1受体过度表达,心肌细胞凋亡增加。因此有理由应用-受体阻滞剂改善心衰的病理过程。,4.3.3适应证: 所有NYHA心功能、级患者病情稳定,LVEF40者 4.3.4 禁忌证: 支气管哮喘、心动过缓(心率60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)、明显水肿者,4.3.5 使用时注意点: A:-受体阻滞剂使用2-3

10、月后才出现明显疗效; B:急性心力衰竭、心功能级患者,不能作为“抢救”用药。 对难治性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者,不考虑应用; C:一般在应用ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂; D:有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用; E :-受体阻滞剂必须从小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg,2次d),每2-4周剂量加倍。,4.3.6 使用时监测指标 A:血压:一般在首剂或加量的2448 h内发生。可 将ACE抑制剂减量; B: 心率:不应55次min,应将受体阻滞剂减量或停用; C:心衰及浮肿程度是否加重:加大利尿剂用量。,4

11、.4 洋地黄制剂 4.4.1 临床应用 A 早期心衰患者,不必使用,除非合并房颤;首先 使用ACE抑制剂和-受体阻滞剂 B 有症状的心衰, 级心衰,应与利尿剂、 ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用 C 急性左心衰,亦非首选药物 D 二度或三度房室传导阻滞或严重窦缓、窦房阻滞、 无永久起搏器保护的患者,不能使用 E 与胺碘酮、-受体阻滞剂合用时须谨慎 F 剂量:0.1250.25 mg/d;快速房颤者,头三天 可用剂量 0.3750.50 mg/d,4.4.3 不良反应: A 心律失常: 室性早搏、房室传导阻滞 B 胃肠道症状 C 发生不良反应的原因:低血钾、低血镁、合并使用 维拉帕米、胺碘酮、

12、普罗帕酮等,其他非标准治疗有效药物 1.醛固酮拮抗剂 1.1作用机理 A 醛固酮(ALD)具有激活交感神经作用 B 引起独立于Ang及与Ang共同作用于心脏,有不良作用。 实验证实,引起心肌纤维化。ALD可使左、右心室、型胶原mRNA表达增加 C ALD 引起低钾、低镁 D 心衰患者ALD高,1.2 临床应用 A RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性心肌病 24个月 在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 剂量12.5mg/d, 25mg/d结果总死亡率降低27,因心力衰竭住院率降低36 B 建议:级心力衰竭患者,可应用小剂

13、量的螺内酯 20mg/d。轻、中度心力衰竭的不确定其疗效,2. Ang受体阻滞剂 作用:Ang受体阻滞剂(ARB)可阻断Ang 和Ang1受体结合,发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响,不会产生咳嗽不良反应。 试验:2000年AHA会议上宣布了Val-HeFT试验的结果, 观察对象:心力衰竭患者方法:常规治疗基础上(ACE抑制剂和-受体阻滞剂者)加用 缬沙坦或安慰剂例数:5010例随访:2年结果:病死率、病残率联合终点的危险性降低13.3,住院率下降27.5(p=0.00001)。,临床应用建议 A 不能耐受ACE抑制剂者,可用ARB代替。 B 心衰患者有使用ACE抑制剂的指征仍以ACE

14、抑制剂 为首选。 C 心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时,可缬 沙坦与ACE抑制剂合用。,3. 钙拮抗剂 A 钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭,缺乏治疗心衰的有力证据 B 心力衰竭患者合并高血压或心绞痛,在其他治疗无 效时,可选用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的 证据表明氨氯地平对存活率无不利影响。,终末期顽固性心衰的治疗 1.体液潴留的治疗a 大剂量利尿剂b 二种利尿剂合用c 加用多巴胺或多巴酚丁胺(增加肾血流量) 2. 神经体液抑制剂的应用a 收缩压低于90mmHg,周围低灌注者,开始不能使用 ACE抑制剂者和-受体阻滞剂b 晚期心衰患者,使用ACE抑制剂更易出现肾功不全 和 低血压,使用-

15、受体阻滞剂更易使心衰恶化,3. 使用静脉血管扩张剂a 硝酸甘油、单硝酸酯类,在血容量不低的情况下, 谨慎使用,可改善心功能;b 有二尖瓣返流者,使用硝普纳,可改善症状 4. 短期使用多巴酚丁胺或米力农,部分病例可延长生命, 改善症状; 5. 机械外科方法心脏移植,慢性心衰中医中药治疗,病机:心衰病程较长,早期到终末期,症状证候演变较多,在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生较为复杂的盛衰虚实变化。概括为三个字:“虚”、“瘀”、“水”。,气虚血瘀 主症:气短心慌,活动时及劳累时明显,可伴胸闷胸痛,头晕乏力,失眠多梦,两颧暗红,舌质暗或见瘀斑瘀点,舌苔白,脉细涩而数。 此型患者多见于心衰早期,NY

16、HA心功能分级为级、级,病位主要在心、肺。治以加味保元汤。,保元汤出自明代魏桂岩所著的博爱心鉴,组成:人参、黄芪、甘草、肉桂。 主要作用在温阳,温而不燥,补而不滞,但其活血之力稍弱。 治疗气虚血瘀型心衰,原方基础上加丹参、川芎、赤芍,名为加味保元汤。,加减:形寒肢冷,并发劳力型心绞痛,尤其是寒冷诱发者,加瓜蒌、薤白、干姜,重用肉桂或桂心; 肺心病心衰伴轻度肺淤血,肺通气及弥散功能障碍,气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服; 口干渴,盗汗明显者加玉竹、地骨皮,另服生脉饮;高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙、三七粉冲服。,中阳亏虚,水饮内停 主症:心悸气短,形寒肢冷,食欲不振或兼呕恶,小便短少,肝脾

17、肿大,水肿,舌淡苔白滑,脉沉细。 此型多见于心衰发展至中期,或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为级-级,病位主要在心、肺、脾。 治以苓桂术甘汤加味。基本方:茯苓、桂枝、白术、炙甘草、丹参、桃仁。,加减: 动则气喘或合并心绞痛者加人参、生黄芪; 肺淤血显著或伴肺水肿者加葶苈子、苏子; 胃肠道淤血心下痞塞,干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂仁、陈皮、佩兰; 肝脾肿大者加鳖甲、三棱、莪术; 水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮。,肾阳虚衰,水饮泛滥 主症:心悸怔忡,气短喘息,甚至端坐呼吸,或咯粉红色泡沫样痰,形寒肢厥,面色苍白,下肢水肿或重度水肿,尿少或少尿,唇舌紫暗,脉微细欲绝。此型相当于重度全心衰或

18、心源性休克阶段,。NYHA心功能分级为级或终末期心衰多属此证。治以真武汤化裁。 基本方:茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁。,少尿或无尿,加猪苓、车前子、冬瓜皮、泽泻; 腹水甚者,并用黑白丑末吞服。 肺淤血、肺水肿咯血者,加旋复花、苏子霜、大小蓟、侧柏叶,并三七粉冲服; 胸腔积液或心包积液显著者加己椒苈黄汤; 心悸甚伴合并快速性心律失常,如房颤、房速、频发室性早搏者,加琥珀末(冲服)、珍珠母、苦参; 过缓心律失常如病态窦房结综合征时,加红参另煎兑入; 长期大量利尿剂应用引起代谢性碱中毒,出现口烦渴,舌光红无苔、烦躁者加生地、玄参、石斛、芦根; 合并感染长期应用广谱抗生素引起伪膜性肠炎,病人腹泻频繁难止,是脱证之兆,应并用保元汤加罂粟壳; 厥脱既成,心源性休克时静脉应用参附注射液或生麦注射液。,感谢聆听!,

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 医学治疗 > 临床医学

本站链接:文库   一言   我酷   合作


客服QQ:2549714901微博号:道客多多官方知乎号:道客多多

经营许可证编号: 粤ICP备2021046453号世界地图

道客多多©版权所有2020-2025营业执照举报