1、心肺复苏后亚低温治疗 心肺复苏后亚低温治疗 汤展宏 汤展宏广西医科大学第一附属医院重症医学科 广西医科大学第一附属医院重症医学科 Should patients with restoration f spontaeous cirulation afte cariac rst be treatd with teraeutic hypthermi? Whic person shoul not be coled?en shuld te patiet e cle?How log should the patient be coled?Whic is te best emerature fr hypot
2、hermia? Sould local or whole body coled be etr?What is the best cling meth? How to maintain the target eperature?When ad how to rewarming?Complicatin ad monitorCurent Situation f Cardiac Arest and CPR发病率高 发病率高 *美国疾病预防控制中心数据显示，仅在 美国疾病预防控制中心数据显示，仅在 209年的前 年的前 10个月里，美国 个月里，美国就有新增的冠心病患者 就有新增的冠心病患者 7850人
3、，每 人，每 25秒就会发生一起因冠心病引发的心 秒就会发生一起因冠心病引发的心源性猝死（ 源性猝死（ SCD）病例。每年 ）病例。每年 SCD发生率约为 发生率约为 1017例 例 /10万人 万人 。按美国 。按美国现有的 现有的 3亿人口计算， 亿人口计算， SCD总人数高达 总人数高达 3035万例 万例 /年 年 。 。 *我国最新心脏性猝死流行病学调查（ 我国最新心脏性猝死流行病学调查（ 209年 年 1月）结果揭晓：中国 月）结果揭晓：中国SCD发生率为 发生率为 41.84例 例 /10万人 万人 。若以 。若以 13亿人口推算，我国 亿人口推算，我国 SCD总人数高达 总人数
4、高达54.万例 万例 /年 年 ，位居全球各国之首 ，位居全球各国之首 。 。生存率低： 生存率低： 国外院前生还率 国外院前生还率 45分钟未能恢复自主心跳 分钟未能恢复自主心跳脓毒症 脓毒症Critcal Time Window for Coling越快越好 越快越好20年 年 心肺复苏指南 心肺复苏指南 ： ： 低温可能对神经系统有益，并可能具有良好的耐受性（ 低温可能对神经系统有益，并可能具有良好的耐受性（ b类），但心跳骤停复苏后不应积极进行低温治疗 类），但心跳骤停复苏后不应积极进行低温治疗 205年 年 心肺复苏指南 心肺复苏指南 （ （ ILCOR ）： ）： 对于 对于 RO
5、SC(return of spontaneous cirulation)无意 无意识且血流动力学稳定的患者，应予低温治疗。 识且血流动力学稳定的患者，应予低温治疗。脑缺氧耐受的时限只有 脑缺氧耐受的时限只有 5分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗 分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗严重缺血性脑病复苏后 严重缺血性脑病复苏后 10-5分钟之内应进行低温治疗 分钟之内应进行低温治疗欧洲通常是采用复苏成功 欧洲通常是采用复苏成功 30分钟内行 分钟内行 全身低温治疗 全身低温治疗 。 。10分钟20分钟1Conclusions: Early atinment of a co
6、re tmperature had neurolgical benits for patiets with out-of-hospital rdiac rst who nerwt CPB nd PCI. (Circ J 2010; 74: 7 85)How Long Should be Coled?亚低温的保护作用需要有效的治疗时程 亚低温的保护作用需要有效的治疗时程 ：根据具体病情决定治疗时间 ：根据具体病情决定治疗时间长短，而疗程过长，则不利机体恢复，增加各种严重并发症发生的危 长短，而疗程过长，则不利机体恢复，增加各种严重并发症发生的危 险。 险。205年 年 ILCOR ： ： 提出对
7、自主循环恢复的心脏停博患者应进行 提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行 124小 小时的持续亚低温治疗 时的持续亚低温治疗临床资料： 临床资料： 持续亚低温治疗 持续亚低温治疗 4872小时也有较好的疗效。也可维持更 小时也有较好的疗效。也可维持更长时间，应根据病情需要调整。 长时间，应根据病情需要调整。 5-days of lng-term coling is more ficaious tha 2-days f short-rWhic is the Target Temperature?ILCOR：中心体温维持 ：中心体温维持 32 34 。 。国内外实验和临床研究： 国内外实验和临床研
8、究： 3 是缺血损伤保护效果最佳的温度。 是缺血损伤保护效果最佳的温度。近年来的研究： 近年来的研究： 低温的脑保护效果并非与脑温呈线性关系 低温的脑保护效果并非与脑温呈线性关系 轻度的低温可获得超出预料的脑保护作用 轻度的低温可获得超出预料的脑保护作用体温偏低，危险性加大，并发症明显增加 体温偏低，危险性加大，并发症明显增加 体温偏高，无法达到降温作用。 体温偏高，无法达到降温作用。 Efectivens of each target body temperature during therapeutic hypothermia after cardiac arest.American Jo
9、urnal of Emergenc Medicne. doi:10.16/j.ajem.209.08.21 Efectivens of each target body temperature during therapeutic hypothrmia ftr rdic arest.Aricn Joral of Emrgn Medicne. doi:10.16/j.jem.209.08.21i Early ComplicationTHr ,indicates imediately after eaching to hypothermia m, uring ainteance of eac ta
10、ret emerature Late Complication P0.5Conclusins: Wh the target emperature was et o 32C, the risk f hyoes durin thrtic hypthermia was increased r s tha te oter target emratures (3C ad 34C). Tus, whn w prfor hypothermia in patients with ROSC after a out-of-hsital cardiac rest, th target emperatur would
11、 be st at 3C or 34C rathr tn 32C. Furthr prspectiv controled multicenter studies are ned in th futre.Local or Whole Body Coled局部低温 局部低温 （包括选择性头部降温）：较适用于局灶部位的脑损伤。 （包括选择性头部降温）：较适用于局灶部位的脑损伤。全身性降温治疗 全身性降温治疗 ： ： CPR后脑复苏亚低温治疗 后脑复苏亚低温治疗Methods of Induce Coling 降温 降温 药物降温物理降温 体表降温 ：冰袋，冰毯，冰帽，冰水浸浴体腔降温：冷无菌灭水注入
12、胸腔或腹腔血液降温 静脉输液 体外循环 血管内热交换法药物降温 药物降温用各种 用各种 退热药物 退热药物 来 来 控制体温： 控制体温： 乙酰胺基酚、阿司匹林、冬眠合剂，吲 乙酰胺基酚、阿司匹林、冬眠合剂，吲哚美辛 哚美辛特点： 特点： 使用方便，但降温效果有限 使用方便，但降温效果有限临床应用： 临床应用： 发热患者的退热或辅助其他低温技术 发热患者的退热或辅助其他低温技术体表降温（ 体表降温（ Surface Coling） ）冰水浸浴或冰屑、降温毯、冰袋、冰帽 冰水浸浴或冰屑、降温毯、冰袋、冰帽优点：操作方便，侵袭性小 优点：操作方便，侵袭性小缺点： 缺点： 热交换效率低，病人达到治疗
13、温度所需要的时间 热交换效率低，病人达到治疗温度所需要的时间 长 长 (约 约 0.2 /h) 易寒战，温度控制困难，很难达到降温的效果 易寒战，温度控制困难，很难达到降温的效果常需要各种措施配合：环境温度控制 常需要各种措施配合：环境温度控制 (应在 应在 18 20 左右 左右 ) 、麻醉 、麻醉 药 药 物、呼吸机控制呼吸等 物、呼吸机控制呼吸等201年 年 Resucitaion介绍用 介绍用 The ThermoSit(R) System (S) (Life TRecvery stems)这种设备进行传 这种设备进行传导浸入式体表降温，是一种快 导浸入式体表降温，是一种快 速，有效的
14、亚低温诱导降温方式。 速，有效的亚低温诱导降温方式。 但对神经系统的恢复和预后仍需 但对神经系统的恢复和预后仍需 大量临床对比研究。 大量临床对比研究。Convective-imersion surface oling using The Thermo Suit(R) Systm is a rpid fective mthd f idci traputic hpotheri.体腔降温（ 体腔降温（ Celom Coling） ） 用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。此法操作上有一定的难度 , 而且冰水直接接触心脏有可能会发生恶性心律失常等严重 并发症 , 创伤性大，常用于手术中的降
15、温。此外还有鼻、鼻胃、直肠灌注、脑室内灌流降温。临 床上较少应用体外循环法（ 体外循环法（ Extracorpreal Circulation Aprtus） ） 经体外循环机中变温器或体外膜肺 ECMO 进行降温 ,优点降温迅速，效果确切，容易控制。 血液滤过通过对流和吸附清除大量炎性递质，同时通过置换液溶质浓度的调整，有效调节电解质酸碱平衡，改善肺组织氧合功能 ，治疗脑水肿。体外循环法在诱导降温和维持上虽然最有效 , 但侵袭性过强，需要复杂的设备和准备，创伤大，副作用 多，仅用于心血管大手术的心脑保护或者合并有器官功能 不全有血液滤过指症的患者 , 不易于在到医院之前和在大多数急诊室的条件
16、下使用静脉输液法（ 静脉输液法（ Intravenous Fluid Infusion Colig） ）快速输注大量冷冻液体诱导全身降温 快速输注大量冷冻液体诱导全身降温液体类型 液体类型 ： ： 4 的晶体液 的晶体液液体总量 液体总量 ： ： 30ml/kg-40ml/kg输液速度 输液速度 ： ： 60-10ml/in (1.3ml/kg/min)诱导降温速度 诱导降温速度 ： ： 2-3 /h效果评价： 效果评价： 安全，有效，简便可行，目前没有证据提示对肺有损伤 安全，有效，简便可行，目前没有证据提示对肺有损伤 ，缺点是 ，缺点是不能准确控制温度，输液量受心功能的限制。 不能准确控制
17、温度，输液量受心功能的限制。202年 年 Stephen Bernard分别等对等对 分别等对等对 2名院外 名院外 CPR后昏迷的患者进行 后昏迷的患者进行输入大量冷液体诱导亚低温的研究 输入大量冷液体诱导亚低温的研究 , 30 分钟内静脉输注 分钟内静脉输注 4 的类晶体 的类晶体30ml/ kg 能显著降低中心温度而不引起肺水肿 能显著降低中心温度而不引起肺水肿209年 年 Claudis Jacobshagen： ： 52名 名 CPR后患者 后患者 3427210ml冷液体 冷液体 3234 4.1.5 h ， ， 0.48 /），氧合指数及左心射血分数无显著变化 ），氧合指数及左心射血分数无显著变化血管内热交换法（ 血管内热交换法（ Endovascular coling） ） 血管内导管降温最近几年才应用到临床新降温技术，利用热交换原理，将闭合 血管内导管降温最近几年才应用到临床新降温技术，利用热交换原理，将闭合 的 的 冷盐水循环管道 冷盐水循环管道 插入静脉系统内直接对血液进行降温、复温。 插入静脉系统内直接对血液进行降温、复温。
