1、家庭医生团队/乡村医生工作的流程发布人：民康家庭医生软件团队 发布时间：2014-04-04家庭医生团队/乡村医生工作的流程：一、宣传通过政府层面的各项宣传以及各单位张贴海报、发放宣传单、居民诊疗时推荐等方式宣传家庭医生式服务/乡村医生签约服务。整个家庭医生团队成员/乡村医生通过各种手段努力宣传，让更多的居民了解家庭医生/乡村医生、了解家庭医生式服务/乡村医生签约服务的内涵，让更多的居民接受家庭医生/乡村医生、理解家庭医生/乡村医生、跟家庭医生团队/乡村医生签定协议。二、签约居民在本街道（乡镇、村）社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位家庭同期只能选择一个服务团队。居民与
2、家庭医生团队中的任意成员在中心、站、村卫生所或者居民家里签订家庭医生式服务协议/乡村医生签约服务协议，家庭医生团队/乡村医生给此前未建立居民健康档案的家庭建立居民健康档案，对此前已经建过居民健康档案的，进行档案更新。三、服务家庭医生/乡村医生为签约居民提供按需的基本医疗服务和按分类的基本公共卫生服务。服务步骤如下：第一步：签约居民的基本信息进行录入、分类和汇总。分类时可以根据每个地方特点进行分类，分类时重点关注特殊人群：0-6 岁儿童、65 岁以上老人、孕产妇、高血压病人、糖尿病病人、重型精神病病人。第二步：由家庭医生/乡村医生对签约家庭进行健康评估，通过分类对各类人群通制定健康干预计划。第三
3、步：由家庭医生/乡村医生以家庭为单位，对签约家庭成员执行健康干预计划，根据执行结果再进行健康随访、追踪、干预等一系列闭环的健康管理服务。在随访和追踪过程中，若有基本医疗服务需要则提供必要门诊服务包括预约门诊、家庭病床、上门出诊，转诊等。归纳起来，家庭医生/乡村医生团队工作流程上可以进行以下总结：家庭医生/乡村医生团队里有两种角色：决策者和执行者；家庭医生/乡村医生团队工作状态有两种：有坐诊和非坐诊；家庭医生/乡村医生团队在服务过程中有 3 条线索：以家庭为线索、以服务类别为线索、以患者为线索的。家庭医生/乡村医生签约服务模式下的日常工作流程（阐述各个角色日常工作内容）一、全科医生/乡村医生全科
4、医生坐诊时的工作内容：全科门诊；健康咨询；制定健康管理、干预方案和计划；给团队成员分配工作及考核1、全科门诊（以患者为线索）首先确定是否是签约户，对于已签约的，调阅其健康档案信息，根据记录情况开展相应的诊疗服务和随访工作。对于非签约户，宣传家庭医生，引导其签约，并提供诊疗服务。（诊疗工作主要是询问病情，开诊疗单、开处方）在诊疗过程中，发现并确诊为高血压、糖尿病等慢病的，建立相关慢病档案，并纳入到慢病管理中。对于需要转诊的提供双向转诊服务（向上级转与接诊回来的）。病人就诊过程中产生的档案的更新。2、健康咨询（接受电话健康咨询与在网上与居民互动）3 、制定健康管理、干预方案、计划工作（以服务类别为
5、线索）A、对签约居民，按照居民分类，对慢性病患者、需要康复病人进行健康评估，制定健康干预方案和计划。（此项工作为一个闭环的健康管理流程包括健康评估、制定健康干预方案、计划、执行健康干预计划、随访、追踪，是一个循环的过程）。B、制定开展高血压、糖尿病的慢病筛查活动方案C、制定开展特殊人群体检工作方案（开展 65 岁以上老人每年的免费体检工作、高血压、糖尿病、精神病的每年健康体检工作）、D、制定开展健康教育活动方案(B、 C、D 的工作不需要每天开展，是属于有计划的周期性的工作，A 项工作是每天需要做的工作) 4、给团队成员分配工作及工作考核A、根据每天情况，给团队各成员分配工作B、考核时，关注签
6、约率、居民知晓率及满意度等指标（为有计划的周期性工作）全科医生非坐诊时的工作内容：（以家庭为线索）(A、负责签约居民中需要建立家庭病床或其他需要上门服务的诊疗工作)二、中医医生：中医医生坐诊时的工作内容：中医诊疗、健康咨询、健康指导计划制定1、中医诊疗（以患者为线索）面对病人，首先确定是否是签约户，对于已签约的，调阅其健康档案信息，根据记录情况及中医体质开展相应中医诊疗服务。对 65 岁及以上常住居民的老年人首次就诊进行中医体质辨识。对于非签约户，宣传家庭医生，引导其签约，并提供诊疗工作。（诊疗工作主要是询问病情，开诊疗单、开处方）在诊疗过程中，发现需要转诊的提供转科室或转医院的转诊服务。就诊
7、过程中产生健康档案的及时更新。2、健康咨询（接受有关中医方面的电话健康咨询与在网上与居民互动）3、健康指导计划制定（以服务类别为线索）根据分类对签约家庭进行有关中医药方面的健康指导计划：（对 036 个月儿童中医调养指导、对 65 岁老年人进行中医体质辨识后的调养指导）4、就诊过程中产生的档案更新中医医生非坐诊时的工作内容：A、下社区开展中医药方面的健康教育、健康宣传B、有需要病人的上门诊疗服务三、全科护士：全科护士坐诊时的工作内容：护士自主安排的工作、执行其他医生交给的工作、3、参与家庭医生团队团队活动工作、1、护士自主安排的工作录入、更新和整理工作对签约户和居民健康档案信息的录入以及产生更
8、新信息的及时更新对签约户以家庭为单位，进行人群分类，整理2、执行其他医生交给的工作A、执行全科医师、中医生诊疗工作中的护理工作。B、以家庭为单位，根据全科医生、中医生制定的健康干预计划执行计划（主要是短信、电话或者邮件）3、参与家庭医生/乡村医生团队活动工作A、根据全科医生制定的开展高血压、糖尿病的慢病筛查活动方案开展工作B、根据全科医生制定的开展特殊人群体检工作方案（开展 65岁以上老人每年的免费体检工作、高血压、糖尿病、精神病的每年健康体检工作）开展工作全科护士非坐诊时的工作内容： 1、执行的工作A、执行家庭病床上门服务及其他需要上门服务工作中护理工作B、 执行家庭医生做的有关慢病干预计划
9、中的上门随访工作C、根据全科医生制定的开展健康教育活动方案开展工作2、自主的工作五、公卫医生：公卫医生坐诊时的工作内容：1、签约及录入工作：引导居民进行家庭医生签约，建立或更新健康档案2、给属于公卫医生范畴的健康管理对象制定健康干预计划A、制定辖区内的预防接种人群的接种制定计划B、制定 0-6 岁儿童健康管理干预计划C、制定孕产妇的健康管理干预计划D、制定老年人健康管理干预计划E、制定精神病患病的健康管理干预计划F、制定传染病患者的健康管理干预计划3、门诊工作：预防接种（登记、执行、记录、提醒）及疑似预防接种异常反应处理。4、传染病管理工作A、承担社区居民和集体单位的传染病预防、控制及传染病人的管理工作B、负责辖区内发现有传染病，上报上级疾控中心，进行传染病和突发公共卫生事件的发现和登记，以及相关事件的信息报告。公卫医生非坐诊时的工作内容：1、以家庭为单位的上门随访工作A、对产妇两次产后访视B、对新生儿的访视C、精神病的随访工作2、健康教育工作根据全科医生制定的开展健康教育活动方案开展工作.
