1、中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识,外科诊疗篇解读邯郸市中心医院 马文群,摘 要,恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除。 基本原则：最大范围安全切除肿瘤（maximal safe tumor resection）。即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶。 不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断。,手术目的,全切除肿瘤； 降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件； 明确组织病理学诊断； 化疗药物筛选； 降低颅内压； 缓解神经功能障碍,手术预后相关因素,肿瘤级别； 年龄（65岁 v
2、s. 65岁）； 术前神经功能状况（KPS70 vs. 70）； 肿瘤切除程度（全切除 vs. 非全切除）； 病灶部位和数量； 原发或复发。,额叶胶质瘤的预后优于颞叶和顶叶(Simpson 1993)，脑叶胶质瘤的预后优于深部(Rostomily 1994)。病灶的部位和数量影响到肿瘤的可切除范围。,手术策略,最大范围安全切除肿瘤 局限于脑叶的原发性高级别（WHO IIIIV） 局限于脑叶的低级别（WHO II）,强烈推荐,手术策略最大范围安全切除肿瘤,以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除 显微神经外科技术 以脑沟、脑回为边界 沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除 明确组织病理学诊断,手术策
3、略肿瘤部分切除术,肿瘤部分切除术 优势半球弥漫浸润性生长 病灶侵及双侧半球 老年患者（65岁） 术前神经功能状况较差（KPS70） 脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤 脑胶质瘤病,手术策略活检,肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。 活检主要适用于： 邻近功能区皮质 位置深在 无法手术切除 活检主要包括： 立体定向（或导航下）活检 开颅手术活检 立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶。 而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。,手术目标,尽可能缩小肿瘤体积 降低肿瘤细胞负荷 明确组织病理学性质后 为实施个体化、规范化辅助放化疗创造有利条件,术后切除程度评估,手术后早期（
4、72小时）复查MRI 以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围 高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准” 低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FAIR序列影像在不具备复查MRI条件的单位，于术后早期（72小时）复查CT,强烈推荐,手术辅助新技术,IGS新技术有助于最大范围安全切除肿瘤 常规神经导航 功能神经导航（functional neuronavigation） 术中神经电生理监测技术 皮层功能定位 皮层下刺激神经传导束定位 术中MRI实时影像（intraoperative imaging）神经导航,手术辅助新技术,荧光引导显
5、微手术术中B超影像实时定位,支持推荐意见的证据,肿瘤全切除与术后生存密切相关,1.Ammirati M, et al. Neurosurgery 1987;21(2):201-6. 2.Albert FK, et al. Neurosurgery 1994;34:45-60. 3.Simpson JR, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:239-44. 4.Lacroix M, et al. J Neurosurg 2001;95(2):190-8.,相关研究概述:,接受全切除术患者的生存显著优于接受次全切或活检术患者1在GBM术后患者中，
6、有肿瘤残余的病例死亡风险是无肿瘤残余病例的6.595倍 2在GBM患者中，部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势 3,肿瘤全切除与术后生存密切相关,1.Ammirati M, et al. Neurosurgery 1987;21(2):201-6. 2.Albert FK, et al. Neurosurgery 1994;34:45-60. 3.Simpson JR, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:239-44.,最大范围安全切除,1.Berger MS, at al. Stereotact Funct Neurosurg 199
7、2, 58(1-4):153-161. 2.Claus EB, et al. Cancer 2005;103:1227-33.,目前倾向于认为最大范围安全切除肿瘤有助于延长低级别恶性胶质瘤的复发间期（II级证据）1低级别恶性胶质瘤（WHO II级）部分切除与全切除相比，病例复发风险是1.4倍，死亡风险是4.9倍（II级证据）2但肿瘤全切除与手术生存时间的相关性研究还未获得I级证据,活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性、靶区选择等因素影响仍存在误诊率一项回顾性分析研究显示:与开颅手术相比较，立体定向活检的术后并发症较低（12.3% vs. 3.7%），但误诊率高达49%（III级证
8、据）1 立体定向活检的相关致残因素为基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病及手术当天的高血糖症；致残率为3.5，致死率为0.7（III级证据） 2,活 检,1.Jackson RJ, et al. Neuro Oncol 2001;3(3):193-200. 2. Hall WA, et al. Cancer 1998;82(9):1749-55.,开颅手术切除与立体定向活检的比较,Vuorinen V, et al. Acta Neurochir (Wien) 2003;145(1):5-10.,一项随机对照试验显示:与立体定向活检相比，开颅手术切除可显著延长生存，但二者的恶化进展时间无显著差异（II
9、级证据）,术后辅助放化疗有助于延长患者生存,一项包含12个随机对照试验的Meta分析显示：术后辅助放化疗可使患者的死亡风险降低15%，1年生存率增加6%，中位生存期延长2个月（I级证据）,Stewart LA. Lancet 2002;359:1011-8.,术后肿瘤复发,术区周边环形强化主要与以下因素有关（II级证据）： 局部血脑屏障破坏 肉芽组织增生 血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注 手术后72小时内复查MRI可以减少以上因素干扰，降低假阳性率 （II级证据） 约80%的肿瘤复发灶源自于术后早期MRI检查发现的肿瘤残余部位 （II级证据）,Albert FK, et al. Neuros
10、urgery 1994;34(1):45-60.,神经导航有助于提高胶质瘤的手术全切除率 （多个一致性III级证据）1功能神经导航适用于运动区、皮质语言区和视觉区胶质瘤手术,神经导航,Du G, et al. Chin Med J (Engl) 2003;116(10):1484-7.,神经导航,Wu JS, et al. Neurosurgery 2007;61(5):935-48; discussion 948-9.,一项前瞻性随机对照试验显示：功能神经导航可延长运动区恶性脑胶质瘤患者生存，并使术后死亡风险降低43.0%（II级证据）,术中神经电生理监测技术,术中神经电生理监测技术是胶质瘤
11、术中脑功能皮层和皮层下神经传导束定位的标准技术（II级证据）1已有研究采用术中神经电生理监测技术分别证实BOLD和DTI用于脑功能皮层和皮层下传导通路的可靠性（多个一致性III级证据）2-4,1. Keles GE, et al. J Neurosurg 2004;100(3):369-375. 2.Fandino J, et al. J Neurosurg 1999; 91(2):238-250. 3.Berman JI, et al. J Neurosurg 2007; 107(3):488-494. 4.Bello L, et al. Neuroimage 2008;39(1):369-
12、382.,术中MRI实时影像导航技术,术中MRI实时影像导航技术,最新的术中MRI实时影像导航技术可以提高脑胶质瘤手术全切除率，改善临床预后其有效性也已获得多个一致性II级证据和III级证据的支持 1-5,1.Claus EB, et al. Cancer 2005;103:1227-33. 2.Black PM, et al. Neurosurgery 1999;45(3):423-431; discussion 431-423. 3.Nimsky C, et al. Neurol Res 2006;28(5):482-487. 4.Muragaki Y, et al. Acta Neuro
13、chir Suppl 2006;98:67-75. 5.Senft C, et al. Neurosurgery 2008;63(4 Suppl 2):257-266.,典型病例回顾,典型病例一,李秋贵，男，41岁，主因间断头痛1个月加重10天于2014-11-26 9：43入院。生命体征平稳。神志清楚，言语流利。双侧瞳孔正大等圆2.5mm，光反射均灵敏。颈软，无抵抗。无视力障碍。面部丧失正常外观。嗅觉减退。四肢肌力级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。头颅MRI增强检查（我院 2014-10-24 602666）：两侧额叶占位，考虑脑胶质瘤。,术前MRI T1,术前MRI T2,术前MRI增强,2
14、014-12-13日在全麻下行右额占位切除术,术后复查,术后病理,典型病例二,华海风，女性，41岁，主因间断头痛2年加重2天于2014-12-01 1：36入院，生命体征平稳。神志清楚，言语流利，精神可。双侧瞳孔正大等圆2.5mm，光反射均灵敏。双侧眼球活动不受限。视力、视野粗测正常。颈软。心肺腹征均阴性。双侧深、浅反射均正常存在。四肢肌力级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。头颅CT（太原市中心医院 2014-11-30 14177800）：左侧额叶、胼胝体压部占位性病变，建议MRI增强扫描进一步检查。,术前MRI T1,术前MRI T2,术前MRI 增强,于2014-12-03日在全麻下行左侧额
15、叶胶质瘤切除术,术后复查,术后病理,典型病例三,徐海山，男性，36岁，主因间断头痛1周恶心呕吐3天入院。查体：生命征平稳，神志清楚，言语流利，查体合作，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射均灵敏，双眼视力0.8，闭眼有力，嘴角无偏斜，颈软，心律齐，双肺呼吸音清，腹部软，四肢肌力级，肌张力正常，深浅感觉未见异常，浅反射及腱反射未见异常，双侧巴氏征阴性。头颅CT（二八五医院 01-23 089560）：左额叶占位性病变。,术前MRI T1,术前MRI T2,术前MRI 增强,2015-01-29全麻下行开颅行左侧额叶占位切除术,术后复查,典型病例四,韩光荣，女，58岁，主因间断头颈部疼痛伴呕吐2天于2014-12-29 16：37入院 既往于15年前因“小脑胶质瘤”行“小脑胶质瘤切除术”。3.主因间断头颈部疼痛伴呕吐2天，查体：血压113/59mmHg。神志清楚，言语流利，精神可。双侧瞳孔正大等圆2.5mm，光反射均灵敏。双侧眼球活动不受限。颈软。心肺腹征均阴性。双侧深、浅反射均正常存在。四肢肌力级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。头颅MRI增强提示：头颅MRI增强（我院 2014-12-27 12341）：小脑异常信号，考虑胶质瘤复发。,术前MRI T1,术前MRI T2,术前MRI 增强,术后复查,术后病理,
