1、PCOS的临床诊断与治疗,同济医院 钟 刚,内容提要,概述 PCOS病理生理及合并症 PCOS诊断 治疗目标 PCOS治疗方法,概 述-PCOS 发生率,生育年龄妇女:最常见的内分泌疾病 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,概 述-真正的综合症,由不同症状和体征组合在一起的异常表现,是一种真正的综合症,影响到生殖、内分泌、代谢等多个方面 本综合征从青春期前后开始，各种症状持续至妇女绝经后，严重影响妇女的生命质量,概 述-真正的综合症,近期：严重影响患者的生殖功能和月经功能 远期代谢并发症：,- PCOS患者发生非胰岛素依赖型糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化症、心肌梗死、高血压以及妊娠高血压疾病
2、、妊娠糖尿病的风险明显增加 - 乳腺癌和子宫内膜癌的发生率增高,PCOS的发病机制,多基因的常染色体显性遗传性疾病 目前的候选基因:胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等 确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果,PCOS的病理生理(1),雄激素生成分泌过多 雌酮外周转换来源增加（E1/E21） 促性腺激素分泌不协调 (LH , FSH ) 胰岛素抵抗与高胰岛素血症 (PRL ),PCOS的病理生理(2),肥胖型PCOS 非肥胖型PCOS 胰岛素 轻微或正常 雄激素（卵巢，肾上腺) SHBG 游离睾酮 IGFBP-I LH 轻微或正常 ,IR与HI的结果,糖尿病 高雄激素血
3、症 高血压,PCOS的病理生理 (3),PCOS的合并症,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,PCOS 的临床特征,- 月经稀发 +/-功能性子宫出血 - 不孕 - 痤疮和多毛 - 向心性肥胖(腰/臀0.8,在50%患者见到) - 内分泌异常 - 雄激素增多 - LH/FSH比值增高 - 胰岛素抵抗和高胰岛素血症所有患者无论是瘦还是胖均可有这些特征,PCOS诊断标准的演变过程,PCOS的诊断标准一直是本领域专家争论的问题 1935年，Stein 和 Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大（polycystic ovary，PCO）的无排卵相关综合征（S-L征
4、） 1990年NIH制定了PCOS诊断标准：,月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将卵巢的多囊改变作为诊断的主要症状。,PCOS诊断标准的演变过程,2003年5月欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球PCOS的诊断标准。,稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为29mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml） 上述3条中符合2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。,Revised 2003 co
5、nsensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7,强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容,PCOS诊断标准的演变过程,2006年AES（Androgen Excess Society）标准 多毛及/或高雄激素血症（Hirsutism and/or hyperandrogenemia） 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢（oligo-ovulation and/or polycystic ovaries） 排除其它雄激素过多的相关疾病，肾上腺疾
6、病如CAH、柯兴氏征；排除产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。,PCOS诊断标准重庆共识,稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等,专家会议推荐现阶段采用2003 年鹿特丹标准,标准的判断,稀发排卵或无排卵 判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月）；月经稀发35天及每年3个月不排卵者(WHOII类无
7、排卵)即为符合此条 月经规律并不能作为判断有排卵的证据- 基础体温、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵- FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰,标准的判断,高雄激素的临床表现：痤疮、多毛 高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位； 高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。 高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮指数（游离雄激素指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度100）或游离睾酮高于实验室参考正常值,标准的判断-PCO测量方法,PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和
8、/或卵巢体积10ml。 阴道超声较准确 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查 卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml） 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数。,PCOS诊断的排除标准,排除标准是诊断PCOS的必须条件先天性肾上腺皮质增生柯兴氏综合征分泌雄激素的肿瘤甲状腺功能紊乱促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血症,PCOS的治疗目标,降低雄激素产生及循环中雄激素水平及活性 对抗外周高雄激素体征 保护子宫内膜，对抗单一雌激素对子宫内膜的作用 调整生活方式（运动和饮食）以获得正常体重 促进排卵功能的恢复-诱发排卵，促进生育,有生育要求患者的治疗,治疗目的:
9、促使无排卵者排卵及获得正常妊娠 基础治疗 促排卵治疗 一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,基础治疗,治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠基础治疗 方法-生活方式调整-高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） -胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,生活方式调整： 控制饮食；运动；改变生活方式、戒烟、戒酒 适当的规律运动,在身体许可的情况下,从事中等度的运动 通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,高雄激素血症的治疗（目
10、前首选达英-35） 成分：2mgCPA和35gEE 周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态 用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少36个月，可重复使用 注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍： 适应证：胰岛素抵抗的患者 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性 用法：500mg，每日2次或3次，治疗36个月，可明显改善患者的内分泌紊乱,促排卵治疗,PCOS患
11、者常存在高雄激素血症和高胰岛素血症 存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱，将会提高促排卵药物的促排卵效果。 一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD）,促排卵治疗,一线促排卵治疗:克罗米芬（CC） 用法：出血的第5天开始，50mg/dx5天，如无排卵则每周期增加50mg/d,至150mg/d。 CC抵抗的定义：CC 50mg/d5天；一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/d，用至150mg/d 5天无排卵为克罗米芬抵抗。 副作用：仅偶有患者不能耐受此药
12、-弱的抗雌激素作用-其他：潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心和呕吐，头痛，和视觉症状。,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,促排卵治疗,二线促排卵治疗-促性腺激素： 种类：hMG、纯FSH药物，高纯度FSH和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者 用法：低剂量少量递增方案和逐渐减少方案 并发症：多胎妊娠；OHSS 监测： 需要反复超声和雌激素监测； 文献报道，排卵 4个时，发生OHSS的可能性极大提高，因此如果有4个卵泡直径16mm，应取消该周期。,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,只有具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗OHSS和减胎技术的医院
13、才能开展促性腺激素治疗 用药前必须作好有关不育的彻底检查除外其他不育因素。,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,促排卵治疗,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,适应证：促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，降低血清LH及睾酮水平,增加妊娠机会并可降低流产的危险。,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,-CC抵抗 -因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 -随诊条件差，不能作Gn治疗监测 -建议选择BMI10 mIU/ml，游离睾酮高者作为治疗对象,PCOS治疗-有生育要求患者的治疗,适应证：其它方法治疗失败的患者 机制：通过GnRHa垂体降调节抑制内源性FSH和LH分泌，降低PCOS高LH水
14、平的不良作用及改进卵巢对高刺激的反应并减少流产率 可能出现的问题：获得的卵子数多，质量不佳，成功率低,OHSS发生率高。,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,PCOS治疗-无生育要求患者的治疗,治疗目的： 近期目标: 为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重 远期目标: 为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。,PCOS治疗-无生育要求患者的治疗,治疗方法 生活方式调整 口服避孕药 孕激素 胰岛素抵抗的治疗 - 二甲双胍,生活方式调整,控制饮食 运动 改变生活方式、戒烟、戒酒 通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖
15、尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征,PCOS治疗-无生育要求患者的治疗,PCOS治疗-无生育要求患者的治疗,口服避孕药 适应证：高雄激素血症或高雄激素表现 种类：各种短效OC，达英-35为首选,至少36个月，可重复使用 注意事项:,PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化 对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌症。,PCOS治疗-无生育要求患者的治疗,抗雄激素治疗 无症状者可试验性治疗 地塞米松0.75mg 每晚睡前口服 安体舒通 50-100mg qd,PCOS治疗-无生育要求患者的治疗,孕激素： 适应证：无明
16、显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以恢复月经 种类及用法： MPA 6mg/日，每月服用10天以上，至少两个月撤退出血一次，以保护子宫内膜 琪宁（黄体酮胶丸）200mg/日，分12次服，每月1014天 达芙通（地屈孕酮片）20mg/日，分12次服，每月1014天,孕激素治疗,优点 恢复规律月经，保护子宫内膜，可减少子宫内膜癌的发生 出血较少 费用较低 月经后半期应用，可改变LH分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平 不足之处：不能改善严重代谢紊乱状况,PCOS治疗-无生育要求患者的治疗,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 适应证：胰岛素抵抗的患者 用法： 10001500mg/日治疗36个月,PCOS治疗方案及达到的目标,高雄激素血症 排卵 代谢 减轻体重 二甲双胍 罗格列酮 排卵抑制剂 抗雄活性孕激素 () 腹腔镜卵巢表面治疗 ,
