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类型医院感染管理手册.doc

  • 上传人:weiwoduzun
  • 文档编号:3293399
  • 上传时间:2018-10-10
  • 格式:DOC
  • 页数:135
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    医院感染管理手册.doc
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    1、医院感染管理手册(修订本)兴安盟科右中旗人民医院感染管理委员会目 录第一章:医院感染管理组织与监控系统第一节:医院感染管理体系第二节:医院感染管理机构第三节:医院感染相关组织部门及人员职责一、 医院感染管理委员会职责二、 医院感染管理工作科职责三、 医务科在医院感染管理工作中的职责四、 护理部在医院感染管理工作中的职责五、 后勤服务中心在医院感染管理中的职责六、 药剂科在医院感染管理中的职责七、 临床检验科在医院感染管理中的职责八、 医院感染管理科主任职责九、 医院感染管理科医师职责十、 医院感染管理科护士职责十一、 科室医院感染管理监控小组职责十二、 兼职医院感染检验技师职责十三、 兼职医院

    2、感染监控医师职责十四、 兼职医院感染监控护士职责十五、 医务人员在医院感染管理中的职责第二章:医院感染各项制度第一节:医院感染管理制度一、 医院感染管理委员会会议制度二、 医院感染管理办公室工作制度三、 医院感染管理内部沟通制度四、 消毒药械(剂)的管理制度五、 医院工作环境管理制度六、 消毒灭菌设备维护保养制度七、 医院室内环境保洁制度八、 医院感染病例监测报告制度九、 医院感染流行、暴发报告及控制制度(含应急预案)十、 医院感染管理知识在职教育制度十一、 临床各科室消毒制度十二、 医院区域管理制度第二节:医院消毒隔离制度一、 医院感染管理科感染管理制度二、 医院感染管理消毒灭菌监测报告制度

    3、三、 治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度四、 手术室消毒隔离制度五、 麻醉科消毒隔离制度六、 产房消毒隔离制度七、 婴儿室消毒隔离制度八、 新生儿病房消毒隔离制度九、 病房消毒隔离制度十、 烧伤病房消毒隔离制度十一、 口腔科消毒隔离制度十二、 血液透析室消毒隔离制度十三、 内窥镜室消毒隔离制度十四、 重症监护室(ICU)消毒隔离制度十五、 消毒供应室消毒隔离制度十六、 临床检验科消毒隔离制度十七、 门(急)诊科消毒隔离制度十八、 药剂科消毒隔离制度十九、 病理科消毒隔离制度二十、 皮肤科消毒隔离制度二十一、 功能科消毒隔离制度二十二、 放射科消毒隔离制度二十三、 传染科消毒隔离制度二十

    4、四、 肠道传染病消毒隔离制度二十五、 一次性使用无菌医用器具的管理制度二十六、 医疗废物管理制度二十七、 洗衣房消毒隔离制度二十八、 救护车消毒隔离制度第三节:奖惩制度医院感染管理工作质量奖惩规定第三章:医院感染的控制方案第一节:医院感染的预防第二节:清洁与消毒灭菌第三节:抗菌药物应用的管理第四节:突发性感染事件的预防与相应措施第五节:医院医疗废物处理第六节:医疗废物意外事故处理应急预案第四章:医院感染管理对象第一节:科右中旗人民医院感染控制对策第二节:医务人员医院感染预防规范第三节:医务人员职业感染对策第四节:医务人员感染途径预防规范第五节:医务人员锐器伤的预防与处理第六节:导管相关感染的预

    5、防控制措施第五章:临床科室职业危险及防护第一节:外科及手术室职业暴露危险及防护第二节:内科化疗的职业暴露危险及防护第三节:妇产科职业暴露危险及防护第四节:口腔科职业暴露危险及防护第六章:医院重点科室感染控制标准一、 预防医院内感染一般原则二、 门诊的医院感染管理要求三、 急诊室的医院感染管理要求四、 治疗室、注射室的医院感染管理五、 输液室的医院感染管理六、 换药室(处置室)的医院感染管理七、 皮肤性病门诊的医院感染管理八、 妇科门诊的医院感染管理九、 普通病房的医院感染管理十、 传染病房的医院感染管理十一、 重症监护病房的医院感染管理十二、 产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理十三、

    6、 手术室的医院感染管理十四、 供应室的医院感染管理十五、 口腔科的医院感染管理十六、 内镜室的医院感染管理十七、 血液透析室的医院感染管理十八、 检验科的医院感染管理十九、 导管室的医院感染管理附录第一章 医院感染管理组织与监控系统医院感染管理是当前医院管理中一个十分重要的内容。医院感染的发生不仅能直接影响医疗质量、病床周转率、病人健康与预后和导致巨大经济支出,而且对医院信誉乃至社会安定均会造成严重影响。因此建立健全医院感染管理组织,完善医院感染监控系统是医院感染管理工作的重要保证和基础。由于医院感染要涉及医院各部门、各科室,因此医院应建立完整的监控系统,才能保证医院感染管理制度和措施的具体落

    7、实,才能提高医院感染管理系统的整体功能。第一节 医院感染管理体系医院感染管理机构在医院中应有独立完整体系。设有三级管理组织,即医院感染管理委员会、医院感染管理科、各临床医技科室设立的医院感染管理小组。医院感染管理委员会医院感染控制科临床医技科室医院感染管理小组 病人、医务人员、探视者、陪护者第二节 医院感染管理机构医院感染管理委员会根据卫生部“医院感染管理规范”要求,各级各类医院必须设置医院感染管理委员会。医院感染管理委员会应由主管院长、医院感染管理科,医务科、门诊部、护理部、内科、外科、妇产科、儿科、检验科、药剂科、供应室、手术室、行政管理科、后勤等领导组成。委员会主任由院长或业务副院长兼任

    8、。科右中旗人民医院感染管理委员会组成:医院感染管理委员会主任委员:赛 音副主任委员:唐宏伟、于明水、白咏梅、白桂英、白金虎、哈斯希和日;委 员:杨巍洲、顾广智、胡岩峰、王玉、王双德、色汗其木格、王根亮、贺喜、吕文柱、姜淑英、陈山、姜淑艳、王福安、徐长春、那木拉、白乙拉、吉林白乙拉、包玉泉、白莲兄、海妞、庄伟、张丽辉、白丹丹、郑玉辉。下设办公室:主 任:白桂英成 员:杨巍洲、钱晶秘 书:孙丽美医院感染管理核心组成员组 长:赛 音组 员:唐宏伟、于明水、白咏梅、白金虎、哈斯希和日、白桂英、杨巍洲、孙丽美、钱晶;感染管理科组长:白桂英组员:孙丽美、钱晶感染管理委员会学科组组长:哈斯希和日组员:于明水

    9、、杨巍洲、唐宏伟、白咏梅、王福安、白乙拉、徐长春、姜淑艳、那木拉、包玉泉、,马宝山、白桂英、孙丽美、钱晶医院感染委员会教育培训组组长:杨巍洲组员:唐宏伟、白桂英医院感染管理抗菌药物合理应用管理组组 长:于明水顾 问:哈斯希和日、白乙拉副组长:唐宏伟、白咏梅组 员:白桂英、王双德、杨巍洲、王福安、姜淑艳、马宝山、那木拉、徐长春、王春霞、赛罕其木格、吕文柱、包玉泉、王根亮、石丽群、孙丽美、钱晶;医院感染管理委员会质量控制管理组组 长:唐宏伟组 员:白咏梅、白金虎、杨巍洲、白桂英、王根亮、姜淑艳、孙丽美、钱晶;医院感染管理小组组 长:唐宏伟副组长:白桂英组 员:王根亮、其木格、王秀玲、呼斯楞、王春霞

    10、、庄伟、张丽辉、白丹丹、海妞、郑玉辉、李玉兰、姜淑英、齐秀珍、孙丽美、钱晶科室医院感染管理小组医务科医院感染控制小组组长:杨巍洲组员:韩永福手麻科医院感染控制小组组长:王根亮组员:通拉嘎、龙梅内一疗区医院感染控制小组组长:哈斯希和日组员:王秀玲、张宝民内二疗区医院感染控制小组组长:那木拉组员:春霞、白中华内三疗区医院感染控制小组组长:于明水组员:呼斯楞、王秀华外一疗区医院感染控制小组组长:王福安组员:庄伟、腾泽外二疗区医院感染控制小组组长:徐长春组员:张丽辉、苏广辉外三疗区医院感染控制小组组长:白乙拉组员:白丹丹、李树文妇科疗区医院感染控制小组组长:姜淑艳组员:海妞、高娃急诊科医院感染控制小组

    11、组长:陈山组员:郑玉辉、张芳肛肠科疗区医院感染控制小组组长:马宝山组员:齐秀珍、仪秀丽传染病房医院感染控制小组组长:包玉泉组员:李玉兰、徐福荣检验科医院感染控制小组组长:吕文柱组员:香春、王红梅血透室医院感染控制小组组长:赛罕其其格组员: 王悦、王玉芳胃镜室医院感染控制小组组长:白莲兄组员:葛玉花、赵秀琴口腔科医院感染控制小组组长:吉林白乙拉组员:包海军、康萨茹拉供应室医院感染控制小组组长:姜淑英组员:白哈斯、色音药剂科医院感染控制小组组长:王双德组员:郁学云、王桂兰后勤医院感染控制小组组长:贺喜组员:苏雅拉图、金巴门诊部医院感染控制小组组长:张凤海组员:布赫、王玉放射科医院感染控制小组组长:

    12、胡岩峰组员:赵久泉、秦威病理科医院感染控制小组组长:黄艳红组员:胡曙光皮肤科医院感染控制小组组长:包勇B 超室医院感染控制小组组长:萨如拉组员:马格日乐耳鼻喉科医院感染控制小组组长:李河组员:白红英眼科医院感染控制小组组长:白慧英组员:王海珍细菌室医院感染控制小组组长:吕文柱组员:王志华理疗科医院感染控制小组组长:陈海山组员:胡日查CT 科医院感染控制小组组长:顾广智组员:邵红、图雅心电室医院感染控制小组组长:顾殿玉组员:白树林、包丽媛器械科医院感染控制小组组长:白桂英组员:王湘君感染监测小组组 长:白桂英组 员:王志华、李玉兰、赛罕其木格、王根亮、孙丽美、钱晶控制医院感染在职教育领导小组组

    13、长:赛 音副组长:唐宏伟、白咏梅、于明水、白金虎组 员:哈斯希和日、白桂英、王玉、王福安、包玉泉、徐长春、姜淑艳、王春燕、那木拉、马宝山、王根亮;第三节 医院感染相关组织部门及人员职责一、医院感染管理委员会职责1、 依据有关政策法规,制定全院控制医院感染规划、管理制度,并组织实施。2、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求,对医院的改建、扩建和新建,提出建设性意见。3、对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理计划进行审定,对其工作进行考评。4、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染方面的重大事项,遇有紧急问题随时召开。二、医院感染管理工作科职责1、根据国家和本地区卫生

    14、行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染管理总体规划、工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经医院感染管理委员会批准后,具体组织实施、监督和评价。2、负责全院各级各类人员医院感染管理知识的培训与考核。3、负责医院感染病例的监测,定期对科室的环境卫生学,消毒、灭菌效果进行抽样监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定制度措施,并督导实施。4、对医院发生的医院感染流行或暴发流行进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。5、负责抗菌药物临床应用的管理,拟订合理用药的规章制度并监督实施。6、对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的采购进行审核,对其储存、使用及使用后处理进行管理

    15、和监督。7、开展医院感染的专题研究,提高医院感染管理水平。8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。三、医务科在医院感染管理工作中的职责1、协助组织医师和医技人员医院感染管理知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员遵守无菌技术操作规程,严格执行抗菌药物合理应用指导原则、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、出现医院感染流行或暴发趋势时,协助医院感染管理办公室组织相关科室、部门开展调查与感染控制工作,根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。四、护理部在医院感染管理工作中的职责1、协助组织全院护理人员医院感染管理知识的培训。2、监督、指导

    16、护理人员严格遵守无菌技术操作规程,严格执行消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、出现医院流行或爆发趋势时,根据需要进行护士人力调配。五、后勤服务中心在医院感染管理中的职责1、协助医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2、负责污水的处理、排放,使用符合国家“污水综合排放标准”的要求。3、监督医院营养食堂的卫生管理工作,使其符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、对洗衣房的工作进行监督管理,使其符合医院感染管理要求。六、药剂科在医院感染管理中的职责 1、协助本院抗菌药物临床应用的管理,定期总结、分析和通报应用情况。2、及时为临床医生提供抗感染药物学信息。3、督促医护人

    17、员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。七、临床检验科在医院感染管理中的职责1、 负责医院感染常规微生物监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,定期总结、分析,向有关部门反馈,并向全院公布。3、 发生医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作。八、医院感染管理科主任职责1、在分管院长领导下,负责本科室的业务及行政管理工作。2、依据有关医院感染管理的法律法规,组织制定本科年度工作计划并组织实施,考核本科各项任务指标完成情况。3、掌握有关医院感染信息,对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。经常与科室取得联系,做好医院感染的监测、控制和预防工作。

    18、组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度并考核执行情况。4、及时向分管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态,并向全院通报。5、负责科内业务学习,努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。6、结合实施开展医院感染管理科研工作。7、组织本科室完成有关医院感染知识培训和在职教育任务。九、医院感染管理科医师职责1、在科主任领导下,做好有关医院感染管理的各项工作。2、对医院感染管理工作计划提出方向、方针及政策/3、掌握全院感染疫情及全院各科医院感染发病率,并定期检查各科室医院感染病例的漏报情况,及时上报,并制定初步控制措施。4、掌握全院抗菌药物的使用情况,并向药剂科提供信息,初步提出

    19、抗菌药物的管理措施。5、对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品购进进行审核,对其储存、使用及使用后处理进行监督。6、协助科主任制定医院感染控制计划,设计整理各项调查资料和统计表格。7、与医院感染管理护士一同深入科室,采集各种标本,每月到病案室调查出院病历,掌握全院医院感染病例情况,并统计上报。8、督促有关科室和人员做好医院污水污物的无害化处理。十三、 医院感染管理科护士职责1、在科主任领导下,做好有关医院感染管理的各项工作。2、经常深入病房,检查有关消毒隔离制度执行情况及医院感染控制各项措施落实情况。3、负责收集医院感染监测的调查表,填写有关的各种调查登记表格,总结每月医院感染发病率及其有关监控资

    20、料。4、定期按计划完成各项微生物学的监测采样工作,每半年对全院使用中的紫外线灯管强度进行监测。5、学习医院感染管理专业知识,不断提高业务水平。6、做好办公室的内务及接待来访者的工作。 7、向供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息。以对全院消毒灭菌效果进行共同管理。8、对所管病区的医院感染状况、发病情况、病种、常见致病菌及其耐药情况做到心中有数。9、注意收集信息:通过深入临床检验中心、放射科及参加临床科室的查房等各种途径收集医院感染的信息,从而减少错报、漏报。10、按时完成主任交办的临时任务。十一、科室医院感染管理监控小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点、制定管理

    21、制度,并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测,并采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。4、 组织本科室医院感染管理知识的培训。5、 督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度。6、 做好对卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。十二、兼职医院感染检验技师职责1、在医院感染管理办公室领导下,负责医院感染微生物监测工作,掌握有关医院感染监测的微生物学检验方法和标准。2、做好医院感染微生物监测的资料登记及统计、分析工作。发现特殊微生物或流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室。3、

    22、协助医院感染管理医师完成调查和科研任务。4、当医院感染暴发浒时,配合医院感染医师立即深入现场。采集标本,做细菌培养,调查分析发病原因。5、定期公布分离的主要致病菌及其药敏试验的统计资料。十三、兼职医院感染监控医师职责1、在科主任领导及院感专职人员指导下,负责医院感染监控及资料收集与上报工作。对医院感染病例,认真填写“医院感染病例报告卡”及“医院感染病例登记表” ,每月 10 号以前填报上月“医感病人月报表” 。2、经常了解病人的病情变化,怀疑医院感染发生时,及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断,定期分析科室医院感染情况并向科主任汇报。3、预防团诊治不当造成的医院感染,督促检查本科室医

    23、师无菌操作技术及消毒隔离制度的落实情况。4、发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理办公室汇报,积极协助专职人员调查医院感染发病原因,提出有效控制措施,并积极投入控制工作。5、配合监控专职人员开展调查及科研工作。6、协助科主任做好合理使用抗菌药物的管理工作。十四、兼职医院感染监控护士职责1、在科主任和护士长领导下,在医院感染管理专职人员的业务指导下,做好本科室预防医院感染的管理及监测工作。2、督促、检查本科室预防医院感染制度的落实情况。3、预防因护理措施不当造成的医院感染,督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌操作。4、发现医院感染病列,积极采取相应预防控制和隔离措施,防止医院感染

    24、流行。5、督促住院医师按时填报“感染病例登记表”对疑有院内感染者,督促留取标本,送细菌培养及药敏试验,了解细菌种类及耐药情况,以便指导合理用药。6、高危重点科室每月进行一次空气、物表、无菌物品、使用中消毒液及工作人员手的监测,其他科室每季度监测一次,次月 10 号以前将院感监测报表上交院感办。7、负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。十五、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床应用原则,做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例及时上报,送病原学检查并做药敏试验,查找感染源、感染途径。积极治

    25、疗病人,控制蔓延,如实填写报表。发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并协助调查。发现法定传染病,按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握个人防护知识,正确进行各项技术操作,防止锐器刺伤。第二章 医院感染各项制度第一节 医院感染管理制度一、医院感染管理委员会会议制度(一)医院感染管理委员会召开会议的目的,旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息,使纵向、横向工作不脱节,协调各部门间的工作,提高工作效率。(二)医院感染管理委员会不定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持,医院感染管理

    26、委员会委员参加。(三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项1、根据有关法律、法规,制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建、新建提出建议性意见。3、考核医院感染管理办公室工作。4、遇到紧急问题及突发事件及随时召开会议,讨论处理措施和应急预案。(四)会议本着精简高效的原则,重视会议质量,严格控制会议时间,提高会议议事效率。(五)每次会议均有记录,记录保存 3 年以上。二、医院感染管理办公室工作制度(一)加强业务知识和现代管理知识学习,不断提高自身业务素质和管理水平。(二)负责拟定院感工作计划,提交业务院长审批后,组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度,

    27、并督促执行。(三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查,有目的、有计划地开展一些前瞻性调查,收集资料,分析评估,分类汇总。(四)每月对重点部门进行环境卫生学抽样监测,每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。(五)每月对全院感染管理进行一次综合质量考核,其考核结果与科室质量奖挂钩。(六)经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时处理、及时解决。(七)加强传染病管理,认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 ,督促科室做好传染病的疫情上报工作。(八)发生医院感染暴发流行时,及时组织人员进行现场采样调查,分析原因,迅速提出切实可行的控制措施,并向院长、业务副院长请示汇报。(九)有目

    28、的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查,达到有效控制医院感染的目的。(十)对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。(十一)定期将医院感染信息反馈到科室、对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。(十二)认真落实医院感染在职教育计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平。(十三)协助科室逐步落实抗生素的管理措施,定期向临床提供药敏结果。(十四)监督、指导污水处理站、焚化炉室的工作,有效管理医疗废物,保证污水处理达标排放。三、医院感染管理内部沟通制度(一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当

    29、的沟通过程,及时准确地传递内部有关信息,确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。(二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系,确立本科室的质量目标,规定工作人员的职责和权限。(三)科室内部沟通1、医院感染管理办公室主任每周五下午负责召开科室例会,总结前一阶段的医院感染工作,并对下一步的工作做出具体策划和安排,以保证科室内部信息的传递与沟通的正确性、有效性。2、执行医院感染管理规范(试行) 和医院感染管理办公室工作制度 ,按照医院感染管理办公室年度工作计划的要求开展本科室的工作。(四)科室横向沟通1、执行一次性使用无菌医用器具的管理制度 ,与医院采购部门有效沟通,对购入产品的质

    30、量进行监测,保证其采购、保管、发放使用过程的合理性。2、执行抗菌药物监床应用指导原则 ,与药剂科有效沟通,对医院每月抗生素使用情况进行统计和曲线分析。(五)全院沟通的实现1、医院感染管理办公室每两月召开一次全院监控医生和监控护士会议,学习医院感染有关知识,总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题,协调解决各科室、部门间存在的问题,布置下一阶段工作的重点。2、医院感染管理办公室工作人员每周下科室 2-3 次,发现问题及时填写医院感染监督意见 ,督促科室改正,并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查,提出指导性意见,并反馈到科室,对不足之处督促整改。3、医院感染管理办

    31、公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训;对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员,上岗前必须进行医院感染知识培训,时间不少于 3 学时,考核合格后方可上岗;对全院在册、在岗的医护人员以讲大课及电子多媒体等形式进行培训,培训率达98%以上。4、医院感染管理办公室每季度编写一期医院感染简讯 ,使全院医务人员能系统了解医院感染信息,对医院感染工作进行宣传沟通。(六)内部沟通记录归档:医院感染管理办公室工作人员应将会议纪要、检查登记表、培训记录和考核情况等沟通性文件进行归档管理。四、消毒药械(剂)的管理制度(一)医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。(二)医

    32、院感染管理办公室按照国家有关规定,以拟购人的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。(三)医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。(四)设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。(五)设备科必须建立消毒、灭菌药械(剂)的采购和出入库登记制度并由专人负责。(六)医院自配消毒药剂时,应建立登记册,记录配制浓度、配制日期、有效日期操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。(七)科

    33、室建立消毒效果登记本 ,登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果,以备查验。(八)使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械(剂 )的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械(剂 )的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时向医院感染管理办公室报告。五、医院工作环境管理制度(一)医院环境分类及高危科室的区域划分1、根据医院环境卫生学要求将医院环境划分为四类类环境:包括层流洁净手术室、层流洁净病房。类环境:包括普通手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室、无菌区、烧伤病房、重症监护病房。类环境:包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室清洁卫

    34、区、治疗室、急诊室、化验室、各类普通病房和房间。类环境:传染科及各病房。2、根据高危科的消毒要求进行区域划分手术室、导管室。血液透析中心、消毒供应室划分为非限制区、半限制区和限制区;各科室内窥镜室划分为候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室等。3、各类环境的消毒要求临床医务人员应以临床消毒灭菌手册为指南,用紫外线灯或多功能动、静太消毒机每日定时对治疗室、换药室的空气进行消毒,连台手术前必须再次进行空气消毒,消毒后当班护士做好记录,科护士长每周检查一次空气消毒落实情况,并记录在消毒效果登记本上 。、类环境地面无污染时,每日温式清扫拖地 2-3 次;当墙面、地面受到病原体污染时,应用消毒液喷洒、拖

    35、地或擦洗。(二)各类环境消毒灭菌效果监测要求1、监测内容包括空气、物表、无菌物品、使用中消毒液、工作人员手等。2、监测时间要求(1)环境卫生学监测:普通手术室、产房、新生儿病房、烧伤病房、供应室无菌区、ICU、CCU 及各种灭菌后的内窥镜(腹腔镜、胸腔镜、胆道镜、膀胱镜、关节镜、椎间盘镜) 、活检钳及进、出透析器的透析液每月监测一次;治疗室、处置室、换药室每季度监测一次;各类普通病房、传染病房、医院感染暴发流行时监测。医院感染管理办公室每月对重点科室或区域随机抽查。采样方法见消毒技术规范3.17。检验科微生物监测室检验师及时将检测结果报医院感染管理办公室及各临床、医技科室,院感办专职人员及科室

    36、监控护士将结果粘贴在微生物监测登记本上 ,同时对本部门、本科室的监测结果进行分析。(2)紫外线灯管强度监测:医院感染管理办公室每年对全院紫外线灯管强度监测两次。对监测结果不合格的紫外线灯管,督促立即更换。监测结果,填写在紫外线照射强度监测登记本上,并统计、分析和归档。3、卫生标准:各类环境空气、物体表现、医务人员手等监测不合格者,各科室(部门)负责人应查找原因,采取整改措施,直至监测合格。六、消毒灭菌设备维护保养制度(一)各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程;检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况;保存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失,由科主任负责。(二)严格执行操作规程,操

    37、作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作,特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人员陪同才可操作。对违反操作规程,工作不负责导致设备损坏者,一切维修费用由科室负责。(三)消毒灭菌设备所在科室要定专人保管、保养、 ,出现故障应立即通知设备科进行维修。(四)任何科室和个人不得将设备外借和调换使用,否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。(五)设备在使用保修期内,使用科室要对设备全面测试,发现问题,立即报告设备科与厂家联系维修,把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者,设备由保养人和主任负责管理责任。(六)保修设备

    38、损坏后,首先由设备科维修人员进行检查,不能现场处理者,立即通知保修公司,并确定维修方式,需要请示的立即请示,并实行首修负责制,由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记,若未及时备案而由此发生的损失由当事人(维修人员)负责。(七)医院不具备维修条件的设备,由设备科维修人员及时请有关技术人员检修或寄出修理,任何科室或个人不得私自请人维修。(八)对于有特殊要求的设备如预真空压力锅、环氧乙烷灭菌锅的操作人员,应由国家相关技术部门负责培训,考核合格后方能上岗操作。(九)科室在操作或维修保养时发现设备出现故障,不符合设施设备完好标准时,应及时填写维修申请单 。经检修好的设备应由科室负责人

    39、在维修申请单上签字验收,确认设备达到要求后方可使用。(十)院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查,及时发现和纠正管理中存在的问题。七、医院室内环境保洁制度(一)医院的病房环境不宜过于拥挤,应按规定设置病床数,保持一定的病床间距,以利于患者的隔离治疗。(二)保持室内空气清新、定时开窗通风换气。(三)保持病房清洁,床头柜一柜一巾,每天湿抹 1 次;地面每天湿拖 2-3 次,有污迹时随时清扫、拖地。(四)及时收集、倾倒病房垃圾,渣子篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇等,随时清扫蜘蛛网。(五)每月大扫除一次,擦拭门窗、玻璃、保证室内无卫生死角。八、医院感染病例监测报告制度(一)医院感染病例

    40、监测报告制度1、各级医师为医院感染病例的责任报告人,对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。2、医师发现可疑医院感染病例及时报告主治医师和科主任,科内进行讨论确定是否为医院感染,当时不能确诊者要密切观察其病情变化。3、医师确诊医院感染病例及时报告主治医师和科主任,并于 24h 内电话报告医院感染管理科,认真填写医院感染病例登记表和科内医院感染病例记录。主治医师负责对上报医院感染病例登记表的审核、把关并签写。4、临床科室发现可疑医院感染流行,应及时上报科主任,并同时上报医院感染管理科,主动配合医院感染管理科进行病学调查和感染控制措施的实施。(二)定期汇总个临床科室每月应汇总、分

    41、析本科室的医院感染率、感染部位等,以便及时发现流行趋势,有针对性的采取措施,预防医院感染暴发。(三)处罚为防止医院感染谎报、漏报、瞒报的现象发生,由此造成的医院感染暴发,根据情节轻重追究科室及相关人员责任,并参照奖惩制度给予相应的处罚。九、医院感染流行、暴发报告及控制制度(含应急预案)(一)医院感染流行、暴发报告1、出现医院感染流行趋势时,医院感染管理科应于 24h 内报告主管院长和医务部,并通报相关部门。2、经调查证实出现医院感染流行时,医院应于 24h 内报告当地卫生行政部门。3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行、暴发时,应于 24h 内上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染暴

    42、发的报告后,应于 24h 内上报国务院卫生行政部门。4、确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定进行报告。(二)出现医院感染流行或暴发趋势时,应采取下列控制措施1、相关临床科室必须建立调查小组,及时查找原因,协助调查和执行控制措施。2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,基本步骤为:(1)证实流行或暴发:对怀疑患有同类感染病例进行确诊,计算其罹患率,若罹患率显著高于该科或病房历年医院感染一般发病率水平,则证实有流行或暴发。(2)查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(3)查找引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行纤细流行病

    43、学调查。(4)制定和组织落实有效的控制措施,以切断传播途径,控制目前的暴发,并预防类似暴发的再发生。控制措施包括对病人作适当治疗,进行正确的消毒处理,必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。(5)分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述:分析流行或暴发的原因,推测可能的感染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。(6)写出调查报告、总结报告,制定防范措施。(三)主管院长接到报告,应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方面予以保证。(四)当其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进

    44、行调查并采取相应控制措施。(五)确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定进行管理。十、医院感染管理知识在职教育制度医院感染管理在职教育,是对各级医务人员不断进行有关医院感染相关知识、技能的普及和提高,最终达到控制和降低医院感染发病率的目的。特制定医院感染在职教育制度如下:(一)医院感染管理专职人员力争每年参加省级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流活动一次,撰写医院感染相关论文一篇,不断提高医院感染管理能力。(二)每年组织 1-2 次院感监测员的培训,提高监测员的管理素质和管理能力。(三)临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程或学术交流活动,每

    45、年至少 6 学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试,了解医务人员对院感知识掌握的程度。(四)对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训,培训时间不得少于 3 学时,培训率达 100%,考核合格后方可上岗。(五)院感办不定时下发医院感染学习资料,使科室有目的、有计划地组织学习。(六)每季度将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估、编辑(医院感染简讯)下发到科室,使各医务人员能系统地了解医院感染信息。十一、临床各科室消毒制度(一)环境消毒1、治疗室、换药室每日常规紫外线照射消毒,治疗室每周彻底消洁、消毒 1 次。2、物体表面每日用 250mg/L 含氯消毒液擦拭 2 次

    46、。3、地面每日湿式擦拭 2 次。(二)医疗用品消毒1、使用后的听诊器、血压计等诊疗用品放在紫外线照射消毒箱内进行消毒(经常翻动,使其全部照射到) 。2、使用后的湿化瓶等用超声清洗机清洗,没有清洗机用 500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒 30 分钟后用清水冲洗干净晾干备用。3、体温表使用后用 500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒。(三)床单位消毒1、病床每日湿式清扫 1 次,床单、被套、枕套等每周更换 1 次,危重病人每日更换,有污染随时更换。2 病人出院,床单位进行终末消毒。(四)手的清洗消毒医务人员接触病人后使用快速手消剂或流动水消洗双手。十二、医院区域管理制度(一) 区域管理传染病医院划分为

    47、清洁区、半污染区和污染区、严格区域管理。(二) 区域管理要求1、 住院患者一律在污染区域内活动,严禁进入清洁区和版污染区,如诊断、治疗后其他需要,原则上沿污染路线通行。2、 医院职工不得穿隔离衣进入清洁区,不得穿白大衣、工作服等走出医院大门。3、 接诊区和病区的医护人员,遇有特殊情况,可临时穿外出服沿清洁路线通行。4、 进入病区工作 4h 以上的工作人员,应更换工作服、鞋袜,并按着装要求,穿白大衣,戴帽子、医用口罩。门诊和病区的医护人员进入不同种病房应加穿隔离衣,工作完毕,立即脱去隔离衣,并严格消毒双手。5、 维修工人及职能科室工作人员进入污染区工作,需在病区清洁端加穿隔离衣、鞋套,戴帽子、医

    48、用口罩和手套。工作完毕脱去防护用品,严格洗消双手后,方可进入清洁区。6、 从污染区搬运物品到清洁区必须严格消毒,运送清洁物品沿物品清洁路线通行,运送污染物品沿污染路线通行。7、 医院职工一律不得穿白大衣、工作服到职工食堂清洁餐厅就餐。8、 来院探视家属,作为清洁对象,原则上沿清洁路线通行。陪护家属按污染对象严格管理。9、 院内各病区,各科室都必须做好经常性的随时消毒,并进行终末消毒,以保证清洁区不受污染,中间区少受污染,污染区就地消毒,严格把好这三关。第二节 医院消毒隔离制度一、医院感染管理科感染管理制度(一)原因感染控制制度根据国家下发的有关原因感染的各项法律法规,制定感染管理科医院感染控制

    49、制度。1、对住院病人进行医院感染前瞻性监测。2、对出院病例进行医院感染回顾性和医院感染漏报率监测。3、发生医院感染流行趋势或暴发时,开展医院感染流行病学调查,积极查找感染原因,采取控制措施。4、对临床科室、营养膳食科及重点医技科室的消毒隔离工作进行监督、指导。5、对全院各科室使用中的紫外线灯辐射强度进行监测。6、定期对医院感染监测结果进行汇总、分析,经科主任审核签字后上报主管院长;并将医院感染监测资料和督查中发现的问题以各种方式向科室反馈。(二)消毒灭菌效果监测制度按照中华人民共和国卫生部消毒技术规范 、 医院感染管理办法和国家标准的要求,对消毒灭菌教官进行常规监测。检测的内容包括:1、全院各病区的空气培养,物体表面及医护人员手。2、营养膳食科的餐具污染微生物及大肠菌群数。3、供应室压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器的灭菌效果。4、供应室的无菌物。5、血液净化中心。6、使用中的消毒剂染菌量。7、消毒后的胃镜、肠镜。8、手术室的刷泡手。9、婴儿室肠道致病菌。10、各种消毒剂每批进货时进行浓度滴定。11、ICU 呼吸机管路表面涂抹生物学监测。12、手术室胆管内镜、腹腔镜表面涂抹生物学监测。上述监测结果定期向院长汇报并同时向相关科室反馈,监测结果不达标应限

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