1、慢阻肺呼吸衰竭 患者的护理,重庆市肿瘤研究所头颈外科 周娜,内容,一、定义及分类 二、病因 三、临床表现 四、相关护理诊断 五、重点护理措施及健康教育 六、病例分析,慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases , COPD）,COPD是一组以慢性不可逆性或可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的疾病总称，包括两类：慢性支气管炎(chronic bronchitis)及肺气肿(emphysema).是小气道病变（闭塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同作用的结果，在不同的患者中这两种原因所占的比例不同。,慢支炎：气管、支气管粘膜及
2、其周 围组织的慢性、非特异性炎症。病因：大气污染、吸烟、感染、过 敏、其他（气道反应高、老年、营养、 遗传）,临床特征1、慢性咳嗽：晨间咳嗽 2、咳痰：白色粘液或浆液泡沫痰 3、喘息或气促 急性发作期，可在背部及两肺下部闻及散在干湿 啰音，咳嗽后可改变或消失。喘息型慢支者可闻 及哮鸣音和呼气延长,临床分型及分期 1、单纯型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：咳嗽咳痰伴喘息，睡眠时喘息明显 急性发作期：一周 慢性迁延期：一月 临床缓解期：二月 肺功能测定：第一秒用力呼气量/用力肺活量70%，最大通气量减少，小于预计值的80%,阻塞性肺气肿：肺部终末细支气管远端的 气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量 的增
3、加，并伴有气道壁的破坏病因：引起慢支的因素，吸烟，弹性蛋白 酶及其抑制因子的失衡，遗传,临床症状及分型进行性加重的呼吸困难，活动后加重疲劳、食欲不振、体重减轻，晚期呼吸衰竭 气肿型（红喘型）：瘦弱、老年者，呼吸困难 支气管炎型（紫肿型）：肥胖，感染，痰多，发绀，右心衰竭呼衰肺功能检查：第一秒用力呼气量/用力肺活量60%，最大 通气量减少，小于预计值的80%，残气量/肺总量40%X线检查:两肺野透亮度增加,胸腔前后径增大动脉血气分析：COPD时PaO2降低，PacO2升高,当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功 能检查出现气流受限并且不能完全可逆 时，可视为COPD,COPD的特点,发病缓慢，病程
4、长，反复发作和缓解 咳、痰、喘、炎 呼气相延长 慢性支气管炎+肺气肿 呼吸急促,COPD防治,对症治疗 防患于未然 预防呼吸道感染 积极康复治疗，包括合理的药物治疗，规范的营养治疗、氧疗、运动训练及心理治疗。,常用药物,可待因：中枢性镇咳，剧烈干咳者（恶心、呕吐、便秘）溴已新：痰液中粘多糖纤维断裂，减低粘稠度，胃溃疡 慎用（恶心、转氨酶增高） 盐酸氨溴索：促进肺泡表面活性物质分泌，增强呼吸道 纤毛清扫能力，润滑型祛痰药针对痰液较多、年老体弱无力咳痰者，祛痰为主，避 免使用强镇咳药（抑制中枢，加重呼吸道阻塞和炎症）,常用护理诊断,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关 处理治疗计划不当/无
5、效（依从性缺失） 与相关知识缺乏有关 体温过高 与并发感染有关 活动无耐力 与日常活动时供养不足、疲乏有关,气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气或换气功能障碍有关 营养失调 焦虑、无能为力、睡眠型态紊乱,护理措施,1.休息与活动：合理休息，缓解期适当锻炼，增强体质 2.饮食：高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食（饮水量），避免过多的糖类、产气食物，增进食欲 3.保持呼吸道通畅 4.合理用药 5. 氧疗护理：持续低流量吸氧,6.病情观察生命体征（尤其呼吸的观察）咳嗽咳痰的情况缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征动脉血气分析等。7.呼吸功能锻炼缩唇腹式呼吸，呼吸操，全身运动8.健康指导心理指
6、导、避免诱因（戒烟）、 康复锻炼 、 家庭氧疗,长期家庭氧疗护理： PaO255mmHg或SaO280%，有或没有高碳酸血症； PaO25570mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症提醒病人及家属注意用氧安全严格遵医嘱控制氧流量，氧流量为每分钟12L，吸氧时间15h/d,概念,呼吸衰竭：各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。,分类,主要按动脉血气分析： 型呼衰：仅有缺氧，无二氧化碳潴留PaO260mmHg，PaCO2降低或正常见于换气功能障碍 型呼衰：既
7、有缺氧，又有CO2潴留PaO260mmHg， PaCO250mmHg系肺泡通气不足所致,按发病急缓分类：急性呼衰ARDS、慢性呼衰,呼吸衰竭的病因,参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都也导致呼吸衰竭，包括： 气道阻塞性疾病变如慢阻肺、严重哮喘等 肺组织病变如肺结核、肺水肿等 肺血管疾病如肺栓塞 胸廓与胸膜病变如胸廓畸形、气胸等 神经肌肉病变如高位胸段无力、重症肌无力等,呼吸衰竭的发病机制,低氧血症和高碳酸血症的发生机制a肺通气不足b弥散障碍c通气/血流比例失调d肺内动-静脉解剖分流增加,缺氧及二氧化碳潴留,一、中枢神经系统 缺氧：注意力不集中、嗜睡、智力减退、定向障碍、烦躁不安、神志
8、恍惚、谵妄、昏迷 二氧化碳潴留：轻度增加，刺激大脑皮质下层，失眠、兴奋、烦躁不安，继续可导致中枢神经麻醉 严重者导致脑血管扩张、通透性增加、引起脑细 胞及间质的水肿，加重脑缺氧,二、心脏、循环 P、BP ，二氧化碳轻中度增高时，扩张皮下毛细血管和静脉 四肢红润、温暖、多汗呼吸、肝肾、造血系统、酸碱平衡、电解质（代酸、高钾血症、低氯血症）,临床表现,缺氧和二氧化碳潴留所引起的多脏器功能紊乱的临床综合征。呼吸困难 发绀 精神、神经症状 血液循环系统：早期心率、血压的升高；脑血管扩张致头痛；严重时，周围循环衰竭 其他：应激性溃疡,1)呼吸困难：患者感到胸闷、憋气、呼吸费力。表现为呼吸频率、节律，幅度
9、改变和三凹征。中枢性呼吸衰竭主要表现为潮式、间歇或抽泣样呼吸；中枢神经药物中毒时呼吸常均匀而缓慢，表情淡漠或昏睡；呼吸器官病变引起的周围性呼吸衰竭，多伴呼吸劳累、辅助呼吸肌活动加强，出现点头或提肩呼吸：发生二氧化碳麻醉时，可呈浅慢或潮式呼吸。,2)紫绀：缺氧典型表现。动脉血氧饱和度低于85时，可在血流量较大、皮肤较薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。,3)神经精神症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。慢性缺氧仅有判断力减弱、定向力障碍的表现，易被忽视。严重缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。二氧化碳潴留的典型表现（多汗、烦躁、昼夜颠倒；肺性脑病），中枢抑制前表现为兴奋症状，有失眠、
10、烦躁、骚动、定向功能障碍。4)循环系统症状：慢性氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，体循环淤血体征。严重缺氧引起心肌损害及周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。5)消化和泌尿系统症状：呼吸衰竭时肝细胞缺氧发生变性坏死或肝脏淤血，出现血清丙氨酸氨基转移酶增高。严重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃肠黏膜充血、水肿、糜烂、渗血、消化道出血。肾功能表现尿中红细胞、管型、蛋白尿、氮质血症。,辅助检查 动脉血气分析作为慢性呼吸衰竭诊断标准 pH50mmhg，PaO260mmhg ph7.35，代偿性呼酸,治疗要点,保持呼吸道畅通的情况下，迅速纠正缺氧 和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和代谢紊 乱气
11、道通畅、氧疗、增加通气量(呼吸兴奋剂、机械通气）、抗感染、合并症的治疗、营养的支持,主要护理诊断,（1）气体交换受损：与通气功能障碍有关。 （2）低效性呼吸形态：与缺氧、呼吸耐力下降有关。 （3）语言沟通障碍：呼吸困难、人工气道建立或辅助呼吸有关。 （4）液体不足：与大量痰液排出、出汗增加、摄入减少有关。 （5）营养失调，低于机体需要：与食欲下降、进食减少、消耗增加有关。,护理措施（一）,1)监测生命体征：观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征。 2)饮食：呼吸衰竭患者体力消耗大，尤其在施人工通气者，机体处于应激状态，分解代谢增加，蛋白质供
12、应量需增加2050，每日至少需要蛋白质1gkg。鼓励清醒患者进食，增加营养，给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，如瘦肉、鸡蛋等。 3)皮肤护理：根据口腔pH值选择漱口液行口腔护理，3次/d。pH7则用2%硼酸溶液；中性用1%3%过氧化氢溶液；口腔有溃疡用口泰液护理口腔。睡气垫床，每2小时翻身、拍背、按摩骨突处，防止压疮及坠积性肺炎的发生。为病人创造安静、舒适、整洁、安全的环境，保持室内相对湿度60%70%。 4)准出入量：24h的出入量准确记录，注意血钾电解质变化。,一般护理,护理措施（二）,(a)痰液清除： 1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换 体位和多饮水。 2）危重患者每23h翻身拍背一次
13、，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入 3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作 4）神志清醒者可每日23次超声雾化吸入 (b)缓解支气管痉挛：选用茶碱类或2：受体兴奋剂，有助于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压，使痰液易于咳出。 (c)人工气道建立：必要时气管插管或气管切开。,呼吸困难护理,护理措施（三）,(a)氧疗指征：慢性呼吸衰竭失代偿者缺氧伴二氧化碳潴留与通气有关，宜采用控制吸氧。型呼衰与型呼衰氧疗的区别？ (b)氧疗方式：一般低浓度(低于3050)持续给氧。途径有：鼻导管，鼻塞、氧气面罩和呼吸机给氧。氧浓度的计算？ (c)氧疗
14、监护：供氧时给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅,缺氧的护理,型呼衰氧疗的区别,型呼衰和ARDS病人需要吸入较高浓度的氧，使PaCO2迅速提到6080mmHg 型呼衰的病人一般在PaO260mmHg时才开始氧疗，应予低浓度（35%）持续给氧，使PaO2控制在60mmHg，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。,护理措施（四）,(a)呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，二氧化碳在体内潴留产生高碳酸血症，处理应以改善肺泡通气量为主，一般不主张补碱。 (b)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：呼吸性酸中毒时适当补碱、呕吐
15、进食不足所致、低氯、低钾，大量应甲激素利尿剂过量是代谢性碱中毒产生原因。 (c)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：严重低氧血症时体内无氧酵解增加，使乳酸产生增加，严重感染、休克全身衰竭、脱水摄入不足及营养不良都引起大量酸堆积，因此在呼吸性酸中素同时并发代谢性酸中毒。 (d)水和电解质紊乱：低钾、低氯、低钠常见。慢性呼吸衰竭因低盐饮食、水潴留造成水和电解质紊乱,纠正酸碱失衡和水电解质紊乱,护理措施（五）,5)感染的护理：综合痰培养药敏试验选择抗生素。加强呼吸道护理，做好气道湿化，分泌物引流，是防治感染提高抗感染效果的关键。,护理措施（六）,药物治疗的护理 1)呼吸兴奋剂治疗护理 (a)药物知识：尼可
16、刹米：直接兴奋延髓呼吸中枢，可提高呼吸中枢对CO2敏感性。用药后改善通气有一定苏醒作用。洛贝林通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。阿米脱林：通过刺激外周化学感受器和改善肺部通气血流比例，达到增加肺泡的通气量，在急、慢性衰时均可使用。 (b)用药观察：呼吸兴奋药物作用快，即刻增加呼吸幅度和频率，使紫绀减轻，神志渐清。用药后出现血压增高、心悸、心律失常，烦躁不安发热等不量反应，中毒时出现惊厥，继之中枢抑制。洛贝林过量导致心动过缓和传导阻滞应及时通知医生。 (c)注意事项：兴奋剂用药过程中应保持呼吸道通畅，滴速不宜过快，观察患者呼吸频率与节律变化。,护理措施（六）,2)利尿剂治
17、疗护理： (a)药物知识：通过抑制钠水重吸收，减少血容量、减轻右心负荷。 (b)用药观察：应观察水肿呼吸困难是否减轻，记录尿量注意低钾低氯性碱中毒表现，如肌无力，食欲不振、腹胀、心律失常。,护理措施（七）,给予患者心理满足 解除紧张心理 心理护理干预,心理护理,健康教育,呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到费力为适度，每天2次，每次1015分钟，呼吸频率每分钟812次。指导有效咳嗽：病人尽可能采用坐位，先进行浅而
18、慢的呼吸56次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。卫生宣教指导：教育病人注意个人卫生，不随地吐痰，防止病菌污染空气传染他人，保持室内空气新鲜。避免呼吸困难的诱发因素，如冷风、空气不流通和人群拥挤的地方，适应新的饮食习惯，接受疾病带来的限制。注意生活规律，适当参加体育锻炼，预防感冒。,病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。呼吸困难5年。体
19、检：体温38.6，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减低，叩诊过清音，双肺满布哮鸣音。血常规：白细胞12.2109/L。X线:两肺透亮度增加。,病例分析,该患者目前存在哪些护理问题？ 重点的护理措施有哪些？,谢谢！,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法 1.利尿药 氢氯噻嗪 12.5毫克 每日12次（噻嗪类利尿药） 氯噻嗪 2550毫克 每日1次（噻嗪类利尿药） 螺内酯 2040毫克 每日12次（保钾利尿药） 氨苯喋啶 50毫克 每日12次（潴钾利尿剂） 阿米洛利 510毫克 每日1次（潴钾利尿剂） 呋塞米（速尿） 204
20、0毫克 每日12次（袢利尿剂） 吲达帕胺 1.252.5毫克 每日1次（噻嗪类利尿药） 特点：降压起效较平稳,缓慢,持续时间较长,作用持久,服药23h后作用达高峰.适用于轻,中度高血压,对盐敏性高血压,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有较强的降压效果.能增强其他降压药的疗效.不良反应有乏力.痛风者禁用.保钾排钠剂不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用.袢利尿剂用于肾功能不全,2. 受体阻滞剂 普萘洛尔 1020毫克 每日23次（阻滞剂） 美托洛尔 2550毫克 每日2次（阻滞剂） 阿替洛尔 50100毫克 每日1次（阻滞剂） 倍他洛尔 1020毫克 每日1次（阻滞剂） 比索洛尔 510毫克
21、每日1次（阻滞剂） 卡维洛尔 12.525毫克 每日12次（,阻滞剂） 拉贝洛尔 100毫克 每日23次（,阻滞剂） 特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用,3. 钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂） 硝苯地平 510毫克 每日3次（二氢吡啶类） 硝苯地平控释片 3060毫克 每日1次（二氢吡啶类） 尼卡地平 40毫克 每日2次（二氢吡啶类） 尼群地平 10毫克 每日2次（二氢吡啶类） 非
22、洛地平缓释剂 510毫克 每日1次（二氢吡啶类） 氨氯地平 510毫克 每日1次（二氢吡啶类） 拉西地平 46毫克 每日1次（二氢吡啶类） 乐卡地平 1020毫克 每日1次（二氢吡啶类） 维拉帕米缓释剂 240毫克 每日1次（非二氢吡啶类） 地尔硫卓缓释剂 90180毫克 每日1次（非二氢吡啶类） 特点：起效迅速,强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,与其他类型降压药联合治疗有增强作用.除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好,非甾体抗炎药物不受干扰,对嗜酒患者也有显著降压作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用.不良反
23、应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿.非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用,4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利 12.550毫克 每日23次（ACEI） 依那普利 1020毫克 每日2次（ACEI） 贝那普利 1020毫克 每日1次（ACEI） 赖诺普利 1020毫克 每日1次（ACEI） 雷米普利 2.510毫克 每日1次（ACEI） 福辛普利 1020毫克 每日1次（ACEI） 西拉普利 2.55毫克 每日1次（ACEI） 培哚普利 48毫克 每日1次（ACEI）特点：起效缓慢,逐渐增强,在34周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用
24、增强.对肥胖,糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤适用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反应是有刺激性干咳和血管性水肿.高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用.血肌苷超过3毫克使用需谨慎,5. 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 氯沙坦 50100毫克 每日1次（ARB） 缬沙坦 80160毫克 每日1次（ARB） 伊贝沙坦 150300毫克 每日1次（ARB） 替米沙坦 4080毫克 每日1次（ARB） 坎地沙坦 816毫克 每日1次（ARB） 特点：起效缓慢,但持久而平稳,在68周达最大作用,作用持续时间达24小时以上.限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大时作用增强.本类药直接与药物有关的不良反应少.ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI相同,是后者不良反应的替换药,
