1、,心内科疾病的基础知识,2018/10/11,ASCVD包括以下疾病： 心肌梗死(MI)或其他类型的急性冠脉综合征(ACS) 冠状动脉或其他血管重建术 短暂脑缺血发作(TIA) 缺血性卒中 动脉粥样硬化性外周动脉疾病 （含踝臂指数0.90） 其他明确的动脉粥样硬化病变如 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 颈动脉斑块且管腔狭窄50%,ASCVD的定义,ASCVD危险评估步骤,极高危 ASCVD 糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害 高危 糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素 3B或4期慢性肾病 LDL-C190mg/dl,如果0-1个且无其他更高危风险指
2、标，为低危，根据其他已知风险指标，考虑更高的危险级别 若3个主要ASCVD危险因素，为高危,若风险评分达到高危阈值，为高危 若根据额外检测存在其他风险指标，考虑为高危 若根据上述步骤，无高危指证，则为中危,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,*对于高危和极高危患者，无需进行量化的风险评分，启动中等强度-高强度他汀进行治疗,ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的主要危险因素,https:/www.lipid.org/patient-centered,*一级亲属中男性患病年龄55岁，女性65岁,心内科疾病的种
3、类非常繁多，与动脉粥样硬化性心血管疾病相关的疾病主要包括 冠心病、高血压与代谢性疾病 冠心病的三种临床分型，表现了冠心病进展过程中的三个阶段 高血压、高脂血症、糖尿病都是ASCVD最重要的危险因素，在心内科门诊中最为常见,急性冠脉综合征,主要内容,2018/10/11,冠心病,高血压,高脂血症,冠心病基本概念,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病,统称冠状动脉性心脏病 （简称冠心病，亦称缺血性心脏病）,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状
4、动脉功能性改变（痉挛）,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况相比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，缺血性心脏病仍然是全球死亡的首要原因,Adapt from http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/,缺血性心脏病是全球死亡的首要原因,今后20年我国冠心病死亡人数将持续上升,BMC Public Health 2008, 8:394,2000 2010 2020 2030,1200000,1000000,80
5、0000,600000,400000,200000,0,65-84岁CHD死亡 35-64岁CHD死亡,CHD年死亡人数,CHD的主要危险因素,肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者,次要危险因素：,2.最常见：左冠状动脉前降枝上1/3段,冠心病的发病部位及心脏的血管分布情况,2018/10/11,1. 病变分布规律：左侧右侧，大支小支，近端远端 左冠状A 前降支右冠状A主干左主干左旋支 后降支。,左冠状动脉,冠心病的病变特点,2. 病变特点：,切面呈新月形，斑块位于心肌侧， 狭窄程度可分四级： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上,无症状
6、性心肌缺血心绞痛劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛稳定性劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 自发型心绞痛 （稳定性劳力型心绞痛又称为稳定性心绞痛，其余常统称为不稳定性心绞痛）心肌梗死（包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死）缺血性心肌病 又称心力衰竭和心律失常型冠心病猝死,1979年WHO“缺血性心脏病”的命名和诊断标准分型：,临床分型,冠心病,冠心病的临床分型,近年来，常用稳定性心绞痛和急性冠脉综合征作为冠心病的临床诊断。稳定性心绞痛（稳定性冠心病）急性冠脉综合征,2018/10/11,动脉粥样硬化是导致大多数冠心病 的主要病因,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 1
7、0A):23S-27S.,稳定性心绞痛,心肌梗死,不稳定性心绞痛,LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首,主要内容,2018/10/11,稳定性心绞痛（UA）,急性冠脉综合症（ACS）,稳定性心绞痛（UA）,2018/10/11,病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,病因与发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化,稳定的动脉粥样硬化斑块 引发稳定性心绞痛,19,中层平滑肌细胞 (收缩型),中华养生保健2010年8期8月1日出版,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌
8、血液的“供”减少,症状发生的诱因,体力劳动 情绪激动 饱餐,寒冷 吸烟 心动过速 休克,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,症状发生的部位,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐 不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地停止原来的活动,症状发生的性质,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,症状持续的时间,休息或含服硝酸甘油可缓解。,症状缓解的方式,实验室及其他检查,心电图 多排探测器螺旋X线计算机断层显像 放射性核素检查 冠状动脉造影,静息心电图 发作时心电图
9、 24小时动态心电图监测,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,发作时的治疗 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,缓解期治疗 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗,治疗要点,调整血脂药物,治疗目标水平： TC4.68mmol/L（180mg/dl） LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl） TG1.69mmol/L（150mg/dl）,他汀类 贝特类,主要内容,稳定性心绞痛（UA）,急性冠脉综合症（ACS）,
10、急性冠脉综合征的概念及分类,2018/10/11,急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性以及愈后的临床症候群，他们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化板块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。,TnT(TnI)升高,TnT(TnI)不升高,中国介入心脏病学杂志2014,22(1):4-6,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,住院期间,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Perers E et al. Int J Cardi
11、ol. 2005;103:120-127.,死亡率： 女性6.4%； 男性5.8%,ACS患者是发生心血管事件的极高危人群 ACS患者住院期间死亡风险仍超过5%,研究连续入选1744例进入CCU 治疗的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高风险及低风险的UAP患者），探讨不同治疗方式、不同ACS类型及性别对ACS患者早期死亡率的影响,我国ACS发病率呈上升趋势,2009 年vs 2007年北京市25 岁以上居民急性冠心病事件发生率,2013中国心血管病报告： 2007 年2009年，北京市25岁以上居民发生急性冠心病事件共68,390 例，年龄标化发病率为166.4/10 万（男性：218.
12、5/10 万， 女性115.2/10 万）,急性冠心病事件发生率 上升8.1%,3544 岁男性急性冠心病事件发生率 上升30.3%,2013中国心血管病报告,ACS心电图与生物指标诊断的一般方法,2018/10/11,表现,进行诊断,心电图,心脏生物指标(心脏肌钙蛋白I和T、肌酸激酶-MB、肌红蛋白),最终诊断,胸部、颈部、下颌部不适，患者通常自述为压榨感、烧灼感，持续时间为30min或更长,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定型心绞痛,心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,非心脏病因,J Am Coll Cardiol 2014,doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
13、.,冠心病临床进程中， 动脉粥样硬化是重要环节,冠心病事件,斑块形成,动脉粥样硬化,内皮损伤,事件风险升高,缺血性卒中/TIA,心梗,急性肢体缺血综合征,心血管死亡,不稳定型心绞痛,稳定型劳累性心绞痛,斑块破裂导致冠脉内血栓形成是大多数 ACS发病的主要病理基础,中层,管腔,脂核,易损斑块,破裂出血,非闭塞性血栓（白色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,纤维帽,中层,闭塞性血栓（红色血栓）,医学与哲学( 临床决策论坛版) 2008,1,29(1):10-14,ACS 主要发生机制为易损斑块破裂或溃疡合并血栓形成和（或）血管痉挛，引起冠状动脉狭窄程度急剧加重或急性闭塞。,2014 急性
14、冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识,（一）不稳定型心绞痛unstable angina pectoris，UA除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,急性冠脉综合症（ACS）的分型不稳定性心绞痛,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱； 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛； 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛； 由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,严重程度分级,高,中,低,2018/10/11,急性冠脉综合症（ACS）的分型
15、心肌梗死（STEMI&NSTEMI）,（二）心肌梗死Myocardial infarction由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或严重的冠状动脉痉挛，导致管腔闭塞而发生严重而持久的心肌缺血，最终导致不可逆的心肌坏死。根据心电图有无ST段持续性太高，可分为ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）,临床表现,先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,发作,梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重部分病
16、人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主。 疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆。伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感，持续30分钟以上,常达数小时。,实验室检查,心电图 血液检查 血清心肌坏死标记物增高,特征性改变,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34dAST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710
17、d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h,诊断要点,急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：,缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。,急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图 时间就是心肌，时间就是生命,2018/10/11,共识推荐ACS患者需 长期强化他汀治疗,中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6,急诊室/入院后/PCI术前： 立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d,住院期间： 无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d,所有ACS患者
18、 （包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者）,出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标50%,长期强化治疗是为达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到50%，目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后,主要内容,2018/10/11,冠心病,高血压,高脂血症,冠心病死亡的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,55,10年CV风险,通过流行病学， 各种心血管危险因素与冠心病建立了直接的联系,Castelli WP. Am J Med. 1984;
19、76:4-12. Nurses Health Study； JAMA 2004; 291:2204-2211； Brit Med Bull 1994;50:272-98,30,25,20,15,10,5,0,30,40,50,60,70,80,90,岁,ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的主要危险因素,https:/www.lipid.org/patient-centered,*一级亲属中男性患病年龄55岁，女性65岁,高血压患者近20年来的知晓率 和治疗率都得到提升,2018/10/11,高血压患者的ASCVD一级预防非常重要,2018/10/11,以高血压为主诉的ASCVD高危人群数量
20、庞大,2018/10/11,何为高血压,血压 人的血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血压。血管内血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压 。当血管扩张时，血压下降；血管收缩时，血压升高。体循环动脉血压简称“血压”（blood pressure，BP）。 舒张压与收缩压 血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systolic blood pressure ，SBP ）。心室舒
21、张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。高血压 高血压是血管综合症 是不断进展的血管综合症 血压不是恒指，24小时都在变化,2018/10/11,Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354373,高血压通过多种途径促动脉粥样硬化,高 血 压,血流动力学改变 (剪切力 ),氧化应激,炎症介质,内皮功能障碍,LDL氧化,动脉粥样硬化,oxLDL沉积,SMC增殖迁移,剪切力降低：高血压导致AS的重要机制,动脉粥样硬化前状态 促炎症分子的表达 LDL的内皮下聚集
22、 氧化应激 内膜的NO 血管平滑肌细胞增殖,正常血管,发生AS的血管,AS常发生在血压较高、 血流不稳定的动脉分叉处,低剪切力,Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 8(4), 545556 (2010),随血压水平升高，抗氧化能力线性减弱,Atherosclerosis 192 (2007) 169176,氧化LDL (U/I),总抗氧化能力 (mol/L),收缩压 (mmHg),收缩压 (mmHg),ATTICA研究：人群横断面研究 ，在高血压前期的人群中(N=1,188)评价血压水平与氧化应激指标间的关系。,高血压患者的炎症反应加剧,J Am Coll Cardio
23、l 2005;46:1869-74,3.50,3.00,2.50,2.00,1.50,1.00,0.50,0.00,女性,男性,P0.001,P0.001,2.55,1.86,2.07,2.88,CRP几何均值 (mg/L),调整年龄、体重指数、LDL-C、HDL-C、糖尿病、吸烟、饮酒、体力活动等混杂因素,血压正常,高血压,MESA研究（动脉粥样硬化的多种族研究）：评价高血压与CRP的关系(N=6,814),IMT证实，高血压患者更易发生AS,中国11省市心血管病危险因素队列研究(CMCS)，北京地区45-74岁队列人群(N=1331),王薇, 等. 中华心血管病杂志. 2004;32(11
24、):1017-20.,比例 (%),颈动脉斑块,颈动脉IMT增厚,28.9%,49.5%,47.1%,62.5%,P0.001,P0.001,正常血压者,高血压患者,高血压患者的临床表现,高血压的症状因人而异。 早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。 随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。 缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。 当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐。
25、这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。因此，相比与临床症状不是很突出的高血脂症患者，高血压患者更容易被识别。,2018/10/11,高血压患者的治疗,治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 降压目标 普通高血患者：血压降至140/90mmHg以下 老年人：收缩压降至150mmHg以下 糖尿病或肾病患者：血压降至130/80mmHg以下 针对高血压患者的危险分层管理 对于高危及很高危患者：无论经济 条件如何，必须立即开始对高血压 及并存的危
26、险因素和临床情况进行 药物治疗,2018/10/11,ASCVD危险评估步骤,极高危 ASCVD 糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害 高危 糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素 3B或4期慢性肾病 LDL-C190mg/dl,如果0-1个且无其他更高危风险指标，为低危，根据其他已知风险指标，考虑更高的危险级别 若3个主要ASCVD危险因素，为高危,若风险评分达到高危阈值，为高危 若根据额外检测存在其他风险指标，考虑为高危 若根据上述步骤，无高危指证，则为中危,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,*对于高危和极高危患者，无需进行量化的风险评分，启动中等强度-高强度他汀进行治疗,主要内容,2018/10/11,冠心病,高血压,高脂血症,谢谢 ！,
