1、急腹症的鉴别诊断与临床思维,一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。,二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。,1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其
2、它疾病 （非真性急腹症）,三腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,1按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激,感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。是因内脏感觉神经与进入同一脊髓段的体神经在丘脑束内汇合，故当内脏感觉神经传入腹痛时会在由该体神经支配的部位发生牵涉痛。,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有
3、腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压 痛或深压痛。,2按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,3按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原
4、则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,诊断方法及要点： 1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求： 对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。,内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻 主诉和现病史； 既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。,1、腹痛的定位2、腹痛的性质3、腹痛的程度4、腹痛的放射5、腹痛的伴随症状6、其他情况,2、腹痛的性质：,（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗
5、阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。,3、腹痛的程度：,（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）急性炎症更次之。,4、腹痛的放射：,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。 急性胆囊炎、胆石症放射右肾或背心； 急性胰腺炎左腰背部； 尿路结石下腹部及会阴部放射。,5、腹痛的伴随症状：,（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常
6、伴腹胀、无排气。 （2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主； （3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系统结石或感染。 （6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。,2体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查
7、顺序：“视、触、叩、听” 最好加上“肛、殖、量、穿”。,（1）视诊（内容） 腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：,视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。,（2）触诊：检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜
8、炎腹壁呈柔韧感。 注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。,（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：,叩诊：移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。,（4）听诊（内容）： 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为， 不少于1分钟。,听诊：主要检查肠鸣音存在、
9、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张。,（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术,诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。 阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0.11012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5109/L(500个/mm3)； 淀粉酶超过100索氏单位（100/L）
10、； 灌洗液中发现细菌者。,腹腔穿刺术适应症,抽液作化验和病理检查，以协助诊断。 大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 行人工气腹作为诊断和治疗手段。 腹腔内注射药物。 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。,腹腔穿刺术禁忌症,严重肠胀气。 妊娠。 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 躁动、不能合作或肝昏迷先兆。,腹腔穿刺术穿刺部位,脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。 脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处。 若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。,较常引起休克的急性腹痛,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊
11、医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,急腹症的相关辅助检查,1 实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶，细菌培养，HCG 2 X线检查：立位腹平片，钡灌肠 3 B超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾 4 CT检查： 5 内窥镜检查：消化道出血 6 血管造影：肝、胆、肠道出血 7 诊断性腹腔穿刺或灌洗：部位，液体性状，实验室检查，后穹隆穿刺,*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对
12、诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述） 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。,体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,（2）急性胆囊炎 病史： a .
13、 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。,（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。,体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；
14、 b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,（4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。,体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。,2破裂或穿孔性急腹症 (1) 胃十二指肠溃疡穿孔 病史： a. 多
15、有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,（2）异位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停经：6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. 阴道少量流血。,体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。,3梗阻或绞窄性急腹症 （1）胆道结石并感染 病史： a
16、. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,体检： a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. 黄疸， 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异 常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。 （3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等） 病史： 临床特点“痛、呕、胀、闭”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,体检：
17、a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失； c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查： a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化异常； b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。,（4）各种原因所致的肾绞痛 病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。,体检： “体症不符”症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT（-
18、）， 尿RT RBC（+-+）； b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于 诊断。,5出血性急腹症 （1）消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血； 大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标； 小出血：5ml 大便潜血试验（+）； 5070ml 出现黑便； 300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。,（2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部卒中。,6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤） （1）单纯腹壁损伤 （2）内脏损伤 （3）消化道异物及损伤,7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病 （腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分
19、） （1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗 （2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型,（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6）中毒性疾病：如：铅中毒 （7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫。,急诊工作方法,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作,急诊工作方法,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否
20、胸膜磨檫音 忌用强镇静剂、镇痛剂,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、立即开放静脉,急腹症诊断尚不明的处理原则,一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）。其处理原则： 1、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。 2、慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。,3、边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。 4、腹部探查指征：（1）疑有腹腔内出血不止。（2）疑有肠
21、坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。（3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。,急腹症的诊断线索,1、任何持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则疼痛继发其后。 3、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰卧位和直立位的X光片。当症状和体征令人困惑不解时，或对严重疾病不能给予提示，通常只有X光片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。,4、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在65岁以上证实需要手术的人，所占百分比（33%）比低城此年龄
22、者（15%）高得多。 5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强烈。 6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾炎和肠梗阻。 7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可有助于做出诊断。,8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二位以后。 9、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检查，对早期诊断
23、是必不可少的。 10、当患者述说无痛“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征。,11、有些形式的肠梗阻并不引起呕吐、腹胀（或X光检查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被忽略。如Richter氏疝、高位小肠梗阻和早期盲肠扭转等。 12、持续性深位剧烈腹痛而无明显的体检所见时，永远是血管损害的提示，特别是肠系膜血管闭塞的问题。 13、当恶心、呕吐和干呕作为主要症状时则暗示患有急性胃炎或胰腺炎。 14、间歇性腹绞痛加剧到终点，然后消退为无痛间歇期，这是中段小肠梗阻的特征。同时发生过度蠕动具有重要的诊断意义。,15、以前从未做过手术的老年妇女肠梗阻，明显暗示她患有绞窄性股疝。可能没有任何归因于股
24、疝的疼痛，而且可触到的疝囊也可以没有压痛。对股环要反复地检查。如果此类患者并无股疝，可能怀疑胆石性肠梗阻。 16、上腹部疼痛（可能非常轻微，以致病人不去求医）许多小时或几天后，出现肠梗阻体征，是典型的胆石性胆绞痛。在做X光检查时，要寻找胆道内不透光胆石和气体。 17、具有轻微黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征的急症，意味着化脓性胆管炎。,18、严重呕吐食物（或胃内容物），继而又伴有干呕和呕血，基本上可诊断为胃食管裂伤(Mallory-Weiss氏综合征)。 19、腹痛患者的血清混浊（成乳状）强烈暗示急性胰腺炎。此种患者的血清淀粉酶常常是正常的。 20、要提防因另一器官系统的原发病已经住院治疗的
25、患者发生急性胰腺炎、急性阑尾炎和穿孔性胃溃疡。其表现常常是非典型的。警觉，才会去做各种检查，从而做出正确诊断。 21、怀孕后期所患阑尾炎常是非典型的。此种患者中患病胎儿和母体大多数是由于误诊和阑尾炎并发症所致。怀孕期实施阑尾切除术本身是肯定可以承受的。,六、小结 1掌握急腹症的概念及分类； 2掌握腹痛的概念、分类及临床特点； 3掌握急腹症的诊断方法（手段）； 4了解急腹症的诊断思维程序；,诊断的思维与程序： *以急腹症系统全面的总体认识为主导； *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据； *以分类法和排除法为出发点； *首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）； *多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）； *充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,Thank You!,
