1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,新乡市中心医院 李建设,更新要点,静脉溶栓适应症与禁忌症 血管介入治疗 多模影像评估 其他,静脉溶栓适应症与禁忌症,微出血 微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。 目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（级推荐，B级证据）； 对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。 在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（级推荐，B级证据）,类卒中（stroke mimic）,在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是
2、否进行静脉溶栓治疗需个体化 类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（级推荐，B级证据） 注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗,发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症,颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等） 既往颅内出血史 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 近期（3个月）有颅内或椎管内手术 近2周内有大型外科手术 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 活动性内脏出血近1周内有在不
3、易压迫止血部位的动脉穿刺,发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症,血压升高：收缩压180 mmHg，或舒张压100 mmHg 急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 24 h内接受过低分子肝素治疗 口服抗凝剂且INR1.7或PT15 s 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 血糖2.8 mmol/L（50 mg/L）或22.2 mmol（400 mg/L） 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）,发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症,发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症,轻型非致残性卒中 近2周内有严重外伤（未伤及头
4、颅） 痴呆 既往疾病遗留较重神经功能残疾 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（10mm） 少量脑内微出血（110个） 使用违禁药物 类卒中,发病34.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症与禁忌症,适应症： 缺血性卒中导致的神经功能缺损 症状持续34.5h 年龄18岁 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同3小时。 相对禁忌症： 使用抗凝药物，INR1.7，PT15 s 严重卒中（NIHSS评分25分） （相对禁忌症取消了“年龄80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”）,静脉溶栓,对缺血性脑卒中发病3 h内（级推荐，A级证据）和34.5 h（级推荐，B级证据）的患
5、者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者（级推荐，B级证据）,血管介入治疗,遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符
6、合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（级推荐，A级证据） 同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓（级推荐，B级证据） 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（级推荐，A级证据）,不同时间窗动脉取栓治疗的适应症,多模影像评估,发病时间未明卒中 推荐意见： 对发病时间未明、或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗 如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（级推荐，B级证据）,双重抗血小板治疗,对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切观察出血风险（级推荐，A级证据）,静脉溶栓治疗的质控：快速、安全,静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（级推荐，B级证据）,谢谢,
