长沙市雨花区东山街道社区卫生服务中心有创诊疗、操作知情同意书姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：临床诊断： 拟定于 年 月 日在 麻醉下行 （检查/治疗） ，该检查/治疗有发生以下情况的危险性：1、过敏性休克。2、各种感染（细菌、真菌、病毒等） 。3、操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。5、实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功能残疾、昏迷或死亡。6、术后功能障碍。7、空气、脂肪栓塞。8、发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项检查/治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。患者或法定代理人签名： 医生签名： 与患者本人关系： 上级医生签名： 谈话地点： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
