1、,一、老年/中风病人意识障碍的评估 意识障碍的分类和表现 二、老年/中风病人意识障碍的评估 评估方法：格拉斯哥评分,一、老年/中风病人意识障碍的评估 意识障碍的分类和表现,一、老年/中风病人意识障碍的评估 流行病学,首位：急性脑血管病 老年人意识障碍特点： 系统性疾病继发的各类脑病约占60% 代谢性：70%低血糖症老年人表现为意识障碍 感染性 低体温/高热 老年意识障碍明显 中风病人意识中障碍特点： 出血性占80%；出血性意识障碍出现早，缺血性意识障碍出现迟,一、老年/中风病人意识障碍的评估 评估方法,二、格拉斯哥评分,评分内容,评分流程,评分记录,注意事项,练习,评分由来,1974年，两位学
2、者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表， 英文全称Glasgow coma scale简称（GCS） 最高15分，最低3分。8分昏迷，3分深昏迷，分数越低意识障碍程度越深 睁眼反应：（E. Eye opening)1-4分 语言反应：（V. verbal response)1-5分 运动反应：（M. Motor response)1-6分,GCS 评分内容,GCS评分流程一,评估前准备： 诊断意识状态肌力,GCS评分流程二,一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成病人闭眼,GCS评分流程三,寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物
3、定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只是错误 言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所说内容,GCS评分流程四,采取压眶刺激避免引出脊髓反射。 选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收 内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。刺激伸直是去脑强直：上肢伸直， 内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈 。,GCS评分记录,记录总分 分项记录：E（睁眼反应） _V（言语反应） _M（运动反应） _,GCS评分常用记录方法一,眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。C是闭眼(Close
4、d)的缩写。言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。,GCS评分常用记录方法二,气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6，总分表示为10T。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。 其他分值参考GSC评分内容。,注意事项一,-影响意识障碍观察的特殊因素,1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器
5、官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,注意事项二,2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,注意事项三,
6、4合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,5一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,注意事项四,以下情况不宜进行评分 手术病人麻醉作用尚未消失;有各种睁眼障碍;带气管插管者; 年龄3岁 经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值
7、已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,Case 1 (链接操作视频.mp4） 15床谭让松,女，83岁，ID：201406876，脑梗死恢复期 E：自动睁眼 V：不语 M:能按指令动作 GCS- E4V1M6 11分,Case 2 (链接操作视频.mp4） 2床 高雁 女 91岁 ID:201406222 脑梗死后遗症 E：不睁眼 V：言语难辨 M：刺痛肢体有屈曲反应GCS- E1V2M3 6分,思考题,1、Case 3 (链接I:VID_20140426_073137.mp4） 32邓润金,男，77岁，ID：201406639，左侧丘脑节区脑出血 GCS评分？ 2、去皮层强直与去大脑强直的鉴别要点？,谢谢聆听！,
