1、 成军 赵渝 重庆市血管外科中心 重庆医科大学附属第一医院血管外科 外周血管介入基本知识、操作技巧与进展 介入的发展史及基本知识 1 2 穿刺方法及路径选择 3 新技术新器械简介 4 介入基本器械及使用技巧 4 3 2 1.基本知识 随着血管内介入器械在品种及质量上的不断发展和进步，器械商们给人们的印象 “ PTA是一种简单、直接且回报丰厚的操作 ” “ 何乐而不为” 百花齐放！ 在神州大地上 业界人士（医生） “蜂拥而至” ？ ！ ！ 事实上如何？ PTA是一个尽可能在短时间完成的高风险、高消耗操作，而且要依据仅仅是有关介入位点的间接和不完整的血管造影信息不断进行风险权衡。 对从业者的要求
2、多年的实践经验 永不止步的求知欲望 遇见意外事件或出现新的复 杂情况时的随机应变的能力 1972年 21世纪血管介入分为三个阶段 1972-1985 1985-1995 1995-21世纪 PTA 激光成形术 基因工程 溶栓 动力成形术 电离辐射 血管内支架 超声血管成形 血管介入的发展历程 Sven Ivar Seldinger （ 1921-1999） Catheter Replacement of the Needle in Percutanous Angiography(1953) in 1984 Seldinger创立了经皮股动脉穿刺插管术，它的出现结束了血管造影需要血管外科医师协助
3、的历史，成为介入医师可独立完成的一种简便，安全的血管插管技术。并扩展至非血管治疗领域。 Charles Dotter （ 1920 1985） “ The father of the Intervention” 1964.1.16 1st PTA on a women of 83. Andreas Gruentzig （ 安德鲁斯 格鲁恩兹 ,1939-1985.飞机失事 ） 1974.2.12 PTA with Gruentzig single lumen balloon catheter. 1977.4 PTCA with balloon. PTA为主：成功率 85%， 6个月再狭窄率30
4、%，长段、完全性闭塞病变无法实施 PTA并发症：急性闭塞，血栓，夹层及假性动脉瘤 第一阶段 激光治疗：开通率 50-85%，穿孔，急性闭塞率高，价格昂贵仍需 PTA 动力血管成形术：开通率 75-90%，闭塞率，再狭窄率高，仍需 PTA 血管内支架：鎳钛合金记忆支架，球扩支架，自膨式支架，带膜支架，放射性支架（支架治疗 PTA的并发症，降低再狭窄率，扩大了 PTA适应症） 第二阶段 转基因治疗：转基因内皮细胞支架，转基因病毒感染内皮细胞。目的：阻止内皮细胞和平滑肌细胞进入细胞周期的合成前期（ G1） 辐射治疗：放射性支架，同位素球囊 药物治疗：药物涂层支架 血管再狭窄问题很难突破，基因治疗还是
5、未知数，预防仍需放在第一位！ 第三阶段 血管疾病的诊治发生了日新月异的变化，从 原来 单一的外科手术向外科手术、血管腔内治疗及杂交手术等多格局转变 可以同时进行 影像学检查 和 常规外科手术 的 Hybrid手术室，无须在导管室和外科手术室之间多次转移患者，避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险 杂交手术是血管外科学成熟发展的产物，是 介入医学 、外科学 和 影像诊断学 三大技术的完美结合 “一站式”杂交手术室 （ one-stop hybrid procedures） 物理效应 1.穿透作用 -波长短，能量大，穿透能力强 2. 电离作用 -X射线损伤和治疗的基础 3. 荧光作用 4. 热作用
6、 5. 干涉、衍射、反射、折射作用 化学效应 生物效应 生物细胞受到抑制、破坏甚至坏死。致使机体发生不同程度的生理、病理和生化等方面的改变。不同生物细胞有不同的敏感度。 正确认识 X射线的危害 积极防护！ 我国照射标准规定放射工作人员受到全身均匀照射时的年剂量不应超过 50mSv（豪希沃特），公众中个人受到的年剂量不应高于 5mSv。根据国家职业卫生防护标准规定，医用 X射线工作者不应超过下述剂量限值： 连续 5年内平均年有效剂量当量 20mSv； 任何一年中有效剂量 50mSv; 眼晶体剂量每年 150mSv; 其它单位器官或组织剂量每年 500mSv 国家职业卫生防护标准 操作人员必须穿戴
7、好铅衣、铅裙、铅围脖方可进行操作。有条件最好配备铅头盔、铅眼镜、铅手套等 术前做好影像学评估，选择最佳路径和透射角度，合理利用 Roadmap技术，缩短照射时间和曝光量 所有 接触 X线的工作人员均应佩戴个人剂量牌 X射线防护措施 尽量选择低帧率、短时间的采集程序和脉冲减影方式 对患者无须观察的部位进行有效的遮挡 将增强器靠近病人，球管和病人保持 45cm的距离，以减少 X线辐射量 医务人员定期检查身体，每年应有脱离射线的休息时间 X射线防护措施 1. 初始步骤：介入手术开始之前的考虑和操作。用于预先安排整个介入手术过程。之后可以更改已制定决策，但应尽量避免。 技术上及操作上的可行性？ 靶病变
8、的定位和经皮穿刺的可达性 构成靶血管介入路径的各血管的状况 靶血管邻近血管段的状况 靶血管远端从属循环状况 患者承受介入引起的压力的预期能力 预计的手术费用及控制 外周血管介入治疗的决策过程 2. 评估和介入的主要环节：介入手术由多个连续的介入步骤组成。每一步骤的决定要依据对前一步骤所产生状况的评估结果。尽量把介入步骤减到最小，因为多步骤会增加操作费用及操作风险 选择导引导丝 将导引导丝定位于靶病变的远端，确认位置 选择合适球囊和支架 扩张病变 检查效果 决策过程 3.结束步骤：做出结束手术的决定关键是时机，因为考虑到所有可用于介入手术的入路，需要进一步手术投入的费用、时间及操作风险实际会超过
9、预期能减少的潜在风险 手术圆满成功 手术结果令人满意（部分解决，剩余病变择期进行） 手术获得缓解性成功 难以治疗：多处尝试未或成功，靶病变无变化 不能接受的并发症风险：术中发生局部和全身性并发症不得不放弃血管重建 手术失败：介入手术导致病变恶化或患者临床病情恶化，需要立即考虑其他紧急治疗方案 决策过程 外周血管导管操作医师准入制度 准入制度 考核制度 4 3 2.介入基本器械及使用技巧 1 工欲善其事，必先利其器！ 当今， 血管 腔内介入技术发展迅猛，是血管外科发展的主要趋势和潮流！ 不断发展完善的介入器材及 娴熟 的操作技巧是介入手术成功的关键！ 穿刺针和血管鞘 介入放射学中使用的金属针。分
10、为 5个种类： 单壁穿刺针 ： 不锈钢制成，针端锐利呈斜面，针柄部分可有不同形状的基板 (grip shield) 两部件套管针 ： 由外套管和针芯构成 三部件套管针 ： 由外套管、内针和闭塞器组成 房间隔穿刺针： 两部件金属针，常用 Brockenbrough针 剥皮穿刺针： 针杆壁为两半对接而成，针穿入血管后，不用导丝直接将导管经针送入，然后逐段剥开两半针杆壁，穿刺针分类 国际规格 23G 22G 21G 20G 19G 18G 16G 国内规格 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.2 1.6 针座色标 深蓝 黑 绿 黄 乳白 粉红 白 穿刺针的规格 国际上针外径以 G (gauge，规格 )表示，针的内径因针壁厚薄而有所不同。针头的型号与针头的内径相反，型号G越大，针头越小。国内一般用针的外径表示型号，如常用的 7, 8, 9号表示针的外径分别为 0.7mm, 0.8mm, 0.9mm 要求： 锐利 ，有足够的长度，有专用导丝配套使用。 1. 常用穿刺针 (18G-粉红色针座 ) 2. 带塑料外套管穿刺针 (Terumo) 3. 微穿刺针（ 21G, COOK） 4. Chiba针 (千叶针） 穿刺针的选择
