1、呼吸衰竭的诊断与处理,要点,呼吸衰竭的定义、分类 呼吸衰竭的病因与病理生理 呼吸衰竭的临床表现与评估 治疗原则：病因治疗 氧疗、机械通气与药物选择,病 例,男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院 体查：清醒，烦躁不安，出汗唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm明显动用辅助呼吸肌可闻及明显的呼气相哮鸣音,初步的评估与处理？,通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？,呼吸衰竭的定义,肺通气及换气功能严重障碍 缺氧或伴二氧化碳潴留 一系列生理功能紊乱及代谢障碍 临床综合征海平面、静息、吸空气PaO26
2、0mmHg（8.0kPa）或伴PaCO250mmHg（6.67kPa）,呼吸衰竭的分类,血气分析I型 PaO260mmHg PaCO2 正常或降低II型 PaO260mmHg PaCO2 50mmHg呼吸功能障碍换气功能障碍: 氧合功能衰竭通气功能障碍： 泵功能衰竭,呼吸衰竭的病因,按引起不同类型的呼衰 引起I型/II型呼衰的原因 按基础疾病分： 气道阻塞性病变 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓与胸膜病变 神经肌肉疾病,须注意常见病因：基础疾病 临床表现的复杂性,COPD急性加重：I / II 型 肺部感染：肺炎 I 型 合并COPD II型 ARDS：I型 晚期 II 型 颅脑损伤：II 型 失
3、代偿性心功能不全：I 型 II型？（肺部病变）：,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),脑干,延髓,神经根,气道,神经,神经肌肉接头,呼吸肌肉,肺,胸膜,胸壁,引起低通气的原因,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),通气血流的匹配,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),分流
4、,75%,75%,100%,75%,87.5%,分流的原因,肺内 肺炎 肺水肿 肺不张 肺泡萎陷 肺出血或肺挫伤,心内 任何原因引起的右向左分流 Fallots, Eisenmenger, 肺动脉高压伴卵圆孔开放,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),死腔,死腔增加的原因,低血容量 低心输出量 肺栓塞 局部气道压力升高 因潮气量或频率加快导致的短暂的补偿反应,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),弥散面积减少 肺泡毛细血管膜增厚 血液流经肺毛细血管的时
5、间太短 肺毛细血管弥散血量减少,弥散功能障碍,高碳酸血症的原因,中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 气道疾病 胸廓疾病,CO2排出,主要取决于有效肺泡通气量 解剖死腔恒定 生理死腔取决于V/Q,高碳酸血症的病理生理,有效肺泡通气量下降 潮气量减少 死腔增加 呼吸频率降低 机体对PaCO2 升高的敏感性下降,呼吸衰竭的临床表现,缺氧引起的临床表现神经 循环 呼吸 消化 血液 泌尿各系统 二氧化碳潴留引起的临床表现神经 循环 呼吸 消化 血液 泌尿 等 酸中毒,初步的评估与处理,通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？,评估严重程度（一）,临床表现： 神志状
6、态改变 呼吸代偿的表现：鼻翼煽动、辅助呼吸肌动用、呼吸增快等 呼吸减慢 紫绀 大汗、心动过速、高血压等,病 例,男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院 体查：清醒，烦躁不安，出汗唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm明显动用辅助呼吸肌可闻及明显的呼气相哮鸣音,评估严重程度（二）,血氧饱和度监测 动脉血气分析 电解质、HCT、药物浓度 X线胸片,评估氧合状态,动脉血气分析 血氧饱和度监测肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)DO2)有助判断：I / II 呼衰 氧合指数（OI） : PaO2/FiO2 动态观察,初步的评估与处理,通过什么检查来评
7、估患者的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？,急性呼吸衰竭的处理原则,改善缺氧保障气道通畅与保证通气脏器的保护针对病因的治疗,改善缺氧,氧疗的目的供氧的方法氧疗的注意事项,34,氧疗装置,氧疗的方法,提高吸入氧浓度 注意供氧装置与患者的需求相匹配高浓度与低浓度的供氧系统 高流量与低量的供氧系统,鼻导管,100% 氧 低流量 0.55.0 L/min 低浓度 FIO2 0.40.5 FiO2 = 0.21+0.04 氧流量（L/min）,文丘里面罩,100% O2 高流量 吸入浓度变化较大 FIO2 0.240.5,雾化+供氧面罩,100% O2 可同时雾化与供氧 流量供
8、应与患者需求的匹配中等流量， FIO2 变化较大,储气面罩,储气囊内为 100% O2 高浓度 高流量,复苏+单向阀气囊,100% O2 高流量 ( 15 L/min) 可以作为急救复苏应用 极少与空气混入,无创正压通气,控制吸氧浓度的辅助通气 单水平或双水平压力支持 鼻罩或面罩 容量或压力转换 通常用于清醒、合作及有完善气道保护能力的患者 对低氧血症及高碳酸血症均有效,无创通气相对禁忌症,意识水平下降 气道保护能力差 分泌物多 心血管功能不稳定 进行性呼吸功能恶化 上消化道出血,CPAP,通过开放部分塌陷肺泡改善分流,无创通气参数设置,FIO2 100% 氧合功能障碍 Inspiratory
9、 pressure (IPAP) 10 cm H2O Expiratory pressure (EPAP) 5 cm H2O 以2 cm H2O的幅度增加EPAP的水平 通气功能障碍 IPAP 10 and EPAP 2 cm H2O 以2 cm H2O的幅度增加IPAP的水平,无创通气监测,每15-30min观察调整 监测生命体征、临床表现、血氧饱和度与血气 床头角度为45角 考虑胃肠减压 如果病情恶化即建立人工气道进行有创通气,初步的评估与处理,通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么氧疗方式？首先需要什么药物治疗？,药物治疗,支气管舒张剂 2-受体激动剂 M-受体阻滞剂 (溴化异丙托品
10、) 糖皮质激素 茶碱 抗生素,针对病因的治疗,引起本次呼衰的直接原因与基础疾病：感染：肺内 全身COPD急性加重ARDS心功能不全 神经系统：外伤 神经-肌肉。,小结,呼吸衰竭的分型：低氧+/- 二氧化碳潴留血气分析： I 型 II 型 低氧血症最常见的病理生理改变：通气/血流比例失调 二氧化碳潴留：肺泡分钟通气量 呼吸衰竭的治疗原则：改善缺氧与保障通气 药物治疗的选择： 针对病因的治疗,病例,血气分析：pH： 7.223 PaCO2 70mmHg PaO2 48mmHg诊断：II型呼衰，失代偿的酸中毒 治疗：吸氧 气道通畅 NPPV？有创通气？ 药物：解痉平喘 （雾化 全身） 病因: 感染？,谢谢各位的参与及指导！,
