1、1,心房颤动患者 永久性起搏治疗的再认识,大连医科大学附属第一医院 心脏中心 高连君（2008年1月,哈尔滨）,2,病例1,刘*，男,72岁,心悸、气短伴头昏、黑朦病史2年诊断：病窦伴阵发性房颤,I II III,I II III,I II III,5.7 s,4.8 s,AF,AT,结性心律,3,3.8秒,AF,AF,AF,AF,AF,AF,AF,AF,AF,AF,3.7秒,3.2秒,4.4秒,2.0秒,病例2,周*，女，58岁， 心悸伴黑朦3年诊断：阵发性房颤伴窦性停搏,4,病例3,文*, 男，75岁，阵发性房颤史20年, 服用胺碘酮和倍他乐克后出现症状性窦缓，动态心电图：窦缓、频发房早、
2、阵发性房颤(24小时总心率65966次)诊断：阵发性房颤伴药物性窦房结功能障碍。房颤发作间歇期或持续性房颤复律后，需药物维持窦律，致症状性窦缓,5,病例4,周*, 男，56岁，慢性房颤5年,长期服用阻滞剂后出现症状性慢心室率诊断：慢性房颤伴快心室率 有慢心室率所引起的乏力、胸闷或气短等症状,6,病例5,李*, 男，76岁，慢性房颤伴心衰3年, 长期服用地高辛、倍他乐克等治疗。动态心电图：全程房颤、频发长R-R间歇诊断：慢性房颤伴心功能不全 需要应用对房室结有抑制作用的药物 （如阻滞剂、洋地黄类药物） 药物性慢心室率使心衰加重,7,病例6,杨*, 女，73岁，慢性心衰6年, 长期服用地高辛、倍他
3、乐克和ACEI治疗。超生：左心室舒张末内经90mm，EF：26%，NYHA：III-IV级诊断：阵发性房颤持续性房颤伴心功能不全 需要CRT治疗,8,ECG(2005-4-28): SR 79 bpm, IAVB, ICLBBB, QRS 114ms, LVH,9,ECG (2005-11-24): AF, HR 70bpm, CLBBB, QRS 130 ms, LVH,10,房颤患者在以下情况 面临是否及如何起搏治疗,病窦伴阵发性房颤阵发性房颤伴窦性停搏 阵发性房颤伴药物性窦房结功能障碍慢性房颤伴慢心室率（隐匿传导、房室传导阻滞）慢性房颤伴心功能不全 ，需要应用对房室结有抑制作用的药物（如
4、阻滞剂、洋地黄类药物），药物性慢心室率使心衰加重 伴有持续性房颤的心衰，需要CRT治疗,11,起搏器治疗指征+房颤 -起搏治疗策略,“不考虑”心房功能，心室起搏治疗 直接单一心室起搏，结合抗心律失常药物治疗 消融房室结后，心室起搏治疗心房、心室均起搏，结合药物治疗先“根治”房颤，后以心房起搏为主的起搏治疗先双腔起搏治疗，后争取成功治疗房颤,12,是,否,窦律,变时性功能不全,变时性功能不全,否,是,否,是,VVI (),VVIR(),VDD/DDD*(a) VVI(b),DDDR*(a) VVIR(b),房室阻滞，慢性双分支和三分支阻滞,2007心脏起搏治疗与心脏在同步治疗指南（ESC）,13
5、,窦房结疾病（窦律为主）,房室阻滞,无,有,无变时性功能不全,有/无变时性功能不全,有/无变时性功能不全,有快速性房性心律失常,无快速性房性心律失常,无快速性房性心律失常,DDDR+MPV（IIa） DDDR+MPV+抗心动过速程序(IIb),AAIR（I） DDDR+MPV（IIa）,DDDR+MPV(I),2007心脏起搏治疗与心脏在同步治疗指南（ESC）,14,2007心脏起搏治疗与心脏在同步治疗指南（ESC）,SSS合并房颤等快速房性心律失常的起搏治疗已有的临床试验并没有证实起搏器的特殊程序在病窦中的疗效 I类抗心律失常药物或胺碘酮的使用不仅抑制了窦房结的自律性，还抑制了心房的传导 可
6、能有致心律失常作用慢快综合症治疗仍是个难题,15,2007心脏起搏治疗与心脏在同步治疗指南（ESC）,中至重度心衰患者中，房颤发生率很高（25-50%）CRT治疗的临床随机研究中仅入选2%房颤患者 作用尚不清楚 小规模试验（MUSTIC-AF）-阴性结果2006年，J Am Coll Cardiol 报道大规模前瞻性研究结果显示，经过长期随访CRT+房室结消融显著改善患者左心功能和运动耐量（与窦性心律者相似）,16,问题,从指南中，得不到精确的答案很多实际问题，尚没有大规模循证医学证据答案有待于深入研究,17,文献与目前的认识,目前房颤的药物治疗效果 消融房室结的效果 消融治疗房颤与起搏器治疗
7、缓慢性心律失常,18,疗效,副作用,目前房颤的药物治疗效果,19,2007，NEJM，Dronedarone for Maintenance of Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation or Flutter,结论 Dronedarone 较安慰剂对窦性心律维持与减慢心室率有效同样存在一定的副作用,20,消融房室结的评价,房室结消融与药物治对比分析,Win-Kuang Shen, 2001年，NEJM， 344:1043-051,21,房颤消融治疗与常规药物治疗对医疗费用的影响,Goldberg A, et al. J Interv Card Electroph
8、ysiol 2003;8:59.,22,房颤消融治疗的成功率,阵发性房颤 很高持续性房颤 较高慢性房颤 一定的成功率,23,杨延宗等，中华心律失常杂志 2003; 7(4):201-205,阵发性心房颤动合并病态窦房结综合症的 导管射频消融大静脉电隔离治疗,病例资料： 阵发性房颤患者14例，11例有发作性头昏或黑朦、3例有晕厥 病史54年。 房颤终止时3秒窦停搏,平均时间5.52.9秒。消融方案：EP证实与房颤相关靶静脉为SVC2例，PV7例2例SVC靶电隔离，12例PV电隔离随访结果：平均364169天，无房颤发作12例（86%），患者症状消失 Holter复查无窦性停搏发生，24小时总心率
9、均在正常范围。 结 论：房颤终止后的窦性停搏为继发性和可逆性导管消融控制房颤后，窦房结功能可以迅速恢复不需要植入永久心脏起搏器,24,阵发性心房颤动合并病态窦房结综合症的 导管射频消融大静脉电隔离治疗中期随访,阵发性房颤合并房颤终止后长间歇患者40例，其中17例未植入起搏器。年龄618.5岁。均有有发作性头昏或黑朦、5例有晕厥病史45.8年。房颤终止时有3秒窦停搏,平均时间6.22.9秒。,5例经验隔离 PVs，12例病人发现房颤相关的靶静脉。,2,5,2,2,1,2,3,25,平均17.713.8月. 无房颤发作15例（88%），患者症状消失. 植入起搏器23例中，5例消融治疗，4例无房颤。
10、18例接受药物治疗均有房颤发生。 Holter复查无窦性停搏发生，24小时总心率均在正常范围。2例仍有房颤，但无明显长间歇仍在随诊中。,房颤终止后的窦性停搏可能为继发性 导管消融治疗可能使病人最大获益,结 论,AF:18/18(100%),AF:1/5(20%),AF:2/17 (12%),阵发性心房颤动合并病态窦房结综合症的 导管射频消融大静脉电隔离治疗中期随访,26,阵发性心房颤动合并窦性停搏的导管射频消融治疗,研究方案：20例阵发性房颤终止时有3秒窦性停搏行房颤消融，术后随访6个月观察窦房结功能恢复情况 研究结果：手术成功的患者（85）术后各项窦房结功能指标均较术前明显提高，无一例需植入
11、起搏器 结 论：窦性停搏是由于房颤引起的窦房结功能障碍所致导管消融成功治疗房颤后窦房结的功能可以恢复,Hocini M . et al: Circulation,2003;108(10):1172-5,27,关于房颤心脏起搏治疗策略,SSS伴阵发性房颤：应针对房颤常规进行导管射频消融+/-起搏器治疗持续性房颤（持续时间大于一周，小于12月）仍然主要是PV电活动触发的结果，由于RFCA治疗仍然有 较高的成功率，因此对于这些患者行永久心脏起搏器植 入的起搏类型选择应当严格，应当首先尝试导管射频消 融术。,28,关于房颤心脏起搏治疗策略,慢性房颤 (持续时间大于一年)现阶段由于导管消融治疗的成功率低
12、于阵发性房颤，而在 消融后仍需要常规服用抗心律失常药物治疗，在有条件的 中心可以先尝试慢性房颤的导管消融治疗，如果可以长时 间的维持稳定窦性心律，可以不再行永久心脏起搏器植 入。顽固性的慢性房颤伴快心室率或药物治疗后出现慢心室 率，多次消融失败或药物控制无效，导致心衰或心律失常 心肌病者可考虑直接或在RFCA房室结后植入心室起搏器。,29,关于房颤伴房室传导阻滞的起搏治疗,AVB伴阵发性房颤：应针对房颤常规进行导管射频消融结合植入双腔起搏器AVB伴持续性房颤由于RFCA治疗仍然有较高的成功率，因此对于这些患者应 当先或后尝试导管射频消融术。争取双腔起搏治 疗。,?,30,典型病例,31,男,4
13、1岁,晕厥史10年，近两年晕厥发作40余次。2005年两次因晕厥原因待查入院。外院心电图显示曾有房颤。入院后常规检查未发现任何异常 包括动态心电图、心脏超声、倾斜试验。 住院期间未发生晕厥。,32,2006年再次因为晕厥入院,33,34,5.93 s,35,心动过速终止后的长间歇,7.4 s,3.4 s,36,明确晕厥原因来自于窦性停搏：发生在快速心动过速终止后,诊断：PAF, SSS?,导管消融治疗，依据：无晕厥发生时，在很长的病史中从未发现有病窦的证据明确的证据表明窦停搏与房颤发生后终止有关,37,环PV消融至4根肺静脉均电隔离+左房峡部线性消融-返回病房前导管室内房颤再发，伴有长窦停搏,
14、38,类似房扑心电图,39,植入起搏器、抗心律失常药物治疗,40,刘*，男，70岁，心悸、黑朦伴晕厥2年,术前3周Holter心电图,I II III,I II III,I II III,窦性心律、频发房早二联律 阵发性房颤伴窦性停搏,41,术前一天Holter心电图,刘*，男，70岁，心悸、黑朦伴晕厥2年,I II III,I II III,I II III,42,稳定窦性心律 时无窦性停搏,电隔离前一天Holter心电图,43,阵发房颤频繁发作,次 PAFmin,电隔离前一天Holter心电图,14 s,8 s,44,AF,14.5,AF/AFL终止后严重窦性停搏,刘*，男，70岁，心悸、
15、黑朦伴晕厥2年,45,触发性房颤心内标测：LSPV起源,电隔离日期：2005-9-27,LSPV触发短阵房颤标测图,I II III V1LSPV4 LSPV3 LSPV2 LSPVd CSp CS4 CS3 CS2 CSd RV,-50ms,3.4 s,3.0 s,315 bpm,350 bpm,46,刘*，男，70岁，心悸、黑朦伴晕厥2年,触发性房颤心内标测：LSPV起源,电隔离日期：2005-9-27,I II III V1 LSPVp LSPV9 LSPV8 LSPV7 LSPV6 LSPV5LSPV4 LSPV3 LSPV2 LSPVd Abld Ablp CSp CS4 CS3 C
16、S2 CSd RV,-50ms,P,47,LSPV电隔离,电隔离日期：2005-9-27,I II III V1 LSPVp LSPV9 LSPV8 LSPV7 LSPV6 LSPV5LSPV4 LSPV3 LSPV2 LSPVd Abld Ablp CSp CS4 CS3 CS2 CSd RV,PVP2,PVP1,A,A B C,A,A,S,S,S,*,A,A,PVP2,A,*,A,A,PVP,A,*,A,刘*，男，70岁，心悸、黑朦伴晕厥2年,48,4PV电隔离后当天48小时Holter心电图,电隔离日期：2005-9-27Holter日期：2005-9-27,刘*，男，70岁，心悸、黑朦
17、伴晕厥2年,I II III,I II III,（第一个24小时）,49,电隔离日期：2005-9-27Holter日期：2005-9-27,4PV电隔离后当天48小时Holter心电图,（第二个24小时）,刘*，男，70岁，心悸、黑朦伴晕厥2年,I II III,I II III,无房颤发生,50,4PV电隔离后第10天Holter心电图-未植入起搏器,电隔离日期：2005-9-27Holter日期：2005-10-7,刘*，男，70岁，心悸、黑朦伴晕厥2年,I II III,I II III,51,病例6,杨*, 女，73岁，慢性心衰6年, 长期服用地高辛、倍他乐克和ACEI治疗。超生：左
18、心室舒张末内经90mm，EF：26%，NYHA：III-IV级诊断：阵发性房颤持续性房颤伴心功能不全 需要CRT治疗,52,PM implantation,Angiography of CS,53,Three positions of electrods (Medtronic Insync III8042),RAO,PA,LAO,Site: LV anterolateral coronary veinRV apexRAA Parameters: LV- 0.4v /RV- 0.6v /680 /17mvRA- / /4.0mv,54,CRT术后,ECG (2005-12-20): AF, HR 69 bpm, LV 4 ms, QRS 196ms,55,四个月后，病人死于心力衰竭 (Died of heart failure in April, 2006),56,理想 或最佳在指南的指导下，具体情况具体分析,57,谢 谢！,欢迎参加,2008年7月3-5日， 大连,2008,
