1、手足口病危重型早期识别,定 义,手足口病（hand-foot-mouth disease, HFMD）是由一组肠道病毒引起的好发于学龄前尤其3岁儿童的急性传染病。 手、足、口及臀部疱疹； 危重型：频繁抽搐、昏迷；神经源性肺水肿；中枢性呼吸、循环衰竭 死因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。,手足口病 特征,EV71比率大；重症多、死亡率高； 年龄； 不典型、无口腔疱疹；结痂后病情加重； 散居儿童病例增多； 以苏北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。 病情加重突然；早期识别较难。,典型疱疹,不典型疱疹,病原学,小RNA病毒科(picornaviridae)肠道病毒，无外壳、正20面体、20-30nm单链R
2、NA。EV71 嗜神经性 脑炎 脑脊髓炎是最常见的引起急性弛缓性麻痹(AFP)的非脊灰肠道病毒(NPEV)。,EV7I 致病过程,EV71病毒血症咽-疱疹侵入N系统损害脑干神经源性反应肺水肿中枢性循环衰竭,发病机制,EV71病毒血症 疱疹、发热 侵入神经系统 精神差 嗜睡 惊跳脑干脑炎频繁抽搐 昏迷 中枢性-肾上腺素N兴奋儿茶酚胺大量释放 循环衰竭休克 短时内大量血涌入肺循环神经源性肺水肿 呼吸浅促/困难肺出血,EV71感染 分期,2011年将EV71感染分为5期: 1.手足口出疹期; 2.神经系统受累期重型; 3.心肺功能衰竭前期危重型; 4.心肺功能衰竭期危重型; 5.恢复期。,重症EV7
3、1 各期表现,神经神经系统受累期 无菌性脑膜炎改变 脑干脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺功能衰竭前期 植物神经功能失调/交感神经功能亢进 心肺功能衰竭期 神经源性肺水肿 循环呼吸功能衰竭,神经系统受累期,手足口患儿 神经、精神症状加重： 表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征 症状 精神差 颅压高 嗜睡 昏睡 易惊,神经系统受累期,脑干受损/急性迟缓性麻痹 肢体抖动、间歇肌阵挛、眼球震颤 急性肢体无力、麻痹 尿储留 脑脊液呈无菌性脑膜炎 脑/脊髓CT可无阳性发现， 脑,脊髓MRI检查常异常,心肺功能衰竭前期.,植物神经功能失调/交感神经功能亢进症状 极少数病例可被发现本期表现: 心率、呼吸
4、增快; 发绀、出冷汗、皮肤发花; 高血压、高血糖; 外周血白细胞升高。,心肺功能衰竭前期.皮肤发花,心肺功能衰竭期,发病机制:脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭. 临床表现 心动过速/过缓; 呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体， 进行性低血压或休克. 频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。,神经源性肺水肿. 胸片,辅助检查,心电图 无特异性改变；少数见Q-T延长，ST-T改变。,胸片双肺纹增多、网格/斑片状阴影、部分单侧为著。,头颅MRI 脑干、脊髓灰质损害为主;,脑电图 弥漫性慢波，少数可见棘慢波。,危重型 先兆,高热 持续不退； 精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐； 呼吸或心率增
5、快； 出冷汗、末梢循环不良； 高血压/低血压； WBC明显增高 高血糖,重症 EV71感染 早期识别,下列指标多提示可能发展为危重型病例 持续高热(39)3天； 精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力; 冷汗,皮肤发花,四肢凉,毛细血管再充盈时间2”; 呼吸增快,减慢/节律不整;安静状态3040次/分; 心率增快140150次/分(按年龄),血压升高; 外周血WBC明显增高15109/L; 高血糖 血糖8.3mmo/L,20,早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统 将主要表现做到病历里打勾,嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快,早期识别的缺憾,遗漏的症状/体征/检查
6、 哭闹、不安； 呛咳、声嘶；乏力、排尿困难； 面色、眼球运动； 肺、膀胱； 胸片、血糖。,早期识别的缺憾,漏诊/误诊 多重皮疹； 咽反射、眼球运动、深浅反射; 单瘫； 斜颈； 冷汗。,重症 诊断标准,重型 精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐； 肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调；无力/急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥； 脑膜刺激征可见，腱反射减弱/消失。,危重型 诊断标准,出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等； 休克等循环功能不全表现。,鉴别诊断,其他出疹性疾病 水痘； 不典型麻疹； 幼儿急疹； 意识障碍及循环衰竭少见； 皮疹形态及部位最为重
7、要。,鉴别诊断,乙型脑炎 流行季节一致，高热及脑症状相似； 无皮疹； 意识障碍、脑膜刺激症明显； 循环衰竭少见； 乙型脑炎病毒特异性抗体IgM阳性。,鉴别诊断,脊髓灰质炎 无力，急性弛缓性瘫痪; 双峰热，病程第2周退热前/退热过程中出现弛缓性瘫痪; 病情多在热退后到达顶点; 无皮疹。,鉴别诊断,肺炎 发热、咳嗽、呼吸急促； 一般无皮疹； 无粉红色/血性泡沫痰； 胸片加重/减轻均逐渐演变; 可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,鉴别诊断,暴发性心肌炎 无皮疹， 严重心律失常、心源性休克、阿斯发作； 心肌酶谱多明显升高； 胸片/心脏彩超提示心脏扩大， 心功能异常恢复较慢。,初期救治-抗病毒,存在问
8、题：部分医院以更昔洛韦治疗EV71。 EV71系小RNA肠道病毒 利巴韦林 热毒宁 抗病毒 退热,脑水肿 救治,在维持血压稳定的前提下，限制入量 强力脱水 甘露醇 + 甘油果糖 0.5-1g/kg.次、交替； 速尿； 肾上腺皮质激素 甲强龙 地米,神经系统受累 救治,脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、肢体无力/急性弛缓性麻痹、高热持续不退 丙种球蛋白 冲击剂量 总量 2g/kg 1g/kg.d2d 给予冲击,休克 救治,存在问题：肾上腺素反复推注 对策 肾上腺素持续静脉泵注，以维持血压；交感、付交感递质的耗竭； 顽固性休克 去甲肾上腺素,初期救治 一般治疗,药物应用 根据血压、循环的变化 米力农 0.
9、25-0.75ug/kgmin 多巴胺、多巴酚丁胺等； 酌情应用利尿药物治疗。,初期救治 一般治疗,降温、镇静、止惊; 头肩抬高1530、保持中立位; 保持呼吸道通畅、吸氧; 确保2条静脉通道通畅; 监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。,特别提醒,少数重症，皮疹不典型，应仔细检查； 精神差、嗜睡、惊跳、抖动者宜及早腰穿； 疑似脑炎者，及早应用脱水剂； 脑脊液蛋白增高者，注意深/浅反射、谨防脊髓炎；,特别提醒,肺水肿关键在脑水肿； 尿储留者、留置导尿；禁止压迫膀胱排尿，以防诱发脑疝; 禁止频繁吸痰/血； 禁止任何降低气道压力的操作。,初期救治 转院 转科,转院、转科注意! 吸氧，保持呼吸道通畅；或气管插管在位； 两条静脉通道通畅； 甘露醇1g/kg，速尿1mg/kg.甲强龙20mg/kg.iv.st 留置胃管,导尿管在位、通畅； 肾上腺素/纳洛酮/米力农 持续静脉维持； 附抢救记录一份，写明病情、抢救经过、抢救用药、注明用药时间、剂量，附抢救记录。,提醒,提醒,呕,
