1、FeNO检测在临床中的应用和地位,气道炎症监测,呼出气一氧化氮测定,一氧化氮与激素反应性,一氧化氮在慢咳诊断中的应用,主要内容,气道炎症监测,气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 inflammation,4,哮喘,COPD,慢性咳嗽,气道炎症检查,一氧化氮呼气测定试验(FENO) 是国际上首个、同时也是目前唯一 用于临床常规的 直接检测气道炎症生物指标的 无创检查技术,呼出气一氧化氮,呼出气一氧化氮 (NO) 的产生,NO 内源性调节分子 合成由一系列酶调节 NO 合成酶 (NOS) 由iNOS产生的NO主要由支气管壁上皮细胞生成 过敏原等刺激因素诱发气道炎症，EOS等细胞释放细胞因子，激活一氧化
2、氮合成酶，气道一氧化氮水平增高,炎症气道内嗜酸性粒细胞大量聚集，细胞内iNOS活性增强，其表达被炎症活动产生的白介素、内皮素激活，使NO合成与释放增加 产生的NO反向促进嗜酸性粒细胞的趋化并抑制其凋亡，具有促进、放大、介导嗜酸性粒细胞炎症的作用NO对气道上皮细胞产生细胞毒作用，造成上皮细胞脱落、功能变性甚至死亡，从而加重炎症程度，诱发气道高反应性,呼出气一氧化氮 (NO) 的病理作用,Guo FH, De Raeve HR, Rice TW, Stuehr DJ, Thunnissen FB, Erzurum SC. Continuous nitric oxide synthesis by i
3、nducible nitric oxide synthase in normal human airway epithelium in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:7809-13.,Northern Blot,人类气道中的iNOS表达,吸入激素和SABA治疗3周后,激素对iNOS的影响,Figures reproduced from Thorax, Redington et al, 56,351-357, 2001 with permission from BMJ Publishing Group Ltd. Redington et al. T
4、horax. 2001;56:351-357.,Control,Asthma (- steroid),Asthma (+ steroid),FeNO 与嗜酸性粒细胞性气道炎症相关性高,Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.,100,Sputum eosinophil count (%),*,气道内嗜酸性细胞炎症是 FeNO增高的主要原因,FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性,Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615. Courtesy o
5、f Prof. J. de Jongste, NL,“FeNO 在预测激素的反应性上优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验”,呼出气一氧化氮判断激素反应性,PC20 AMP (doubling dose shift),Composite symptom score,FEV1 (percent change),Baseline FENO (ppb),15,15-47,47,Peak flow (percent change),Smith et al. AJRCCM, 2005,N=52,较高FeNO水平病人ICS治疗后症状、肺功能及AHR均显著改善,FeNO预测慢咳患者激素反应性的研
6、究,Mayo Clin Proc. 2007；82（11）：1350-1355,FeNO高的慢咳患者激素反应性好,Use of Exhaled Nitric Oxide in Predicting Response to Inhaled Corticosteroids for Chronic Cough 。Mayo Clin Proc. 2007；82（11）：1350-1355,FeNO中、高水平的咳嗽患者，症状缓解更为明显,中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，其症状缓解患者的数目和FeNO水平下降明显优于低FeNO水平患者,Koshela and Purokuvi Cough
7、 2013,9:15,仅以FeNO水平决定慢咳患者是否使用激素治疗可取得良好效果,. J Chin Med Assoc, 2013. 76(1): p. 15-9.,FeNO=30,FeNO30,FeNO判断患者对ICS治疗的反应性,哮喘患者FeNO水平与进一步激素治疗小气道功能改善的研究,. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,哮喘管理目标：达到并维持哮喘控制,Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vit
8、al capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,6周后观察结果,临床控制好的病人（但FeNO还处与中、高水平）是否还能从加大激素治疗中获益？,结果：小气道功能改善, FeNO进一步下降,Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asth
9、ma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,Advances in the clinical applications of exhaled nitric oxide measurements.,FeNO水平判断激素治疗获益的荟萃分析,Journal of Breath Research, 2012, 6(4):047102-047102,Taylor J Breath Res 2012,低FeNO值的患者，对激素治疗有反应的可能性低,FeNO水平判断激素治疗获益的荟萃分析- 很高的阴性排除价值,2011年ATS:FeNO
10、临床指南,在慢性气道炎症疾病中，使用FeNO检测鉴别气道炎症类型 （嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO）确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性 (可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性）,小结- FeNO水平作为患者激素治疗获益的敏感指标,FeNO值低 对于初诊病人： 排除嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性低 经过ICS治疗的病人： 如果病人FeNO值处于低水平，病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性低FeNO值高 对于初诊病人： 极可能是嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性大 经过ICS治疗的病人： 如果
11、病人依然处于高水平，提示患者继续增加激素剂量的治疗中获益可能性大 *排除长期ICS治疗，FeNO处于中高水平，但稳定的病人,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上,1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2. 2.Pratter MR, et al. Ann Internal Med.1993;119:977-83. 3.Schroeder K, et al. Br Med J.2002;324(7333):329-31.,咳嗽的病理生理基础,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717-719,慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难,C,E,G,A,B,慢性
12、咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难,Eur Respir J 2004; 24: 481-492,Chest. 2013 Mar;143(3):613-20.,我院5年来940例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,咳嗽变异性哮喘 46%（437例） 上气道咳嗽综合征 32%（304例） 嗜酸细胞性支气管炎 9%（87例） 胃食管反流性咳嗽 9%（83例） 感染后咳嗽 6%（60例） ACEI相关 5%（46例） 其他 1%（6例）,余莉，邱忠民等，中华结核和呼吸杂志, 2009, 32:414-417,病因分布,痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 (%),CVA/EB患者痰嗜酸粒细胞水平高于其他慢性咳
13、嗽及正常人群,Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19,0.3,4.2,0.3,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.8,3.2,3.6,4.0,CVA/EB,非哮喘性慢性咳嗽,不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布,4.4,正常,0.3,p0.001,气道炎症是多种呼吸道疾病的核心,哮喘,COPD,慢性咳嗽,气道炎症类型,A. 嗜中性粒细胞型B. 嗜酸粒细胞型C. 混合细胞型D. 寡细胞型,A,B,炎症鉴别手段：诱导痰、FeNO、气管镜活检、呼出冷凝液等,Simpson et
14、 al Respirology 2006; 11: 54-61,C,D,FeNO 和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关,气道内嗜酸性细胞炎症是 FeNO增高的主要原因,Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.,FeNO升高症状肺功能异常气道高反应阳性,气道炎症标志物出现顺序,FeNO和慢性咳嗽疾病的相关性,CVA患者有着相对最高的FeNO水平，而EB患者的FeNO水平则高于其他病因慢性咳嗽患者,纳入慢性咳嗽患者116例，其中Eos炎症相关性慢咳患者38例（哮喘33例，EB5例）非Eos炎症相关性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢
15、咳等）。,Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者（45.1ppb vs 24.8 ppb， P0.01）。,诊断Eos炎症相关性慢咳患者的FeNO临界值为33 ppb，敏感性及特异性分别为60.5%，84.6%。,Pacheco, et al. Respirology. 2011;16(6):994-9.,FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用,244慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究 139例(57%)激素敏感患者（CRC），105(43%)不敏感（NCRC）,FeNO对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,CRC 组FeNO水平显著高于NCRC组,CR
16、C 组FeNO水平与诱导痰EOS 成正相关,FeNO对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,31.5 ppb 作为判断激素有效性的敏感度特异度分别 54.0%和91.4%，阳、阴性预测值分别为 89.3% 、60.0% 同时具备FeNO 31.5 ppb和诱导痰EOS2.5%，NCRC可能性大,FeNO对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,52例慢性咳嗽患者，分为组CVA、EB、UACS、GERC,与UACS和GERC相比，CVA、EB的支气管NO水平偏高,肺泡NO和鼻NO的水平，四组之间无显著差异,FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,FeNO诊
17、断慢性咳嗽的价值,1. Chatkin JM, et al. Am J Respir Crit Care Med., 1999 Jun;159(6):1810-3. 2. Mi-Jung Oh, et al CHEST 2008; 134:990 995. 3. Sato S, et al Respir Med. 2008 Oct;102(10):1452-9 4. Pacheco, et al. Respirology. 2011 Aug;16(6):994-9.,慢性咳嗽的病因学诊断流程,中华结核和呼吸杂志2016年5月第39卷第5期 Chin J Tuberc Respir Dis, May 2016, Vol.39, No.5 323-354,慢性咳嗽FeNO水平提示,FeNO中高水平 咳嗽变异性哮喘（CVA)？ 嗜酸细胞性支气管炎（EB）？,FeNO低水平 上气道咳嗽综合征？ 胃食管反流性咳嗽？,成人慢性咳嗽诊断流程,FeNO判断“ 激素敏感性咳嗽 ”,Thank You!,Your company slogan in here,
