医院价格投诉登记表投 诉 人 姓 名 与 患 者 关 系 联系电话 投诉时间患者姓名 患者性别 患者年龄 住院号或门诊卡号被 投 诉 科 室 受理科室 受理人 反馈时间记 录 人： 记 录 时 间： 投诉内容投诉人签字确认： 调查核实情况记录： 年 月 日处理结果记录： 年 月 日反馈记录记录： 年 月 日备 注记录： 年 月 日注：空白处空间不足时，可另加附页。
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