1、癌痛病例分享,台州医院肿瘤内科 金剑英,病例介绍,患者:，女性，75岁。 病史：因左侧臀部疼痛9月余，加重1月余入院。 行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。 查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨性肿块，高出皮面。 入院诊断：骨肿瘤待查。,盆腔CT,疼痛治疗情况,门诊口服尼美舒利胶囊，但疼痛控制欠佳，仍有持续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，诉最痛时NRS9分左右，为酸痛，影响睡眠,评估结果,1常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病理性骨折急症所致的疼痛 2量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻程度3分，平均程度6-7分 3全面评估：
2、伤害感受性疼痛（躯体痛) ，表现为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者要求积极治疗,BPI量表填写,描述是否有疼痛，疼痛部位，24小时最轻及最重的程度，24小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近1周日常活动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活乐趣受疼痛影响的程度,签署知情同意书,告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医务人员的防范措施,盐酸吗啡片滴定,10mg,10mg,20mg,20mg,20mg,癌痛日记：第2天,计算近24小时吗啡片总量为80mg，折算成盐酸羟考酮剂量为20 mgq12h，开始滴定时合并使用
3、塞来昔布200mgq12h止痛,癌痛日记：第3天,盐酸羟考酮20mgq12h止痛治疗，但服药11小时后患者左侧臀部疼痛加重，NRS6分，持续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足，临时给予10mg吗啡片口服（按处理爆发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量40mg=盐酸吗啡片80mg的10%-20%即8mg-16mg)，1小时再次评估NRS2分 第二次处理剂量末疼痛：吗啡片为90mg的10%-20%，给予15mg,1小时后NRS降至1分,癌痛日记：第4天,出现剂量末疼痛，原剂量不足，为中度疼痛，考虑增量25%-50%,调整盐酸羟考酮剂量至30mgq12h止痛 也可按照（原有羟考酮总量+临时给予的吗啡片总量换算成羟考
4、酮剂量)/2=调整后的每次羟考酮剂量,癌痛日记：第6天,患者口服盐酸羟考酮30mgq12h止痛，出现2次爆发痛，持续时间较短，不能耐受 分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯体爆发痛 临时给予吗啡针5mg止痛（盐酸羟考酮30mgq12h换算成吗啡片120mg*10%-20%/3) 爆发痛小于3次，未调整长期缓释剂量,癌痛日记：第7天,左侧大腿根部疼痛剧烈，影响活动，NRS10分 急诊行骨盆X线片，排除病理性骨折 吗啡针5mg皮下注射，30分钟后NRS降至2分,病例介绍,左臀部肿块穿刺病理示非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B ） 给予COP方案化疗 局部给予放疗,疼痛控制后，按照25%剂量每2-3天
5、递减,剂量调整过程2011年10月15日 用奥施康定20mg12,疼痛评分由9分,降为3分, 2011年10月16日 用奥施康定30mg12,疼痛评分由6分,降为2分 2011年10月20日 用奥施康定60mg12,疼痛评分由7分,降为2分 2011年10月22日 用奥施康定90mg12,疼痛评分由5分,降为1分 2011年10月30日 用奥施康定70mg12,疼痛评分为分 2011年11月2日 用奥施康定55mg12,疼痛评分降为2分 2011年11月5日 用奥施康定45mg12, 疼痛评分为2分 患者病情稳定,疼痛控制满意,夜间睡眠好，NRS评分降至分以下，病人情绪明显好转.,奥施康定剂量
6、调整过程,病例介绍,化疗后继发左胸背部带状疱疹，出现新发疼痛，再次评估：疼痛为非癌痛，类型为神经病理性疼痛，NRS6分，持续性烧灼痛，无明显加重缓解因素，增加盐酸羟考酮剂量增加25%,并加用卡马西平片治疗神经病理性疼痛，NRS降至2分,副作用及处理,1便秘 分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低钾血症肠动力下降，使用阿片类药物 对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增加,补钾纠正低钾血症,2恶心呕吐 分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药物应用有关 对策：提前给予胃
7、复安片及维生素B6片,3嗜睡、过度镇静 分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中毒（呼吸次数减少8次/分，潮式呼吸，发绀，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓，血压下降） 对策：减量或停用1餐止痛药物,宣教及随访,告知患者在什么情况下回院：出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、导致一整天不能进食的恶心和呕吐、3天未排便、白天容易入睡且很难唤醒 出院随访：根据出院时登记的电子随访信息表，随访护士电话随访，疼痛稳定每周1次,贴截图,本例癌痛体会,1中重度癌痛，尽早使用阿片类药物 2骨转移性疼痛合并使用非甾体类解热镇痛药或采用放疗 3重视阿片类药物副作用处理，特别是肝肾
8、功能不全患者患者应该从低剂量开始，老年患者合并使用镇静药物或止痛药物加量过快时注意过度镇静发生 4神经病理性疼痛加用辅助药物,创建无痛病房体会,1详尽而全面的评估是获得满意止痛效果前提 2规范滴定，可以让病人在最短时间内找到合适剂量及最低的不良反应的剂量点 3认识剂量末疼痛、爆发痛，给予及时、恰当的处理调整,熟练掌握剂量换算调整 4注意癌痛的综合治疗 5癌痛疑难病例会诊制度 6关注癌痛病人宣教及随访,病例记录体会,大病史：1疼痛未控制患者，主诉体现疼痛2现病历重点描述疼痛的部位，时间，性质，可能改变疼痛的因素，既往止痛药物、疗效及副作用描述3体检体现NRS评分 首次病程录：描述疼痛治疗计划及注意事项 病程录体现动态评估及处理：疼痛程度、性质变化，记录爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，药物的相应处理的记录 出院小结：止痛诊疗经过，止痛疗效，随访要求,谢 谢！,
