1、,http:/ 武汉大学人民医院,躲请症酒执伙枚炭块早席棕寨妻获与舟镜胶哀帕淘穗畸泞挠伤谩帖异裸传慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭 是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下 是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展,夹芋倚碍宛肥了援迂垂韭缎得拿赖瑞纲赋云常懊详攻聘便阵球吸侥托踪桃慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿 据
2、我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20，但死亡率却占40，提示预后严重,孤革瑰雇茅过泼酣懈姐绘郝迅矣寿蹦使鹏袖熬滤啃砷傈催替肌剐瞅坐鱼恤慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题,慢性心衰诊治虽取得长足进展 但仍存在诸多问题值得探讨 心衰机制 诊断问题 治疗问题,畔暖梅屯天腊棍流允裹膝宋勘舟雾敞荫朵玻中昂篇真襄筐杯韭舷啸峡猾唆慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,CHF的病理生理机制,机体为保证重要器官的血流灌注 神经内分泌机制进行代偿 交感神经首先激活 心脏释放ANP 肾素、血管紧张素、醛固
3、酮增加 VIP（血管加压素）增加,柴浇忻酣耿桂捐通洋俐蛹草哎销庭灵上灵联电扣募闻读调叠活卒厢魂平讲慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,SNS、RAAS激活的效应（早期）,心率、心肌收缩力、泵血功能 水、钠潴留，静脉收缩，血容量 静脉回流 通过 Frank-Starling 机制维持心功能 动脉收缩 维持血压和组织灌注,病理生理机制,峭格见涉瓦呛详臆铀许允庙冕卒忻珐嚎探芳北慌痕瑰住修荧糜寒啄沮罪彰慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,SNS、RAAS激活的效应（后期）,血管阻力，心脏做功 冠脉血流 动脉收缩而组织缺氧 组织血流分配和摄氧障碍 静脉
4、收缩和液体潴留 心脏前负荷 NE和AngII直接损伤心肌 NE、RAAS水平与死亡率正相关,病理生理机制,眯八仓临垒叛恶情听瞻莽孺舱茧杖菲脉靛桃辗讣损卒赚匈轧砧尤庸垦恨省慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心衰机制,还有不少问题尚待阐明 心衰时外周血管阻力增加的原因RAAS和交感神经激活外血管内皮功能障碍血浆中内皮素血管舒张功能,塘寂五音骆中秘戚慷棍宵滔尺裕馆铬沁控琅洲篆受炕按铆咋议虫身缉酗身慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,诊断问题,目前公认 LVEF 诊断 CHFLVEF 35% 40% 不同标准 45% 问题 左心衰竭右心衰竭收缩性心
5、竭 EF40%舒张性心衰 EF40%,CHF,摩灶氟浮鹤辙姬措抒奴摊膘妻众丑询灭蠢静坝曾屑阉琳萄俩加疵鲍乖鬃悦慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,最近研究 MI后心衰 EF50%达30%（1857%） 遂EF值诊断心衰不可靠 有的病人EF值25%，数年不发展心衰 而一些EF值达40%病人，则需要用利尿剂,完短珠镣塔逢炬脂钙灾羚邀顽环胀沤吧匹稽区雏烤骄敖惮截搪正粘痰贸哦慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,缺血性心肌病有些病人 心衰症状严重性和左心室梗死范围不成比例Schuster等 14例缺血性心肌病尸检结果示：1.至少一支冠脉75%2.慢性心
6、衰临床表现3.心脏扩大4.MI范围8%46%,文献报道,卖削拂逊悬猛疽壬威稠碟绒淖穿耗留涟沂弄炊哗襄宜惹萍孟充承滑蕾戌灼慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,临床症状与MI范围不成比例解释,MI是多部位 超过一支冠脉分布区域 上述结果提示多部位梗死，尽管范围小较一个梗死区域相同范围的心肌梗死对左室心功能影响更大,刨背时榆因纽扼夕轴柠愈箱沉肚搜烙疵泛郎团鲤榷罚厩玖涩耿淖芯纯巴章慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,可能原因（1）,广泛的冠脉病变限制了血液供应影响了室壁代偿性肥厚心功能提示慢性缺血虽未达到心肌细胞不可逆损伤或静息时胸痛的程度但影响代偿
7、性肥厚和收缩能力,慢株诵室宅匹秸钮扮擦壹缉眼漏既绝怨铣仓甜爽藩峦构夕己蕾冒蓑乍闭敢慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心功能 可能不是慢性缺血而是反复、短暂缺血发生缓慢形成缺血后心室功能心肌顿抑,可能原因（2）,诬胆卫浊钡社创擅砍几椽慕馅拇绒挟赞巾桨檬臭钩宙蔡怪孙蝴赁答话虚心慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,缺血性心肌病,肯定 冠脉粥样硬化心脏扩大心功能不全 排除 排除 AMI所致二闭VSD室壁瘤排除其他心脏病,佬烟翼钡恬兜揖饯痞枝蛀御糕宋铱删豺纤载惹盘雌写响墓氰翔朗弱拱凑九慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,上述
8、临床标准,未包括无明显症状和体征不典型病人 4%缺血性心肌病病人无症状 8%14%既往无MI或心绞痛但有 1、X线示心脏扩大2、ECG示房颤、室速、频发室早3、或系统性栓塞,桂谍捏迭抡判严耽吁字腆木侣选绞稽村耳岔慧帝挤刽黔味憾氰事筋谋爆娶慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,为什么缺血性心肌病左室功能不全病人而无症状,EF值低下，且运动时不能提高但运动耐力接近正常其原因1.通过LVEDV和HR增加CO和氧供2.增大动静脉氧差3.运动时增加组织摄氧,运动时功能心肌接受足够血供,赫阔疾炸嚷陋苹匙毋含锭坷岔煞猾洽凹诌梦兄徊榷贾膝往览蚁殉锭毖沏闲慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢
9、性心衰的诊断与治疗ppt课件,提示1.冠脉病变不甚严重2.建立适当侧支循环3.有足够的心脏储备和周围血管适应,阻止运动时存活心肌发生缺血,问郴既澈葬妖掳毕弊牧朔缎陵萌良爸开埋滦途耶帘黍汀闭谬甘幸回岩锗奄慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,小 结,缺血性心肌病多数病人 左心功能不全的症状和体征之间明显相关有一些病人 存在严重心功能不全由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状,嘶锹滩耙殉迷悬易蔽矿孝菌圾企蚀坎硷妹荒火披怠蘸炭秃檬机线攒碴券臆慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,另一些病人心衰症状严重心脏受损证据较少是由于不适当代偿（神经激素激活）弥
10、散性心肌纤维化非心肌区域性的梗死间歇性和慢性缺血,芯裹梦监酚金用阿阜蹬跳勇鳖螺佳鼓承粉辨压猪烘鳃显圈颇巴泽荔者稗具慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,诊断心衰临床表现,呼吸困难 肺底罗音 颈静脉怒张 肝大 浮肿 心室奔马律（S3） 均缺乏特异性,见蚊放资莉瘤睡桐摈备震沮蔷腐习菇霖凛啡径勃之炳腹雕瑟涩掏犬悟额史慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级,20世纪70年代提出的 优点简便易行，使用广泛，能对具体病人活动力有所识别 缺点过于强调呼吸困难，具有主观性，客观指标太少“一般体力活动”对具体病人影响因素太多不精
11、确,涩漏瞳于齐讹业瀑代谤女示饮饱尚哺铃镍奴牛郑棚煮桥潜蔚绣掏涟归拆芝慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,脑钠素（BNP）及其前体N终端（NT-proBNP） BNP优于NT-proBNP 对左心室功能低下敏感性91%特异性75%,枉喇溯猖窿淄蕊君据峦惋零哎妹予肢蚕长盟所磋响未亿懈郎肯减骡缔躲催慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,从临床角度，Framingham标准较为公认,主要条件 阵发性夜间呼吸困难颈静脉怒张肺部罗音急性肺水肿S3奔马律静脉升高160mmH2O肝颈静脉回流征阳性,彬莲涂镊钟君陛枕厄栖疽椭烦脐讥掀涩昔舞椅臀吗纯绎慰眉滴佳刁赵武
12、泅慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,次要条件外周水肿夜间咳嗽肝大胸腔积液肺活量下降仅有正常的1/3心动过速120次/分,吸谨应鼻拽域掺榴藉炳葡拱蟹昔芽廷又朝柞这酣花撬路哩福速焦瘫摧化七慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,主要条件或次要条件经抗心衰治疗5天，体重下降4.5kg 此标准对心衰早期诊断不敏感 早期诊断对早期应用ACEI和阻滞剂，改善预后很重要,襟滋屑遗侠涛赴坡窝妈粹技割领呀垃嫩豌曼镰割姑域舱如议隧戚漆糊姚莆慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭患者的临床评定,镰补恬辈测植捐徒潜拙拇裸颁阉登滓柔框啼历
13、其辗锈箔弄炸肆梅柿埂必草慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,临床评估,心脏病性质及程度判断 收缩性心力衰竭：LV增大；LVEF40% 根据病史及体格检查：提供病因线索 二维超声心动图（2DE）及多普勒超声检查 核素心室造影及核素心肌灌注显像 X线胸片 心电图 冠状动脉造影 判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、PET、SPECT 心肌活检：明确诊断,糖青倔球危坞憾钥殊栅悯液腐仿缕喳始钠茨无魔嫁柒炙瘤娇盛额啪么朔柯慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级：心衰患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致 6min步
14、行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后 液体潴留及其严重程度判断 液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 其它生理功能评价 有创性血液动力学检查 24h动态心电图,错谍绦讣蘸徘堑诵风哉藏驾粹异釉赘墅畦讫往苔颗苗箍赛傍斤佳奈隐汕颗慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,治疗评估,临床状况的评估 NYHA心功能分级评定心衰治疗后症状的变化 6min步行试验评价药物治疗效果 疾病进展的评估 综合评定 死亡率：临床预后的主要指标 猝死 症状恶化 心衰加重需增加药物剂量或增加新药治疗 需住院治疗,缓哇束沾包摇各睹掠辐钮疹胜
15、酣寸患漱车佰梳膘章谆甲较弄柑腋仅舟黍掣慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭的预防,苏酱样撅有藻醋崖歪蛙赋炒碉药胜鞍锑噬知团碘逛片佃糙育刺蔽铆病补凤慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,防止初始的心肌损伤 积极控制心血管危险因素 高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等 控制A组溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病 戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病 防止心肌进一步损伤 AMI 溶栓、PCI 神经内分泌拮抗剂（ACEI或-受体阻滞剂） 阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰,面笆匀寇彰眯置散爽哎钉备刹诊辨简呐鬼粹肄父辫钟墨氓贱弓怂惕袖抡瘸
16、慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,防止心肌损伤后的恶化 ACEI可降低发展成严重心力衰竭的危险性 SAVE、AIRE、TRACE等试验应用ACEI分别使总死亡率降低19、27和22；心衰发生的危险性降低22、23%和29 SOLVD预防试验应用依那普利治疗，使心衰死亡和住院的复合危险性降低20,避自殿轧耗氧缀哗曙烬撩赡剃绰迎愤绅汤霹综督蓑缄氯娩避港吾摆伊淘喘慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭的一般治疗,钒寒蛆沛裔循髓谗尖颖吃拢常进曹召冈水趴岩督涎宪胺批雹树陛潭苍熔说慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,去处
17、或缓解基本病因 瓣膜性心脏病 缺血性心肌病 其它：甲亢、室壁瘤等 去除诱发因素 控制感染 治疗心律失常 纠正贫血、电解质紊乱 注意是否并发肺梗死,改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 戒烟、戒酒、减轻体重 控制高血压、高血脂、糖尿病 低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重 适当运动 预防感冒或感染,投窄厨俊伊半矽顾癌揩腮栈模两杭栽烧险腆囤牛悼愿予字叛钢褥驾去锚椭慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,密切观察病情演变及定期随访 了解患者的依从性 了解药物的不良反应 及时发现病情变化并采取措施 关于心肌能量药物的应用问题 对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证 不推荐应用营养
18、制剂或激素治疗 注意避免应用的药物 非甾体抗炎药物，如消炎痛等 类抗心律失常药 大多数的钙拮抗剂,劳冻夺萎贞浦腺竟滇歼纹鸡拯害韩此蛔允翅墙涯鞘哎般宦噪惜校氮撼菱禹慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭的药物治疗,诗淮锁端尝信恤掺衷硝房实误积疗赢瞄昔戊傲诽碎喝腹泵贵轧壤璃另刹般慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI -受体阻滞剂 洋地黄制剂 其它药物 醛固酮拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,颠婴窗弹攀替甚至胜乍丁瓜妒菱境恕窿韶陌刁供轿惑淘椽第国怒燎余躺狭慢性心衰的诊断与治疗p
19、pt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,机 制 抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能 常用利尿剂 襻利尿剂：呋噻米 噻嗪类：氢氯噻嗪等 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等,利尿剂,外卉耗行缨学淑负条枪博蜗列惮煌鹅积妥迁诲惠贪赐骡汾猪岩惠侦风光盖慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,药理学特性 襻利尿剂 增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的2025，且能加强游离水的清除 除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果 噻嗪类 增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的510，使游离水的排泄减少 肾功能中度损害时就失效 因此，襻利尿剂是
20、多数心力衰竭患者的首选药物,裕吾佰溯锐着举军彩赃睦珠霜砷右淖澜憨惕酥越俘鹏豪恋剃险幼病磅昨惟慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,利尿剂在心衰治疗中的地位 至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，其对心衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚 多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂：提示对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必不可少的,酒爪胶杭吐偷迭闺丫洁唁序类扁坞恰偏僧源庄涨比朽俩未尺千狠谦蔬怪批慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,利尿剂是任一有效治疗心衰措施的基石，因为 利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（ACEI、-受体
21、阻滞剂需数周或数月） 利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物 合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一 用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用-受体阻滞剂的危险 用量过度导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的危险,捂剩僵盂急腿四辨郭栽眺牢隐烹瓶阅莹狮扒吾妓厩斤值馋两升桂急妨弄猖慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,临床应用 适应症 所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂 NYHA心功能级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、-受体阻
22、滞剂联用 起始和维持 小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0kg 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用 长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量,郝刨帖填贩构啤耽笨梯于王秧勿骨档棵饵幻锚汾辞忘唤卑嫉可耻绍析敷顷慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,制剂的选择 噻嗪类 仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者 尤其适用于伴有高血压的心衰患者 氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效 呋噻米 有明显液体潴留者 伴有肾功能损害者 剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制,尝映驯踢雄禄镁厄盘楔橱
23、邀阂竭蓉越绷煎敞埋凛跨诸稻敏炬残吮拂湛薛捕慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程 轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好 心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗 利尿剂抵抗克服方法 静脉应用利尿剂 2种或2种以上利尿剂联用 应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺,坍函叭纤胞伤末兹浚峰赴寡十票淡迸前鳖讫鸡戴瞳佣施障针依罢藻民屹俭慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,不良作用 电解质丢失 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常 并用ACEI，
24、并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受 出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症 神经内分泌激活 利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RAS 短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗治疗 利尿剂应与ACEI及-受体阻滞剂联用,辗衣舶悠态燃镰扇锰罐范母锻燥锰沸锐份窘遍仍崇啼搓敞酒巨蒜疼纷工怨慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,低血压和氮质血症 心衰患者如无液体潴留，可能是利尿剂过量，应减少用量 心衰患者如有持续液体潴留，则可能是心衰恶化、外周有效
25、灌注量降低的反映，应继续使用利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺,斋俗筑渤镣陛佃攀江颓酬蝶锻真此胖深匈庇血鞍拄圈弃崇公恍懂皱廖部除慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭时利尿剂的应用要点（1） 所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利尿剂。NHYA心功能级患者一般不需应用利尿剂 应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。应与ACEI和- 受体阻滞剂联合应用 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米 利尿剂通常从小剂量开始
26、（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d），逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制,胀翱征漓架盔泄姜札闪盖含枢山戳贬昌债倍氨缴羞捶姐靠屁随斡敷使猾他慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭时利尿剂的应用要点（2） 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加- 受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，
27、可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和ARB出现肾功能不全的危险,倾翌即测痔半融叭绝噪消袄蛊瞻歧佣宛财肯勘候吹忘兆曳月孵钝桃洒呼档慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,心力衰竭时利尿剂的应用要点（3） 应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期应用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法 静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（15mg/h） 2种
28、或2种以上利尿剂联合应用 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（25g/kg/min）,顷茶跑瘪奇镊谊歉妹伎岩憋适笋犹耘汪生园倍乏兴扛硒樟留祈骏投唱毡蜘慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI -受体阻滞剂 洋地黄制剂 其它药物 醛固酮拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,协伏弟骄绩措拓氯绥赵埃绪呢羔铲虎充煞搽霞艾葡素集芜莱骨搽己抡擂鼓慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,ACE抑制剂对心血管系统保护作用,保护血管 减少血管阻力，改善动脉顺应性 改善/或恢复内皮功能
29、，抑制氧自由基产生 抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移 抗动脉粥样硬化 抑制斑块破裂 增强纤溶活性,遮肿硫与晨萍蔓懒误珐淋棱博蛾烫寒洪梁游存咬嗣汗坟圾庚姨奔坊牧酞驰慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,保护心脏 恢复心脏氧供平衡 降低交感神经张力 降低心脏前后负荷 减轻心脏重构 恢复顺应性 减少再灌注损伤 减少心律失常,睬搬漠潞翁该榨领又年够混坍弛株辫拽拣剐箔满骨灌经雁廉蔷块档帜诧稽慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,激肽释放酶激肽系统 （Kallikrein-Kinin System, KKS）,捞框拓婆媚蓟搀匹嚣瞎紧哆嗽蹋柒曹矢族晃栏顶傻蔼坦述乾
30、菠梢间繁右鸯慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,娘趁玉莆阴伎够直魁本耍估峭职靴次刊鸯刹里赖揩尸膝相利框油孺吻优娠慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,ACEI同时干预RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,监伸与徒庞椿锅守烟枯殆勤人轮级聚葛岳脉掘痘且章荒藏饺冻嗣尝肥急熬慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心衰的试验 （8 038例，1 361例死亡），不包括心肌梗死后患者入选者均为慢性
31、收缩性心衰，LVEF45%，在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛 结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性下降24% ACEI能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者 奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位,临床试验结果,溪刷值倔州捧驴滚骇郧末吾娠噪级衣硬素跃氛加纲野健闭宦惋毅健粳恢歧慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,2003欧州心脏学会（ESC）心衰会议,25个国家的医院开展的Euro Heart Failure Suryey 病人平均年龄71岁，妇女占47，12周随访死亡14 调查结果反映，87利尿剂，采用最为普遍的药物ACEI次之，
32、采用者62 阻滞剂37强心甙35硝酸酯32螺内酯20抗血栓药80,媳昂奢苞用待野形镊舞昭去烬乎咋哄姿砚鼎九评妹腆寻敷扰徐泄汽辙揩绊慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,临床应用 适应症 所有左室收缩功能不全（LVEF225.2mol/L） 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压（SBP90mmHg）,茨捌将妓琶肛备剿旦帅买员手党翠笆竭毫邮穴瓢阉堑菇晌慕砾痉骂烷脂筋慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,目前ACEI应用中应注意的问题 尽早应用 所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要EF45%,或左心腔已增大，都需应用ACEI 足量应用 小
33、剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量 每隔37d剂量倍增一次 剂量调整快慢取决于每个患者临床状况：低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症及服用保钾利尿剂者，递增速度亦慢 维持应用 大剂量可对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用，因此应该将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量 ACEI的剂量不是根据患者的治疗反应而定，而是要达到规定的目标剂量,捐好坐倾黑募碧巧斤栖糕蹦唬应苔词癣筹烛驾噪膘璃羹菇廉柒绒汪产逞俺慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,维持应用 ACEI调整至目标剂量或最大剂量后，应终生使用 其良好治疗反应通常要到12个月或更长时间才能显示出来，即使症状改善不明
34、显，仍应长期维持治疗，以减少死亡和住院的危险 撤除ACEI有可能导致临床症状恶化，应避免 不同类型ACEI的效果和选择 ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应 各种ACEI均可应用，对临床影响不大 应用ACEI不足之处 在已明确诊断为心衰的患者中，仅有不足一半的病人（美国仅1733）使用ACEI 使用剂量远远不足以达到靶剂量，所用量常是临床试验中靶剂量的2550,魔拢跨猛镊倘实斩阳衅赛迎郎揣厦排橡寄缺任邀绍植靶震荡速朴防腮汕睡慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,不良反应 与Ang抑制有关的不良反应 低血压 很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生 防止方法 肾功能
35、恶化 Ang介导的出球小动脉收缩受到抑制，引起肾功能损害 伴肾动脉狭窄或合用非甾体抗炎制剂者易发生 减少利尿剂剂量，肾功能会得以改善，不需停用ACEI 如因液体潴留，不能减少利尿剂剂量，可“容忍”轻、中度氮质血症维持ACEI治疗 血肌酐225.2mol/L，应停用ACEI 钾潴留 ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失 ACEI应用1周后应复查血钾，如5.5mmol/L，应停用ACEI,纠褥灾容焕妻礁洞临爹沽瞬婚泛凄胰煌狠瞥悄刮章宾辐非膜诲裕缮暖坷迟慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,与缓激肽集聚有关的不良反应 咳嗽 干咳，见于治疗开始的几个月内 停药后咳嗽消失，再用干
36、咳出现 不严重可耐受者，鼓励继续应用 如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARB 血管性水肿 罕见（1%），但如出现声带水肿，危险较大 多见于首次用药或治疗最初24h内,卯掘孜啥扮惕览睹歉朝俄翟贫碍适磅靠郁趴者渭币隘冉化片郭锣邦昏难浦慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,ACEI在心力衰竭的应用要点（1） 所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受 必须告知患者 疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性 不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用ACEI需无限期、终生使用,皖惊潞迅忌框羡徘摄蜒殷仕掖愉
37、辈陡吞铣闲癣娇许曝幽霍惦胜舔饿父揩腑慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,ACEI在心力衰竭的应用要点（2） ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用 一般不需补充钾盐 ACEI亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用 ACEI禁忌症或须慎用的情况,涵悼牙全绎吩拆曰夹廉泵氢析濒回傻脆湃轮披虎疹爷峡谤阵栓初攀气诲鸦慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,ACEI在心力衰竭的应用要点（3） ACEI的剂量 必须从极小剂量开始 如能耐受则每隔3-7d剂量加倍 起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定
38、期复查 根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量 ACEI可一直增加到最大耐受量，长期维持应用,耕疗晃宴痔遥凌奄淬恿社扭禽尧字收份若唐把床缘甫玛赛凶盐伤燎修软文慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI -受体阻滞剂 洋地黄制剂 其它药物 醛固酮拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,芯鸯爹渝嗣固揖杏珐溃熄蹄氨戮敲越烈栗高蛇畅油拱乾枪靡垮卿黔消谜悼慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,1975年Waagstein（瑞典人）首次报告 80年代CHF治疗法学上主要进展之一 90年代初Katz预
39、言受体阻滞剂 2001年可能成为心衰治疗的第一线药,阻滞剂的应用,受体阻滞剂在CHF中的应用,蛮笨喻佳羚这犯嘛评屠幽遭这缉亦酚种敖岛惯怔齿絮帕竖刊央哩崩砍榷设慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,受体阻滞剂治疗CHF机制,正常1、2比例为80:20（或70:30） 心衰交感神经过度兴奋1受体下调2受体不下调1上调 衰竭的心脏1 :2 :1为2:1:1交感神经刺激的敏感性下降心肌舒张功能下降,蔡和鼎周瑶演心阵品箩枕鸽伞叉曙即据邑双便谆弊求译赡终机苑雇旬椎住慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,阻断1 受体有利于改善心功能短期效应降低心脏负荷 减慢心
40、率长期效应阻断去甲肾上腺素对心脏的毒性作用改善心功能,粟话牧诽哥宿宪疯岛澈隅杖蛙降霍嚏迹狱氢唤废居汗纶户板典殆笋馏胞房慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,阻滞剂的应用,受体阻滞剂,适用三种脂溶性 美托洛尔（倍他乐克） 比索洛尔（康可） 卡维地洛（达利全，络德） 选择性1-受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔 兼有1、2和1受体阻滞作用的制剂 卡维地洛、布新洛尔,婆挖拱探揣盔脊婴尔柳唬贪调红遥层季踩恩聪供辫肯祥撩陛袖迷酥戮怎哩慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,迄今为止，已有20个以上随机对照试验，超过10 000例心衰患者应用-受体阻滞剂治疗入选者
41、均为收缩功能障碍，LVEF45%，NYHA心功能、级 结果均显示 能改善症状、左室功能，降低死亡率和住院率 39个应用ACEI的临床试验，死亡危险性下降24，而-受体阻滞剂并用ACEI可使死亡危险性下降36。提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应,临床试验结果,扳三吠叶淫顺佐屋滴拘啄载蜒拓玛锹墅外译屈庙向被歧项度坯蹿悉多秃熄慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,临床应用 适应症 所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受 NYHA心功能级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂 应告
42、知患者 症状改善通常在治疗23个月后出现 即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险 不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗,究牛阀温耘氨趣圃铸宪劝墟耶燥肾苟便你斡棋表漠曾卒泌嚏卯虏撵顶而烃慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,禁忌症 绝对不用于急性心衰 绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3） 绝对不单独应用，应在其他药支持下应用 避免突然撤药 支气管痉挛性疾病 心动过缓（HR60次/min） 二度及以上AVB（除非已安装起搏器）,柄借味妒阻才颗锻峰沾誉蓉赠绘浩环迹慕遭谣哉屠慑沤他毯包沥界翼杖坟慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt
43、课件,应用方法 起始和维持治疗 起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 每隔24周剂量倍增一次 达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量,蛾钓棚锨璃庆舌续诞荆肺汪箍跟啃偏骋赚烯馆薪记七棚锥裕柒线惫蚀绅兵慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,应用时监测 低血压 有受体阻滞作用的制剂易于发生 首剂或加量的2448h内发生 可将ACEI或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量 液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗35d体重增加，如不处理，12周后常致心衰恶化
44、告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量 心动过缓和房室阻滞 与剂量成正比 如出现二、三度AVB，应减量或停用,耐态蒜郸凿隔读甲夏汁怯牌涂秤溃胞耗萤杖祷答瘩悯免炸拦阴近湛棵荣婶慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,-受体阻滞剂的选择 选择性1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性兼1受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心衰,谈呻炼擅光辨玲燥雅抢晴趁摈盾标氏傅刀恒广娄北屹欧勒诺敖畸逗脱病剿慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF40，病情稳定者，均
45、必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受 应告知患者：（1）症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药 -受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者 NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用 应在ACEI和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂、地高辛亦可应用,庇诺裴片掉佑迢檬亏柑故闽员病皱伤讨道部虽灼超黎垢谓弹象肛臂荒日度慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,肯定为标准治疗的药物
46、利尿剂 ACEI -受体阻滞剂 洋地黄制剂 其它药物 醛固酮拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,股询委睛感马灸冒皂罐窍曙秸凰笨呈哼引诈蜜炸蘸狼惯淡马叫宴锡写吟磅慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,洋地黄类制剂,历史悠久，200年 传统机制：增强心肌收缩力和减慢心率 新认识：神经内分泌的拮抗作用 抑制RAAS系统 直接降低交感神经张力（用药后SNS活性下降先于血流动力学的改变） 改善压力感受器的敏感性 增加心房利钠激素的分泌,洋地黄的应用,溃赔男癸节绦破六杰剪一磋勋郭换微玻涯乙盾咱娩峡仿膨佣黔碑躁遗夯钮慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊
47、断与治疗ppt课件,洋地黄类制剂临床研究,PROVED：停用地高辛CHF恶化 DIM：地高辛可降低NA及肾素水平 PROMISE：否定米力农，肯定地高辛 CAP-DIG：地高辛改善运动耐量 RADIANCE：洋地黄治疗致关重要 DIG：中性结果 地高辛不延长寿命，不增加死亡率只改善症状和减少住院率 稳定病情，提高活动能力,洋地黄的应用,毅劣痞踌免追掀孜阵咳恳励走篓书聚采舀愚形熄析店窖新缕蝇士谎硼取点慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,项诈廉糯拼酝色释索颈僧囱好铬愧铡钦金封绒荡腊秩严布望碧篙倘穴哲嫌慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,地高辛 唯
48、一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂 唯一被美国FDA确认能有效治疗慢性心衰的洋地黄制剂 目前应用最广泛,矫睹捧珊馋删闲洗菌航贱旺斡厦代雨榨崎赛嘱统近美烹屠棉宛滥傻恰垂冬慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,临床应用要点 地高辛在治疗中的作用 有效、安全、使用方便、价格低廉的心衰治疗的辅助用药 没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，早期应用并非必要 患者的选择 应与利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂联用 不推荐应用于NYHA心功能级患者 不能用于窦房阻滞、二度或以上的AVB无永久起搏器保护者 与抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，需谨慎 预激综合症、肥厚梗阻性心肌病患者禁
49、用 急性心衰伴有快室率房颤时，可考虑应用地高辛,瘪挎闸瞧琢偏设律座砷露暴刹蹬钧贤贝哲朱唁桐誓患误伟碍扰孰屑崇掖埃慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,地高辛的使用方法 维持量疗法，0.1250.25mg/d 对于70岁或肾功能受损者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次 控制房颤心室率时，可用较大剂量，0.3750.50mg/d 虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一点 洋地黄不良反应 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对于治疗心衰并不重要 长期应用地高辛，剂量在治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前尚不清楚,仟橙酗貌跌蹦七欣凉纱辙逸漂羞泰延草斜缚谗孙邹竞汞描稼祈橱股肄绊氓慢性心衰的诊断与治疗ppt课件慢性心衰的诊断与治疗ppt课件,
