1、1患者女性，16 岁，因发热四天后皮肤巩膜黄染 7 天，于 1989 年 3 月 15 日扶行入院。患者于 3 月 4 日受凉后发热，体温 39 摄氏度左右，伴有头痛咽痛、身痛乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为“上感”及胃病。给予银翘片及胃舒平治疗，4天后热退。精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无粘液，无明显里急后重。两天前大便呈黄白色，现已成黄色。病后尿呈黄色，渐变成浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒、咳嗽吐痰等症状、无出血倾向。既往体健，其母 HBsAg(+),无长期服药史。未到过湖区，同学中有类似病例数人。体查：体温：37，脉搏： 70 次/分，呼吸：20 次/
2、 分，血压 100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心肺正常，腹软，肝在肋下 1.5cm 质软，压痛，表面光滑，脾可及 0.5cm，质软，压痛，胆囊区无压痛，肾区无扣痛，膝反射存在，病理征（-） 。实验室检查：血常规：血色素 124g/L，白细胞 5.8X109/L，中性粒细胞 0.62，淋巴细胞0.3；尿常规：尿蛋白（-） ，镜检正常，胆红素（ +） ，尿胆原（+） ；粪常规正常问题：(1)此例患者最可能的诊断及诊断依据？(2)如何进一步检查以明确诊断？(3)请提出正确治疗意见。 1、答案（1）该例患者的最可能诊断是：急性黄
3、疸性肝炎，甲型肝炎可能性大。依据：有明显感染中毒症状，食欲减退等前驱期表现；有皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，病程仅 11 天；有流行病资料，同学中有类似患者，支持病毒性肝炎的诊断尿胆红素阳性，尿胆原阳性。 (2)检查：肝功能，凝血酶原活动度 ，病毒感染标志物检测，包括抗 HAV-IgM、HBV-M、抗 HCV、抗 HDV、抗 HEV 等。肝胆、脾、胰超声检查，有助诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。(3)治疗：卧床休息；继续隔离治疗 2 周；给予易消化、高蛋白质，维生素饮食；使用适当护肝药和对症处理；不进行抗病毒治疗。 2周某，男，35 岁，发热 4 天，无尿 1 天，于 2 月 16 日入院。患者于 2
4、月 12 日突起畏寒发热，体温 3839，伴头痛、全身不适，咽喉痛，经青霉素及退热药治疗，病情无好转，15 日晨上厕所时昏倒，即送当地县医院，当时 BP 60/40mmHg，WBC 19.0109 /L ，N 0.87，L 0.13,拟诊为“败血症”，给予青霉素及卡那霉素并用升压药后血压回升，体温降至正常，但仍未解出小便，以“感染性休克”， “急性肾衰”转来我院治疗。 既往体健，当地有类似病患者。体查：体温 37.2，脉搏 102 次/分，呼吸 22 次/ 分，血压 130/86mmHg，重病容，神志尚清，颈软，双结膜充血，胸前可见数个皮疹，压之不褪色，手臂及臀部注射处有多块成片淤斑，双肺清晰
5、，心率 102 次/分，律齐，全腹部轻压痛，反跳痛，肝肋下 1.0 cm，质中等，脾未扪及，克、布氏征阴性。实验室检查：血常规：血色素 132g/L，白细胞 24.0109/L，中性粒细胞 0.79，淋巴细胞 0.15，异淋0.06；血小板 50109/L尿常规：蛋白（+） ，红细胞（+） ，白细胞 02/HP。大便隐血试验：阳性。问题：（1）本病例应诊断为什么疾病，有哪些诊断依据？（2）应与哪些疾病相鉴别？（3）治疗原则有哪些？在当地治疗有何不妥之处？1 答案1）本病应诊断为肾综合征出血热（少尿期） ；依据：35 月系出血热流行季节，当地有类似患者；有较典型的临床表现，发热、低血压、少尿等经
6、过；充血、出血的体征（结膜、胸前、手臂、臀部等处） ，腹部压痛、反跳痛，肝肿大；血象增高，血小板减少，可见异型淋巴细胞；蛋白尿及镜检有红、白细胞。2）鉴别：应与流脑、败血症、急性肾小球肾炎等鉴别。3）治疗原则：稳定内环境，须严格控制入水量（前一日尿量及吐泻量再加 500700ml 液体）每日保证输入糖 200300g，以减少体内蛋白分解，控制氮质血症；促进利尿，可用速尿 100300mg/次，静脉注射，1/6 小时，亦可用酚妥拉明 10mg 静脉滴注；导泻和放血疗法，如果没有消化道出血可口服甘露醇 25g 或中药导泻，放血疗法较少用；有尿毒症、高血容量综合征、高血钾者可采用血液透析治疗。当地治
7、疗不妥之处：不该使用退热药，加速休克。不该使用氨基糖苷类药物，这更加重了对肾脏的损伤。既往体健，当地无类似患者。体查：T39.5，P60/ 分，R24/ 分， BP90/60mmHg急性病容，表情淡漠，听力下降，胸前可见 5 个直径约为 24mm 的皮疹，淡红色，压之褪色。双肺（） ，心率 80/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下 1cm，质软，脾肋下约1.5cm,质软，腹部扣诊鼓音，腹水征() 。血常规：白细胞 3.5109 /L，中性粒细胞 0.56，淋巴细胞 0.44，血小板 100109/L问题：1)最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？2)为了明确诊断，需进一步做哪些检查？3)确诊依据是
8、什么？3.答案 （1）最可能的诊断：沙门菌感染（伤寒）依据：发热，持续高热；消化道症状；有食欲不振，腹胀，便秘；神经系统症状：有表情淡漠，反应迟钝，听力下降；循环系统症状：有相对脉缓；肝脾肿大；皮疹：胸前有皮肤玫瑰疹；血常规：白细胞不高（2）进一步检查：尿常规、肝功能、血心肌酶、肥达反应、血培养、骨髓培养、胸片。（3）确诊依据：骨髓培养或血培养阳性4.王某某,男,25 岁,因发热 4 天,气促 1 天,于 2001 年 8 月 15 日凌晨入院.患者 8 月 11 日起无明显诱因感畏寒,发热,体温达 39,伴头痛,乏力等,在当地卫生所诊断为”感冒”,给予退热等处理病情无好转,8 月 14 日出
9、现咳嗽,咳痰,且痰中有少量血丝,再次就诊于卫生所,给予青霉素 160 万 U 肌注,2h 后病情加重,体温身高达 40 ,伴明显畏寒,寒战,并感气促,痰中血量增多.既来我院就诊入院。 半月前,患者在当地农村参加田间劳动.体查: T40,P136 次/min, R40 次/min,BP80/50mmHg急性重病容,神志欠清楚,烦躁不安,双侧腹股沟及腋下可扪及数个蚕豆大小的淋巴结,有触痛皮肤巩膜无黄染,眼结膜无充血及水肿,鼻翼扇动,口唇稍发绀,软腭上观少量出血点,颈软气管居中,呼吸急促,双下肺可闻湿罗音,心率 136 次/min,心音弱律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,双下肢无水
10、肿,双膝反射正常,未引出病理反射征.化验：血常规:血色素 120g/L,白细胞 8.9109/L,中性粒细胞 0.75,淋巴细胞 0.25,血小板 105109/L,尿常规:尿蛋白+镜下,白细胞 01/HP,红细胞 02/HP.问题:(1)提出本病的诊断及诊断依据.(2)应进一步做哪些检查明确诊断.(3)制定治疗措施.(1)诊断:钩端螺旋体病( 肺弥漫性出血型)依据:病前 10d 参加农业劳动,有钩体疫水的接触史起病急,发热，乏力,咳嗽,痰中带血,呼吸困难,尤其是在首剂大剂量青霉素治疗后出现加重,为赫克斯海默尔反应,体查:浅表淋巴结肿大，软腭有出血点 ,呼吸增快,双肺闻湿罗音,心率快,心音快,
11、心音减弱,血压下降白细胞分类中性粒细胞增高,尿蛋白阳性.(2)进一步检查:钩体显凝试验:抗体效价1/400 或双份血清抗体,效价上升 4 倍以上有意义,有条件时可采用患者血清尿液,脑脊液行 PCR 检查钩体 DNA.(3)治疗:一般治疗:卧床休息,输氧气 ,观察,血压.脉搏,呼吸等生命体征,进食流质饮食抗菌治疗:可用青霉素,首剂 40 万 U 肌注,第 2 次加大至 80 万 U3 次/天,对症治疗:镇静：酌情使用鲁米那 0.1g,肌注;激素：氢化可的松,100mg,静推 ,再以 200mg 加入 10葡萄糖溶液 250ml 中静滴;强心：(HR120 次/min)西地兰 0.2mg 加入 1
12、0葡萄糖溶液 10ml 中缓慢静推.注意：肺弥漫性出血型低血压忌用升压药，以免加重肺出血。(血压会自行回复)5.男,20 岁,畏寒,寒战,高热 6 天隔天发作一次,热退后活动正常,疑为疟疾,服氯喹及伯氨喹啉 2 天后症状控制,继续服用上药,5 天后感腰背疼痛,小便如酱油样,量少病前半个月曾到海南旅游过.体查:P90 次/min,BP110/70mmHg,巩膜轻度黄染,双肺呼吸音清 ,无干湿罗音,心率 90 次/min,律齐,无杂音,腹软,无压痛,反跳痛,肝右肋下恰及,脾左肋下一厘米,质中,无触痛.实验室检查:血常规:白细胞 8.0109/L,N0.72,L0.28,血色素 90g/L,尿常规:
13、尿胆原+,胆红素(-).问题(1)该患者最可能的诊断是什么?(2)写出该病的诊断依据.(3)该患者的处理原则是什么?3 答案(1) 诊断：该患者最可能的诊断是间日疟合并黑尿热.(2)诊断依据:间日疟：隔天发作寒战.高热,大汗后热退三步曲; 脾大; HB90g/L 有贫血; 有流行病学史(到海南旅游 );抗疟疾药诱发黑尿热.黑尿热：有服用抗疟药史; 腰背痛,酱油尿,少尿等急性溶血表现;符合疟疾诊断基础上;巩膜轻度黄染, 尿胆原+,胆红素(-);HB,90g/L,急性贫血. (3)处理原则:立即停用可疑药物如伯氨喹啉;静滴氢化可的松;静滴或口服碳酸氢钠;输同型洗涤红细胞;对症治疗;少尿.无尿.者按急性肾衰处理.
