1、急性白血病 护理查房,血液科护理组,概述、病因及发病机制,护理诊断、措 施及效果评价,临床表现,病史资料,1,3,2,4,5,健康教育,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,分类,L1血象,L2血象,L3血象,Mo：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急性粒细胞白血病未分化型 M2 ：急性粒细胞白血病部分分化型 M3 ：急性早幼粒细胞白血病 M4 ：急性粒单核细胞白血病 M5 ：急性单核细胞白血病 M6 ：急性红白血病 M7 ：急性巨核细胞白血病,M1血象,M3血象,M5血象,病 因,1
2、.病毒因素：成人T淋巴细胞病毒 2.放射因素：X-射线、-射线、电离辐射 3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿 瘤药 如环磷酰胺、依托泊苷等。 4.遗传因素：染色体异常，家族性、先天性疾病 5.其它血液病：如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经治疗最终可能发展为白血病。,白血病发生通常有两种机制,各种原因所致的单个细胞原癌基因决定性的突变，导致克隆性的异常造血细胞生成。,一个或多个癌基因的激活和抑制癌基因的失活。,1,2,M3:是15号和17号染色体之间易位形成PML（早幼粒白血病基因） /RARa（维甲酸受体基因）融合基因，其表达的PML/RARa融合蛋 白通过阻断细胞分化和凋亡导
3、致APL发生。,发病机制,临,床,表,现,临床表现,发热,出血或出血倾向,贫血,骨、关节疼痛,实验室检查,1、外周血象： 白细胞:多数在105010 9/L，少部分低于 510 9L，白细胞过高或过低者预后较差。血涂 片分类检查: 可见数量不等的原始和（或）幼稚 细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原 始细胞。病人常有不同程度的正常细胞性贫血，可 见红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的病 人血小板低于6010 9/L，晚期血小板往往极度减 少。,实验室检查,2、骨髓象： 意义：是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据 表现：多数病人骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃， 以有关系列的原始细
4、胞和（或）幼稚细胞为主，而 较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细 胞，形成所谓的“裂孔”现象。若原始细胞占全部骨 髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊 断。此外，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。少数 病人的骨髓呈增生低下。奥尔(Auer)小体仅见于急 非淋，有独立诊断的意义。,治 疗 要 点,1、对症支持治疗 1）高白细胞血症的紧急处理 （白细胞淤滞症） 2）防治感染：查明感染部位及病原菌 3）改善贫血：维持HB80g/L 4）防治出血：保持血小板2010 9/L 5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液 6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调,治疗要点,2、化学药物治疗 1）诱导缓解（
5、起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR 2）缓解后治疗、巩固与强化治疗、 防止病情复发 、中枢神经系统白血病的防治 、造血干细胞移植 、细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子 、老年急性白血病的防治,常用联合化疗方案,1、ALL联合化疗方案VDLP方案：DNR+VCR+L-ASP+P HD MTX方案2、AML化疗方案 方案：DNRAra-C 方案： Ara-C鞘内化疗：MTX+Ara-C+DX 诱导缓解：与亚申酸联和，直至缓解,静脉输血（blood transfusion）是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法,输血治疗,输
6、血治疗,目 的,1.补充血容量 2.纠正贫血 3.补充血浆蛋白 4.补充各种凝血因子和血小板 5.补充抗体、补体等血液成分 6.排除有害物质,输血治疗,注意事项 1.严格执行无菌操作及查对制度 ；两名护士 再次进行查对 2.输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水 如输注库血，须认真检查库血质量；应在30分 钟内输完 3.血液内不可随意加入其他药品 4.输血过程中，一定要加强巡视 5.严格掌握输血速度 6.输完的血袋送回输血科保留24小时 7.树立自我保护的意识,常见输血反应及护理,发热反应 过敏反应 溶血反应 与大量输血有关的反应,病,情,介,绍,病例介绍,姓名 马比琴,性别 女,入院日期
7、2013年7月3日,现病史：患者马比琴47岁，于2012年7月因无明显诱因出 现乏力，碰撞后易出现瘀斑，间断性鼻腔出血，无牙龈渗 血，无头痛头晕无恶心呕吐，无血尿，未予重视。2012- 8-15在当地医院行骨髓细胞形态学检查后诊断“急性早幼粒 细胞白血病” 。于2013-7-3在我院行进一步治疗。,年 龄 47岁,入院查体：T37.4; P80次/分；R18次/分；BP120/70mmHg 患者呈贫血貌，浅表淋巴结无肿大，胸骨中部压痛阳性，双肺呼吸音清，腹软，双下肢无水肿，局部皮肤可见瘀斑瘀点。WBC:1.3X10 9/L HGB:49g/L PLT:23X10 9/L .骨髓检查示早幼粒83
8、.5%。 B超检查示：轻度脾大、肝脏多发钙化斑 给予三氧化二砷+维钾酸片双诱导化疗， 结束后继续口服维钾酸片14天， 化疗期间行腰椎穿刺术+鞘注，,体查,实验室检查,诊疗计划,1、入院后完善相关检查：（三大常规、肝肾功能、凝血四项、骨穿、心肺功能等）。 2、维甲酸治疗白血病；补充维生素等营养支持。 3、泮托拉唑钠保护胃粘膜，还原谷胱甘肽保肝治疗。 4、头孢他啶抗感染等对症支持治疗 5、因HGB:49g/L,申请红细胞悬液400ml输注，血小板计数15x10 9/L，申请单采血小板1u静脉输注。 6、给予维甲酸和砷剂行化疗,初步诊断,1.急性早幼粒细胞白血病 2.呼吸道感染,护,理,诊,断,1、
9、知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标：患者及家属对疾病有所了解护理措施：（1）告知M3病因、主要表现、治疗和预防的方法等。（2）指导家属做好生活护理、饮食和用药指导、预防感染的措施等。护理评价：患者及家属对疾病有初步了解，意识到治疗和护理的重要性。,护理诊断、措施及效果评价,2、焦虑：担心病情严重，费用高，陌生环境等因素有关。护理目标：患者在住院期间心情平和接受现实，积极配合治疗和护理。护理措施：（1）主动关心患者，帮助患者解决力所能及的问题。（2） 耐心倾听、解释患者疑问。（3）做好入院宣教、用药指导，及时告知病情变化、治疗方案等。 （4）提供安静、舒适病房环境。护理评价：患者情绪稳定，配合治
10、疗和护理。,3、活动无耐力：与大量、长期的持续化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。 护理目标：活动耐力增强。 护理措施：（1）根据病人体力，适当限制活动量，可与病人制定日常生活计划。（2） 加强生活方面护理，将常用物品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状。（3）饮食方面注意给予低油、低脂、高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，在化疗期间要保证足够的营养及注意食物的清洁卫生。（4）遵医嘱予血小板、红细胞等支持治疗 护理评价：患者住院期间活动耐力良好,4、潜在输血反应：与输注血制品有关护理目标：患者输血期间无发生输血反应。护理措施：（1）严格执行输血护理常规，输注前后予生理盐水冲洗管
11、道，控制滴速，速度20-30滴/分。（2）输注时，严密观察生命体征，注意有无输血反应，如有应及时通知医生，给予相应措施。（3）做好输血记录。护理评价：患者现无输血反应发生。,5、有感染的危险 与粒细胞减少、化疗使机体免疫力下降有关 护理目标：预防为主，使感染几率降至最低 护理措施：（1）严格执行无菌操作技术。避免穿刺部位活动过度，防止穿刺点出血。（2）发现贴膜潮湿脱落时应及时更换。（3）更换贴膜应注意观察穿刺局部有无红肿、液体渗出、硬结等。（4）如发现穿刺点上方发红，出现条索状红线或者疼痛等现象，给予抬高患肢，局部湿热敷20分钟一次，3-4次/日，重新更换穿刺部位。（5）保持病房空气流通，病室
12、每日紫外线照射30分钟，每日用含氯消毒液擦拭床单位，拖地，每周更换床单位，脏时应立即更换，减少探视人员，避免交叉感染。 护理评价：患者住院期间感染控制得好。,6、预感性悲哀 与患白血病和感受到死亡威胁有关 护理目标：减少甚至消除患者这种悲哀情绪。 护理措施：对患者表示同情和理解，尊重病人的主诉，给病人表达悲观的机会；向病人及家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好，应树立战胜疾病的信心，家属亲友要给病人物质和精神的支持与鼓励，给病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于身体的康复；对某些化验结果，尽量告诉期家属，避免告诉患者，以
13、免刺激其情绪。 护理评价：患者住院期间积极配合治疗，心态良好。,7、潜在并发症：（一） 出血 护理目标:患者住院期间预防潜在并发症的发生 护理措施：（1）皮肤粘膜，各种注射拔针后按压时间在10分钟以上，并密切观察有无渗血。（2）严禁挖鼻、打喷嚏、剔牙，使用软毛牙刷刷牙，有出血者予以1%去甲肾上腺素棉球压迫止血，牙龈用干棉球或1%去甲肾上腺素按压止血。（3）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。（4）监测血压，防止内出血，遵医嘱输注血小板及红细胞悬液。 护理评价：患者住院期间无潜在并发症的发生。,（二）化疗药物的不良反应,(1)静脉炎及组织坏死的护理：多数化疗药物对组织刺激性大，多次注射常会引起
14、静脉周围组织炎症，如注射的血管出现条索状红斑、触之温度较高、有硬结或压痛.炎症消退后，注射的血管因内膜增生而狭窄，严重的可有血管闭锁。或注射时药液渗漏，会引起局部组织坏死。防护措施,静脉炎分级,0 无明显症状 1 红斑伴有或无疼痛,有或无水肿 2 红斑伴有或无疼痛,有或无水肿,静脉条纹形成. 3 红斑伴有或无疼痛,有或无水肿,静脉条纹形成,可触及索状物. 浸润 0 无临床症状 1 皮肤苍白,水肿范围小于2.5cm,皮温降低,有或无疼痛. 2 皮肤苍白,水肿范围2.5cm-15cm,皮温降低,有或无疼痛. 3 皮肤苍白,呈透明状,水肿范围大于15cm,皮温降低,轻度致中度疼痛可能有麻木感. 4
15、皮肤苍白,呈透明状,皮肤紧绷并褪色,有液体渗出；皮肤青肿,水肿范围大于15cm,压迫水肿部位后组织呈凹陷状；循环系统功能下降,中度致重度疼痛.任何剂量的血制品,刺激性或腐蚀性液体的渗漏都属该级.,护理措施：合理使用静脉： 反复多次给化疗药者，最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用。 如使用浅表静脉，应选择有弹性且直的大血管。 避免在循环功能不良的肢体进行注射。 静脉注射时先用生理盐水冲洗，确定在静脉内后方可注入药物，药物输注完毕再用生理盐水1020ml冲洗后拔针，以减轻其刺激。,输注时疑有或发生药物外渗处理： 停止：立即停止药物注入 回抽：不要拔针，尽量回抽渗入皮下的药液 评估：评估并记录外
16、渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的程度。 解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂。 封闭：利多卡因局部封闭，有疼痛或肿胀区域多点注射，封闭范围要大于渗漏区，环形封闭，48小时内间断局部封闭注射2-3次。 涂抹：可用50%硫酸镁等直接涂在患处并用棉签以旋转方式向周围涂抹，范围大于肿胀部位，每2小时涂一次。 冷敷：局部24小时冰袋间断冷敷 抬高：药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。,(2)骨髓抑制的护理： 多数化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为714天，恢复时间为之后的510天。 化疗期间遵医嘱定期检查血象，每次疗程结束后检查骨髓象，以了解骨髓抑
17、制的程度；并避免应用其他抑制骨髓的药物。 (3)消化道反应的防护：恶心、呕吐、纳差等消化道反应出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异性。病人一般第一次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻；症状多出现在用药后13小时，持续数小时到24小时不等，体弱者症状出现较早且较重。,护理措施：环境：给病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激。饮食：1）选择胃肠道症状最轻的时侯鼓励病人进食，一般避免在治疗前后2小时；2）饮食以半流食物为主，富含高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，少量多餐，避免过甜、过油腻、产气、辛辣和高脂食物，并尽可能满足病人对食物的要求，促进食欲；3
18、）进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。,当病人出现恶心、呕吐时不要让其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。止吐药物：必要时，遵医嘱在治疗前1-2h给予止吐药物，根据药物的药理作用每6-8h给药一次，维持24h血药浓度，减轻恶心、呕吐反应的效果最好。减慢化疗药物的滴速。静脉营养：如胃肠道症状较严重，无法正常进食，应尽早给予静脉补充营养。,(4)口腔溃疡的护理：对已发生腔溃疡者，应行口腔护理，2次/天，并教会病人漱口液的含漱及局部溃疡用药的方法。漱口液：厌氧菌感染：可选用1%3%过氧化氢溶液；霉菌感染：可选用1%4的碳酸氢钠溶液、5的苏打水、12000的洗必泰溶液或口
19、泰溶液。每次含漱时间为1520min，至少3次/天，若溃疡疼痛严重者可在漱口药内加入2%利多卡因止痛。,(5)心脏毒性的护理：柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药前、后要监测病人心率、节律及血压，药物要缓慢静脉滴注，其速度40滴分，注意观察病人面色和心率，以病人无心悸为宜。 (6)肝功能损害的护理：巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应观察病人有无黄疽，并定期监测肝功能情况。 (7)尿酸性肾病的护理：慢粒,(9)脱发的护理：1）化疗前心理护理：向病人说明化疗的必要性及化疗可能会导致脱发现象，但在化疗结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备。2
20、）化疗期间预防或减轻脱发：如头置发带、头部使用海绵持续冷敷及使用冰帽等方法可使局部血流受阻或缓慢，以减少化疗药物对毛囊的抑制和损伤。3）出现脱发后的心理护理：评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其表达出内心的感受如失落、挫折、愤怒；指导病人使用假发或戴帽子，以降低身体意像紊乱；鼓励重要的亲友共同支持病人；介绍有类似经验的病人与她分享经验；鼓励病人参与正常的社交活动。,(10)其他不良反应的护理：长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。左旋门冬酰胺酶会引起过敏反应，用药前应皮试。护理评价：患者能列举化疗的副作用，主动配合治疗，积极采取应对措施。,健,康,指,导,返 回
21、,指导避免接触对骨髓造血系统有损害的理化因素如电离辐射，亚硝胺类物质，染发剂、油漆等含苯物质，保泰松及其衍生物、氯霉素等药物。对应用某些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、依托泊苷等，应定期查血像及骨髓像。,疾病预防,返 回,饮食护理：饮食宜富含高蛋白、高热量、高维生素，清淡、易消化少渣软食，避免辛辣刺激，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多食蔬菜、水果，以保持大便通畅。 休息和活动：保证充足的休息和睡眠，适当加强健身活动，如散步、打太极拳、练剑等，以提高机体的抵抗力。 皮肤护理：剪短指甲，避免搔痒；沐浴时水温以3740为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮肤出血。,生活指导,向病人说明急性早幼粒细胞
22、白血病缓解后仍应坚持定期巩固强化治疗，可延长急性早幼粒白血病的缓解期和生存期。,用药护理,返 回,注意保暖，避免受凉； 讲究个人卫生，少去人群拥挤的地方； 经常检查口腔、咽部有无感染，学会自测体温。 勿用牙签剔牙、刷牙用软毛刷； 勿用手挖鼻孔，空气干燥可用薄合油滴鼻腔； 避免创伤。 定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨、关节疼痛要及时去医院检查。,预防感染和出血,返 回,向病人及其家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好，应树立信心。 家属应为白血病病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。 化疗间歇期，可根据病情，做力所能及的简单家务，以增强病人的自信心。,心理护理,返 回,良好心态，配合治疗 丰富营养，补充体能 出血观察，及早预防 感染观察，合理用药 出现发热，做好处理 注意卫生，保护隔离 坚持服药，观察疗效 有害物质，避免接触 注意休息，避免劳累 病情变化，及时就医,康复指导,谢 谢！,
