1、肘关节骨折 脱位,肘关节脱位如果不伴有骨折，即使韧带几乎完全断裂，复位后早期活动也不会引起再脱位 即使只有一处骨折，同时伴脱位，再脱位发生率也高. 人类能够使用工具，大部分是靠前臂旋转功能，其中上、下尺桡关节起了很大作用,骨关节组成部分特点：1. 滑车切迹占滑车约1802. 肱骨远端关节面向前倾斜30有两点好处：a） 可以增加冠状突面积，足以防止肘关节在伸屈时向后方松弛脱出b） 可以增加肘关节屈曲度数,3. 冠状突与鹰嘴突在肱骨远端相应的窝内的交锁机制为肱尺关节的运动提供良好的稳定性 4. 滑车的形状如胶片的卷轴，冠状面宽大，并在中部有一深沟，该沟为肘关节提供了稳定性 5. 肱尺关节不仅前后方
2、向稳定，在内翻、外翻与旋转位置上都很稳定,动物实验证明切除尺骨近端一部分骨质可以削 减肘关节在内翻、外翻与旋转位上的稳定性。 只切除1/4鹰嘴突使肘关节在外翻稳定性上减少 了50%，但对内翻的稳定性不受影响。如果切 到了近冠状突，则内翻的稳定性亦丧失殆尽。,另一个实验证明尺肱关节的骨性结构是肘关节 的主要稳定结构，当肘关节伸直时它提供了 55%稳定性，90屈曲时它提供了75%的稳定 性。其它的稳定性由关节囊韧带来提供。,冠状突基底部骨折会影响肘关节的稳定性a） 它破坏了滑车切迹固有的稳定性b） 内侧副韧带的前束附着在冠状突的基底部,大块冠状突骨折还会影响肱肌的止点，从而在 静力上或动力上影响肘
3、关节稳定性。因为肱肌 的远端附着在冠状突与尺骨干交界处，它不附 在较小的冠状突骨折片上。,桡骨头的存在可以阻止肘关节外翻。桡骨头切除后至少30%抗外翻力量已丧失。不管何种桡骨头假体，替代后只能恢复一半的抗外翻力量。,当侧副韧带损伤后，肱桡关节面亦能维持肘关节的稳定性。尸体研究，只要内侧副韧带的前束保持完整，切除桡骨头对肘关节动力学变化不大，如果前束与桡骨头都切掉便会发生脱位。,关节囊韧带部分 内侧副韧带的后束与横束与关节囊融合成增厚部分，而前束很容易辨别。实验证明，前束提供了肘关节抗外翻力量的1/3-1/2，而前关节囊在肘伸直时占抗外翻力40%,2. 外侧副韧带复合体起自肱骨外上髁，止于环状韧
4、带。通过环状韧带附着在尺骨上。它维护了肘关节后外侧的稳定性。另外肌肉肌腱结构包括旋后肌腱，尺侧伸腕肌腱膜部分与伸肌腱的起点都参与组成外侧副韧带复合体。,Heim理论他将肘关节视作一个环状结构，有前、后、内、外四个柱。,只有韧带结构损伤从单独的外侧柱破坏到全部韧带破裂构 成单纯性肘关节脱位。临床发现单纯性肘关节 后脱位，几乎每例韧带都是完全性破裂。,几种显露桡骨头的手术途径后正中切口特别适用于需修复内侧副韧带，冠状突与 鹰嘴突的病例。它可以显露出大部分的肘关节，而在筋膜下剥离可以避免损伤皮神经。,Kocher切口对外侧副韧带复合体的损伤最小。由尺侧伸腕肌与肘肌之间间隙进入，在肘肌的前缘，与尺侧伸
5、腕肌腱部分相平行作关节囊切口。,Hotchkiss改良切口在肱骨的前外侧，外侧副韧带复合体起点的前缘进入肘关节，将关节囊在前方拉开，可以看到桡骨头关节面。还可以通过经伸肌腱间隔向远端暴露。,截骨术切口在肱骨外髁外侧副韧带复合体起点处作截骨术，手术完毕时用1枚3.5mm螺钉修复。,桡骨头安放螺钉钢板的“安全区”在手术时找出三个桡骨头前后直径上的平 分点：完全旋后位，中立位，完全旋前位。后方的极限点：中立位与完全旋前位两点 之间的中点。,前方的极限点：中立位与完全旋后位两点 之间距离2/3处。,完全旋后位,中立位,完全旋前位,右侧桡骨头,A,P,注意： 用自动加压螺钉，例如Herbert钉 螺钉必
6、须埋头，埋于软骨下 也可用小号克氏针，头部有螺纹的 可吸收的生物材料制成的钉 手术目的是解剖复位与桡骨头牢固的内固定,桡骨头缺血坏死率约为45%，特别是碎骨片已游离无血供，仍需作内固定，直至外侧支持系统的韧带已愈合，这时作延迟的桡骨头切除才比较安全。 桡骨头粉碎骨折固定困难，但优良结果的百分率很高。,桡骨头假体取出十分困难。必要时需作外 侧副韧带复合体截骨术，造成肘关节脱位才能 取出。,强调重视外侧副韧带复合体的稳定性。,冠状突骨折的分型（Regan和Morrey）I型： 小片边缘骨折II型： 较大骨折片III型：骨折片累及内侧副韧带的前束,冠状突骨折块多大才需要内固定？德语文献：骨折占滑车切
7、迹周径1/6以上。 英语文献：每个病例需个体化，只要肘关节不稳定，小片骨折也要内固定。,对于大块骨折片用螺钉复位与固定是确实 有用的，但对小片骨折便非常困难。首先是显露问题，有3个途径：1. 经后路正中切口，内侧皮瓣分离，游离尺神经并前置于皮下组织。游离前臂屈肌群可作肱骨内上髁截骨术，或游离尺侧屈腕肌的尺骨起点，分离屈肌与旋前圆肌的肱骨起点，这样可保持内侧副韧带完整暴露。,有桡骨头骨折者经外侧切口亦可在桡骨头未修复前有限地显露出冠状突。在前内侧直接作切口显露冠状突，这个手术途径容易损伤肱动脉和正中神经。,冠状突内固定材料有：小螺纹钉钢丝骨块上钻孔用不吸收缝合材料,经鹰嘴突骨折脱位有向前脱位与向
8、后脱位两种：前脱位：称为经鹰嘴突的肘关节骨折-脱位后脱位：称为后Monteggia骨折（损害）,尺骨骨折从尺骨中段开始至冠状突之间有A型：冠状突骨折B型：冠状突远端处骨折C型：尺骨干骺端骨折D型：整个尺骨近端1/3-1/2粉碎骨折以A、B型多见。,并发症慢性不稳定 关节僵硬 异位骨化 创伤性关节炎,桡神经,前臂外侧皮神经,尺神经,正中神经,前臂内侧皮神经,桡神经,生物力学,肘关节“四柱理论” 前：冠状突，肱肌和前关节囊； 后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊； 内：冠状突，内髁和内侧副韧带； 外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。,生物力学,尺骨冠状突： 位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、
9、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。 桡骨头： 位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。,肘关节外侧入路（Kocher入路）,手术图,外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口或者缺损,手术图,外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常见的损伤机制,手术图,通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突,手术图,应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背侧插入一枚针，导针在冠状突上的出针点可以看到，骨折在直视下复位，对于小的骨折，可以用半螺纹螺钉固定,手术图,如果冠状突骨折太小或是有碎块，可以用单纯克氏针固定或不可吸收缝线将前关节囊通过冠状突骨折床上的钻孔缝合,
