1、生堡挫丝叠盘壶!Q螋笙12旦筮丝鲞簋!魈!也!堕!型：卫!堡坐垒笪!Q塑，!Q!：兰!t塑生12【编者按】 近年来，欧、美关于缺血性脑卒中的治疗指南已基于循证医学的证据进行了修订，为我国临床工作及指南修订提供了指导意见和良好借鉴。本文作者在认真学习、充分肯定欧、美指南的基础上，通过对基层医院的考察与咨询提出了个人看法，颇有见地，虽不尽完善，但希望对于开拓我们的思路、完善我国的指南修订有所裨益。欢迎广大临床工作者参与讨论，提出自己的看法欧、美缺血性脑卒中防治指南之我见丁新生吴婷王蔚缺血性脑卒中是严重危害人类生命与健康的常见病，也是导致中老年人死亡、残疾的主要原因。21。为了有效地治疗、预防缺血性
2、脑卒中，欧洲脑卒中组织(ESO)、美国心脏协A美国脑卒中协会(AHAASA)等都发表了各种指南“，并于2007、2008年予以更新，指导临床医师进行脑卒中的急性期处理和预防。这些指南是在积累了足够的循证依据来指导人们实践时形成的，具有科学性和客观性，是集体智慧的结晶。指南产生的最终目的是给临床工作者从事临床实践提供科学合理的指导意见和建议，我们应尊重他们的意见。欧、美指南中提出的具有循证医学证据的防治方法和技术，我们宜提倡；但应结合我国的国情，制定我国的指南。对于我国指南中提出的指导性意见和方法，我们发现有的单位在执行过程中不够严格，对于指南的理解不够准确；还有的单位或多或少地存在照搬欧、美脑
3、卒中指南的现象，对于国内有一定临床证据但欧、美指南中未提及的防治方法及药物均排斥，上述情况均不利于我国指南的完善及具有我国特色的脑卒中防治方法的发展。虽然欧、美脑卒中指南有循证医学证据，但国外的指南不可能为具有中国特色的药物进行大样本验证，我们应结合国内的临床证据和经验，在今后也开展设计完善的国内大样本临床试验以取得令人信服的证据。下面就欧、美缺血性脑卒中防治指南的解读提出一些个人的看法和建议，不当之处请同道们指正。一、缺血性脑卒中的溶栓治疗急性缺血性脑卒中的静脉或动脉内溶栓治疗已被广泛接受，主要是基于1995年美国国立神经疾病和脑卒中研究院(NINDS)的重组组织型纤溶酶原激活剂(n-PA)
4、脑卒中研究的结果“1，美国食品药品管理局(FDA)批准了rt-PA用于缺血性脑卒中的治疗。ESO和AHAASA都推荐使用rt-PA，在缺血性脑卒中发生3 h内，建议给予静脉rt-PA(O9 mgkg，最大量90 mg)。先推注10的剂量，继以60 min输注，3 h内使用rtPA能显著改善患者的临床转归囊J。虽有文献报道，在36 h静脉用rtPA对患者临床终点指标没有影响【81，但2009年欧洲脑血管病会议根据DOI：103760cmaji靼n1006-7876200912017作者单位：210029南京医科大学第一附属医院神经科855学术讨论ECASS 3临床试验结果已建议将时间窗延长至45
5、 h一1。国内报道静脉使用尿激酶溶栓治疗也取得了肯定的疗效10-13，也应支持使用。值得注意的是，溶栓时关于血压管理及抗血小板药物使用的注意事项，有些单位并没有按指南的要求确切实施：其一是血压水平特别强调在血压220120 mm Hg)者，有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，应立即开始谨慎逐步降压，避免急速降压。如血压在180105 mm Hg水平，町不予降tH主。脑卒中患者的预后不良与血压降得过低有关。合理的降，K目标是在脑卒中后第1天内将过高的血K降低控制在15内，一般不宜下降超过20。文献报道患者血压在220185120110 mill Hg水平的可不积极降压，亦可酌情降101
6、5 mln Hg，当然也应在首日把血压降低控制在15内。急性期患者即使不予降压治疗，其血压也往往会在发病3 d内下降；当进人腩梗死恢复期后，应逐步缓慢降压，直至发病1个月后达到正常水平。参考文献1Lopoz AD，Mathem CD，Ezzati M，et a1Global and regionalburden of disease and risk faetoB，2001：systematic analysis ofpopulation health dataLaneet，2006，367：174717572Papademetriou V，Doumas MTreatment strategi
7、es to prevents”oke：focus on optimal lipid and blood pressure contr01ExportOpin Phann,agother2009】O：955_9663Adams HP Jr，delZoppo G，AlbertsMJ，et a1Guidelinesfortheearly management of adults with ischemic stroke：a guidehne fromthe American Heart AssoeiationAmerican Stroke AsseeiationStroke CouneilChnie
8、al Cardiology CouneilCardiovasctdarRadiology and Intervention Couneiland the AtheroscleretiePeripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes inResearch Interdisciplinary Working Groups：the AmericanAcademy of Neurology affimthe value of this guidelineeducational tool for neurologistsStroke，20
9、0738：1655-1711【4Adams RJ，Albers G，Alberts MJ，et a1Update to the AHAASArecommendations for the prevention of stroke in patients with strokeand transient ischemie attackStroke。200839：1647-1652f 5Sacco RL，Adams RAlbem G，et a1Guidelines for preventionof stroke in patients with iseheinic stroke or transi
10、ent ischemieattackA statement for healthcare professionals from the AmeficanHcart AssociationAmerican Stroke Association Council on StrokeCoSponsored by the Council On Cardiovascular Radiology andInterventionStroke2006。37：577-6176111e European Slaoke Organisation(ESO)Executive Committeeand the ESO W
11、riting CommitteeGuidelines for management ofischaemic stroke and transient ischaenile attack 2008CerebrovascDis，2008，25：457-507【7 111e national institute of neurological discrdere and stroke rtPA万方数据主堡挫丝登盘壶!Q塑生!旦筮丝鲞筮!翅垦h也堕!坚咝：望竺!坚些!兰Q塑：Y丛：堡!：堕垒!兰stroke study group：tissue plasminogen activator for ac
12、ute isehemicstrokeN Engl J Med，1995。333：1581-15878Hacke W，Kaste M，Fieschi C，n a1Intravenous thmmbolysiswith recombinant tissue plasminogen activator for acute strokeJAMA，1995，274：10171025【9Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et a1Thrombolysis withalteplase 3 to 45 hours after acute ischemic strokeN Ensl JMed，
13、2008，359：1317132910国家“九五”攻关课题协作组急性脑梗死(6 h以内)静脉溶栓治疗中风与神经疾病杂志。2001，18：259-26111郭秀风，李运刚，李化勇，等急件脑梗死患者尿激酶捌纤溶酶原激活物及受体的变化中国实用神经疾病杂志，2008，11：131512何翼浩大剂量尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞的临床研究浙江临床医学，2006，8：578-57913周珊，王明祥尿激酶静脉溶栓治疗脑梗塞临床疗效观察兰州大学学报(医学版)，2005，31：51-5214Sherman DG，Atkinson RP，Chippendale T，et a1Intravenousancrod for
14、treatment of acute ischemic strokeThe STAT Study：arandomized controlled trialJAMA，2000，283：2395-240315Henneriei MG，Kay R，Bogousslavsky J，et 81Intravenous anelDdfor acute isehaemic stroke in the European stroke treatment withancrod trial：a randomised controlled trialLancet，2006，368：187l一187816Levy DE
15、，Trammel J，Wasiewski矾rAncrod for acute isehemicstroke：a new dosing legimen derived from analysis of prior ancrodstroke studiesJ Stroke Cerebrovase Dis，2009，18：232717陈清棠，赵乇宾。郑亚文，等巴曲酶注射液(东菱迪芙，即东菱精纯克栓酶)治疗急性脑梗死的临床试验中风与神经疾病杂志，2000，17：27-3018全国降纤酶l临床再评价研究协作组降纤酶治疗急性脑梗死的l临床再评价多中心前瞻性随机双盲对照研究中华神经科杂志，2000，33：2
16、63-26719印卫兵，丁新生，冯美江等巴曲酶对沙土鼠海马CAl区的神经元保护作用的量效、时效及可能机制的探讨中国实用神经疾病杂志，200710：40-4120龚洁，r新生，印卫兵，等巴曲酶对沙土鼠前脑缺血再灌注损伤后神经元凋亡的时间效应关系研究南京医科大学学报(自然科学版)，2005，25：697_69921徐连宝，印卫兵丁新生等巴曲酶用药次数对腩缺血再灌注沙上鼠脑保护作用的影响临床神经病学杂志，200821：123-12522Kay R，Wong KS，Yu YL，et a1Low-molecular-welight heparinfor the treatment of acute is
17、chemie strokeN En斟J Med，1995，333：1588159323Wong KS，Chen C，Ng Pw，et a1For the FISStris study242526”282930313233343536857investigatorskM-molecular-weight heparin compared with aspirinfor the treatment of acute isehaemic stroke in Asian patients withb弹artery occlusive disease：a randomised studyLancet N
18、eur012007，6：407-413CAST：randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in20，000 patients with acute ischaemie strokeCAST(ChineseAcute Stroke Trial)Collaborative GroupLancet1997，349：16411649Bhau DLCan elopidogrel and aspirin lower mortality in patients埘th acute myocardial infarction?Nat CLi
19、n Praet Cardiovasc Med2006。3：182一183Sabatine MS。Cannon CP。Gibson CM毗a1Addition ofelopidogrel to aspirin and fthrinolytie therapy formyocardialinfarction witll STsegment elevationN Engl J Med，2005352：11791189Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，et a1E如ct8 of clopidogrel inaddition to aspirin in patients with acut
20、e coronary syndromes而tIIout STsegment elevationN Engl J Med，2001，345：494-502Wargo KA，Baty SR，Knowles GClopidogml versusaspirin andesomeprazole to prevent recurrent bleedingN EIlgl J Med，2005，352：17161718Goreliek PB，Weisman SMRisk of hemorrhagic stroke withaspirin uae：updateStroke，2005，36：180l一1817He
21、lgason CM，Bolin KM，Heft JA，et a1Development of aspirinresistance in persons with previous isehemic strokeStroke，1994，25：23312336Alberts MJ，Bergnum DL，Molner E。et a1Antiplatelet effect ofaspirin in patients witII cerebrovaseulac diseaseStroke，2004，35：175178Tabrizchi REdaravone Mitsubishi-TokyoCurt Op
22、in InvestigDrugs，2000，l：347-354Yoneda Y，Uehara T，YmrIa8aki H。et a1Hospitalbased study ofthe care and cost of acute isehemic stroke in JapanStroke，2003，34：718-724丁新生，王蔚缺血性脑卒中的神经保护中华神经科杂志，2008，41：721-723WuT，DingXS，WangW，elalMCI一186(3methyl-1-phenyl-2pyrazolin-5一one)attenuated simulated isehemiareperfu
23、sion injuryin eultultd rat hippocampal cellsBiol Pharm Bull，2006，29：16131617顾学兰，丁新生，狄晴，等依达拉奉注射液治疗急性脑梗死的临床疗效评价中国新药与临床杂志，2005，2：113116(收稿日期：2009-07-28)(本文编辑：包雅琳)中华神经科杂志正式换用新网络信息处理平台为适应期刊出版网络化、信息化的趋势，在中华医学会期刊管理部的统一部署下，中华神经科杂志已于2009年11月1日正式换用新的网络信息处理平台(http：wwwCiilaorgcnywzxywzxasp)，原网址(http：zhsjmedline
24、orgcn)不再使用，特此通知。作者和审稿专家在我们原审稿系重要启事统中所使用的用户名和密码在新的网络信息处理平台中可以继续使用，无需重新注册。您已投或已审的稿件都将转移到新的网络信息处理平台中，不会丢失，因此无需再重新投稿。中华神经科杂志编辑部万方数据欧、美缺血性脑卒中防治指南之我见作者： 丁新生， 吴婷， 王蔚作者单位： 南京医科大学第一附属医院神经科,210029刊名： 中华神经科杂志英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NEUROLOGY年，卷(期)： 2009，42(12)被引用次数： 0次参考文献(36条)1.Lopez AD,Mathers CD,Ezzati M,e
25、t al.Global and regional burden of disease and riskfactors,2001:systematic analysis of population health data.Lancet,2006,367:1747-1757.2.Papademetriou V,Doumas M.Treatment strategies to prevent stroke:focus on optimal lipid and bloodpressure control.Expert Opin Pharmacother,2009,10:955-966.3.Adams
26、HP Jr,del Zoppo G,Alberts MJ,et al.Guidelines for the early management of adults withischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association StrokeCouncil,Clinical Cardiology Council,Cardiovascular Radiology and Intervention Council,and theAtherosclerotic Peripher
27、al Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in ResearchInterdisciplinary Working Groups:the American Academy of Neurology affirms the value of thisguideline as an educational tool for neurologists.Stroke,2007,38:1655-1711.4.Adams RJ,Albers G,Alberts MJ,et al.Update to the AHA/ASA recommendation
28、s for the prevention ofstroke in patients with stroke and transient ischemic attack.Stroke,2008,39:1647-1652.5.Sacco RL,Adams R,Albers G,et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemicstroke or transient ischemic attack.A statement for healthcare professionals from the American H
29、eartAssociation/American Stroke Association Council on Stroke Co-Sponsored by the Council onCardiovascular Radiology and Intervention.Stroke,2006,37:577-617.6.The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO WritingCommittee.Guidelines for management of ischaemic stroke and tra
30、nsient ischaemic attack2008.Cerebrovasc Dis,2008,25:457-507.7.The national institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group:tissueplasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med,1995,333:1581-1587.8.Hacke W,Kaste M,Fieschi C,et al.Intravenous thrombolysis with rec
31、ombinant tissue plasminogenactivator for acute stroke.JAMA,1995,274:1017-1025.9.Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with aheplase 3 to 4.5 hours after acute ischemicstroke.N Engl J Med,2008,359:1317-1329.10.国家“九五“攻关课题协作组.急性脑梗死(6 h以内)静脉溶栓治疗.中风与神经疾病杂志,2001,18:259-261.11.郭秀风,李运刚,李化勇,等.急件脑梗死患者尿
32、激酶型纤溶酶原激活物及受体的变化.中国实用神经疾病杂志,2008,11:13-15.12.何翼浩.大剂量尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞的临床研究.浙江临床医学,2006,8:578-579.13.周珊,王明祥.尿激酶静脉溶栓治疗脑梗塞临床疗效观察.兰州大学学报(医学版),2005,31:51-52.14.Sherman DG,Atkinson RP,Chippendale T,et al.Intravenous ancrod for treatment of acute ischemicstroke.The STAT Study:a randomized controlled trial.JAMA,
33、2000,283:2395-2403.15.Hennerici MG,Kay R,Bogousslavsky J,et al.Intravenous ancred for acute ischaemic stroke in theEuropean stroke treatment with ancrod trial:a randomised controlled trial.Lancet,2006,368:1871-1878.16.Levy DE,Trammel J,Wasiewski WW.Ancrod for acute ischemic stroke:a new dosing regim
34、en derived fromanalysis of prior ancrod stroke studies.J Stroke Cerebrovasc Dis,2009,18:23-27.17.陈清棠,赵玉宾,郑亚文,等.巴曲酶注射液(东菱迪芙,即东菱精纯克栓酶)治疗急性脑梗死的临床试验.中风与神经疾病杂志,2000,17:27-30.18.全国降纤酶临床再评价研究协作组.降纤酶治疗急性脑梗死的临床再评价-多中心前瞻性随机双盲对照研究.中华神经科杂志,2000,33:263-267.19.印卫兵,丁新生,冯美江.等.巴曲酶对沙土鼠海马CA1区的神经元保护作用的量效、时效及可能机制的探讨.中国实
35、用神经疾病杂志,2007,10:40-41.20.龚洁,丁新生,印卫兵,等.巴曲酶对沙土鼠前脑缺血再灌注损伤后神经元凋亡的时间效应关系研究.南京医科大学学报(自然科学版),2005,25:697-699.21.徐连宝,印卫兵.丁新生.等.巴曲酶用药次数对脑缺血再灌注沙土鼠脑保护作用的影响.临床神经病学杂志,2008,21:123-125.22.Kay R,Wong KS,Yu YL,et al.Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemicstroke.N Engl l Med,1995,333:1588-159
36、3.23.Wong KS,Chen C,Ng PW,et al.For the FISS-tris study investigators.Low-molecular-weight heparincompared with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke in Asian patients with largeartery occlusive disease:a randomised study.Lancet Neurol,2007,6:407-413.24.CAST:randomised placebo-controll
37、ed trial of early aspirin use in 20,000 patients with acuteischaemic stroke.CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group.Lancet,1997,349:1641-1649.25.Bhatt DL.Can clopidogrel and aspirin lower mortality in patients with acute myocardialinfarction? Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2006,3:182-18
38、3.26.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM,et al.Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapyformyocardial infarction with ST-segment elevation.N Engl J Med,2005,352:1179-1189.27.Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients withacute coronary syndr
39、omes with out ST-segment elevation.N Engl J Med,2001,345:494-502.28.Wargo KA,Baty SR,Knowles G.Clopidogrel versusaspirin and esomeprazole to prevent recurrentbleeding.N Engl J Med,2005,352:1716-1718.29.Gorelick PB,Weisman SM.Risk of hemorrhagic stroke with aspirin use:an update.Stroke,2005,36:1801-1
40、817.30.Helgason CM,Bolin KM,Heff JA,et al.Development of aspirin resistance in persons with previousischemic stroke.Stroke,1994,25:2331-2336.31.Alberts MJ,Bergman DL,Molner E,et al.Antiplatelet effect of aspirin in patients withcerebrovascular disease.Stroke,2004,35:175-178.32.Tabrizchi R.Edaravone
41、Mitsubishi-Tokyo.Curr Opin Investig Drugs,2000,1:347-354.33.Yoneda Y,Uehara T,Yamasaki H,et al.Hospitsl-based study of the care and cost of acute ischemicstroke in Japan.Stroke,2003,34:718-724.34.丁新生,王蔚.缺血性脑卒中的神经保护.中华神经科杂志,2008,41:721-723.35.Wu T,Ding XS,Wang W,et al.MCI-186 (3-methyl-1-phenyl-2-pyrazolin-5-one) attenuated simulatedischemia/reperfuaion injury in cultured rat hippocampal cells.Biol Pharm Bull,2006,29:1613-1617.36.顾学兰,丁新生,狄晴,等.依达拉奉注射液治疗急性脑梗死的临床疗效评价.中国新药与临床杂志,2005,2:113-116.本文链接：http:/
