1、季波 广州军区广州总医院临床药师培训基地 2015-9-23,临床药师在安全用药方面的实践,药物犹如一把双刃剑,中共中央政治局2015年5月29日下午就健全公共安全体系进行第二十三次集体学习。习近平在主持学习时强调：党的十八大提出要加强公共安全体系建设，党的十八届三中全会围绕健全公共安全体系提出食品药品安全等方面体制机制改革任务。,背 景,中共中央总书记习近平主持中央政治局集体学习 ，强调食品药品安全,患者安全目标（2014-2015） -中国医师协会,目标五、加强特殊药物管理，提高用药安全 【目的】 患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用
2、药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应,浦东新区光明中医医院 朱江,如何做怎么做-才能保障用药安全,临床药师,主要内容,1.药品质量的管理 2.高警示药品的管理 3.临床输液的使用管理 4.药品不良反应的管理 5.在院医嘱点评,浦东新区光明中医医院 朱江,影,响,因,素,环境因素,药品因素,人为因素,其他,影响药品质量的因素,药品质量的管理,浦东新区光明中医医院 朱江,中华人民共和国药品管理法第四章第二十八条 医疗机构必须制定和执行药品保管制度，
3、采取必要的措施，保证药品质量。,冷藏,避光,药品管理主要做到,环境因素,药品质量的管理,浦东新区光明中医医院 朱江,中国药典（2005年版）有关药品贮藏术语的含义避 光：指用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器；密 闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入；密 封：指将容器密封以防风化、吸潮、挥发或异物进入熔封或严封：指将容器熔封存或用适宜材料严封，以防空气与水分的侵入并防止污染；阴凉处：指不超过20；凉暗处：指避光并不超过20；冷 处：指210。（说明书一般是2-8 ）相对湿度：一般应保持在45-75,药品贮藏术语说明,药品质量的管理,主要内容,1.药品质量的管理 2.高
4、警示药品的管理 3.临床输液的使用管理 4.药品不良反应的管理 5.在院医嘱点评,浦东新区光明中医医院 朱江,管理原则,高警示药品的管理,A级高警示药品目录,A级高警示药品目录,B级高警示药品,1.抗血栓药 肝素钠注射液、依诺肝素钠注射液、低分子量肝素钠注射液、华法林片、尿激酶2.放射性静脉造影剂 复方泛影葡胺注射液、碘海醇3.静脉用中度镇静药 咪达唑仑注射液、苯巴比妥钠注射液、地西泮注射液、水合氯醛（儿童口服）,B级高警示药品,4.阿片类镇痛药，注射给药芬太尼注射液、吗啡注射液、哌替啶注射液、舒芬太尼注射液、 盐酸瑞芬太尼5.注射用抗肿瘤药注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、注射用环磷酰胺、顺铂注射液
5、、注射用硫酸长春新碱6.其他异丙嗪注射剂、缩宫素注射液、凝血酶冻干粉、速尿针、氨茶碱、全胃肠外营养液(TPN),C级高警示药品,配齐警示标志,主要内容,1.药品质量的管理 2.高警示药品的管理 3.临床输液的使用管理 4.药品不良反应的管理 5.在院医嘱点评,临床输液的“6”度,输液的酸碱度(PH值) 药物的酸碱度+溶剂的酸碱度 滴注速度药物的半衰期（T1/2）、血药浓度 输液温度 稀释浓度 药物的浓度、稳定性等 输液的浓度梯度(渗透压)药物的渗透压 光度(是否要避光)药物的光敏度,输液的酸碱度(PH值),pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因，溶液变色、沉淀、肉眼不可见的物理、化学变化； 血液pH
6、值为7.35-7.45； pH9.0为强碱性； 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜； pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性；,浦东新区光明中医医院 朱江,溶媒的PH值,中国药典.二部S.2010,输液量过大或输液速度过快，可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿。,输液的速度,人为因素,常见中药注射剂滴速的说明,2018/10/10,27,常见中药注射剂滴速的说明,2018/10/10,28,调节电解质平衡的药物,氯化钾，使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量。输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间，如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低、
7、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。控制0.75g/hr钠盐也不能过快，以免引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷及致死性脑病等。镁、钙等其他血清电解质的浓度超出正常值也会引起严重的不良反应。治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合力计算用量，速度控制在50滴/min内。,易刺激血管引起静脉炎的药物,此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B等。例：0.9g红霉素加入500ml液体，患者自行加快速度，1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩。适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经。,血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的
8、药物,氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、利 多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的 个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起 死亡，是治疗药物监测的主要对象。-万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。 -氨基糖苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。,输液的温度,输液过程中，当病人的体温调节中枢缺乏对外来异常温度进行调节时，也可能造成输液反应。温度过低可使血管收缩，张力增加而出现血压升高和血管痉挛等症状，同时有些药品如甘露醇会析出结晶，无法使用。温度过高可使血管扩张，甚至血压下降，同时有些药品会变性失效。输液温度一般应维持在2534之间为宜。,
9、渗透压,渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量： 正常血浆的渗透压约为280320mmol/L 低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物（ 10%葡萄糖,药物随着配置溶液的种类、浓度的不同而出现不同的渗透压值,1g先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化溶 液 溶液量（ml) 渗透压(mOsm/L) 无菌注射用水 10 3400.9%Nacl 10 600 0.9%Nacl 20 426 0.9%Nacl 50 3440.9%Nacl 100 317 5%GS 50 321,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压
10、 药物 渗透压阿霉素 280 5-FU 650环磷酰胺 352 长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,当你把KCL140mEq/L加入5%GNS500ml中为病人输液时， 你是否了解： 该药的PH是4.5和渗透压是642mOsm/L, 它会引起化学性静脉炎？,20%甘露醇静脉滴注（常规静脉炎发生率为81.67%）滴速为10ml/min时（甘露醇的渗透压为1098 mOsm/L），血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集并释放前列素，静脉壁通透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺而使静脉收缩变硬
11、。,浦东新区光明中医医院 朱江,嘱咐病人正确服用,控释片、缓释片、多层片-必须整片吞服，不能掰开或研碎、溶化后服用，否则破坏结构，影响疗效。 每日三次（拉丁文缩写tid）：病人普遍认为每日三次是我们吃饭的三餐前后，这是不正确的，其意思是将一天24小时平均分成3段，每8小时服药一次。 有些药不能和其他药同时服用： 活菌制剂不能和抗生素同服。 中西药联用中不宜同时使用以免产生配伍禁忌。 服药时间点：饭前、饭后,人为因素,病 例 1,外科患者，女，29岁，曾有头孢他啶过敏性休克史。行胆囊结石手术。术后，克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星输液后，继续静脉滴注中/长链脂肪乳，输液10分钟左右出现头晕、胸闷、呼
12、吸困难，至休克。,病例分析,病人曾有头孢他啶过敏性休克史，所用药物都可能引起过敏反应 克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星的不良反应多为速发型，输液10分钟左右即可发生 中/长脂肪乳为精炼的天然大豆油，易引发过敏反应 病人输注中/长脂肪乳后随即发生过敏反应故怀疑为脂肪乳所致过敏反应,停用中长链脂肪乳，抗炎可用原方案。 若更换抗生素，应考虑对厌氧菌敏感的抗生素和有效胆汁浓度的的抗生素。如：甲硝唑或替硝唑。 应严格掌握脂肪乳的输液速度，因其是发生过敏反应的重要因素。 结果： 医师停用脂肪乳，抗炎治疗仍保持原方案； 病人一周后出院。,药 师 建 议,章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现严重面部潮红
13、、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等反应，经抢救幸免致死。,病 例 2,病例分析,在治疗同时给予氢化可的松， 氢化可的松注射液中含有乙醇 头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶1氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致“双硫仑样”反应,属于乙醛脱氢酶抑制剂的药品有许多：包括胰岛素、华法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、硝酸异山梨酯、甲苯磺丁脲；抗菌药物有甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素、及具有甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢替安、头孢替坦、头孢甲肟、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟、头孢米诺、头孢孟多、头孢呋辛、拉氧头孢等抗生素，为避免双硫仑样反应，宜告戒患者在应用上述药
14、品时及停药5日内禁酒。同时对含乙醇的注射剂如氢化可的松、氯霉素等也禁忌应用。,药 师 建 议,主要内容,1.药品质量的管理 2.高警示药品的管理 3.临床输液的使用管理 4.药品不良反应的管理 5.在院医嘱点评,医院开展ADR监测的优势,医院常常是发现不良反应的第一个地点。处方药、非处方药 医务人员常常是ADR的直接接触者。 医务人员是ADR患者的主要救治者。 药品不良反应的深入研究离不开医院。,42个 科室,16类 药物,静脉 给药 1053例89.17,新的、严重的ADR有46例(占3.93),抗菌 药物,480例 占40.64%,235例 占19.90%,2014年上报1181例ADR,
15、中枢神经系统药物,引发ADR的抗感染药及构成比,下列哪些因素会导致药品不良反应？ A.质量不合格 B.药品杂质C.使用方法不当 D.药品性质 E.患者自身体质,答案：BCDE,阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干,特非那丁的心脏毒性,镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象,青霉素引起过敏反应,长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调,肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎,长期使用杜冷丁后的依赖性,首次服用降压药导致血压骤降,长期使用糖皮质激素停药后病情恶化,沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿,副作用,毒性作用,后遗效应,变态反应,继发反应,特异质反应,药物依赖性,首剂效应,致畸作用,停药综合症,药品不良反应的可能
16、原因,ADR发生的可能原因,药物因素,机体因素,给药方法,其他因素,药品不良反应的可能原因,药品不良反应的可能原因,药品不良反应的可能原因,药品不良反应的可能原因,5条内容-因果关系评价方法,用药与不良反应的出现有无合理的时间关系； 反应是否符合该药已知的不良反应类型； 停药或减量后反应是否消失或减轻； 再次使用可疑药品是否再次出现同样反应； 反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展其它治疗施来解释,药物不良反应因果关系判断标准,举 例 1,患者，女，71岁，因慢阻肺急性发作于门诊静脉滴注莫西沙星氯化钠400mg，连续用药2日，第3日，患者出现躁狂与抑郁，具有攻击倾向。,用药与不良反应的出现
17、有无合理的时间关系； 有 反应是否符合该药已知的不良反应类型； 是 停药或减量后反应是否消失或减轻； 是 再次使用可疑药品是否再次出现同样反应； 不明 反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展其它治疗施来解释 否很可能,59,举 例 2,静滴万古霉素出现“红人综合征”和严重白细胞计数减少昆明某医院治疗一肺炎伴咳嗽、少量胸腔积液患者，痰培养有中间葡萄球菌，给予万古霉素0.5g，bid，连续4日，出现高热、畏寒、昏迷，白细胞计数为0.9109/L，紧急停药，输血、给予粒细胞集落刺激因子，经3日治疗后恢复，白细胞计数为7.09109/L。分析与药物直接抑制骨髓有关。另外，万古霉素静注过快，可见心脏
18、停搏、变态、红人或红颈综合征(Red man syndrome)，表现为药物热、皮疹、荨麻疹、瘙痒，面、颈、胸、背、上身、上肢皮肤潮红或血压下降、针刺感、疼痛、肌痉挛、心动过速。注射有关的发红由组胺释放所引起的。,60,静滴头孢哌酮出现“失血性休克和低凝血酶原血症河南省某医院为例63岁女性胆石症患者在围手术期预防感染,术中应用头孢哌酮2g，bid,静滴,于术后3h出现牙龈出血、手术创面渗血，医师认为是正常手术后出血和牙结石出血，继续静滴，结果于术后5h出现失血性休克(血红蛋白5.7g/dl、血压30/20mmHg)，经抢救无效死亡。头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多酯、头孢特仑匹酯、头孢
19、泊肟匹酯、头孢布烯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、美罗培南可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维K依赖性凝血因子合成减少；并减弱凝血功能(低凝血酶原血症)而致出血。,举 例 3,61,氟喹诺酮类抗菌药诱发精神病北京邮电大学校医院为一大三男性感冒患者，在诊断有继发感染下开具环丙沙星0.25g，bid，服用3日而致急性精神失常、休学而被索赔。目前，已有数百例导致精神异常的报道。西安交大第一医院对老年糖尿病合并足感染者静滴左氧氟沙星0.2g(100ml)，当滴入30ml时，突然出现烦躁、抽搐、呼吸急促、心率130次/min，立即停药、纠正心衰、
20、对抗过敏，2小时后出现房颤、血压降低、呼吸停止而死。 氟喹诺酮类如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星等可引起过敏、过敏性休克、精神错乱、抑郁等，培氟沙星可引起神经系统功能失调、头痛、失眠。,举 例 4,需重点关注的品种,关注抗菌药物的不良反应； 关注中药，尤其中药注射剂的不良反应； 关注新药的ADR； 关注重点监测品种的药品不良反应； 关注药品不良反应信息通报的品种。,主要内容,1.药品质量的管理 2.高警示药品的管理 3.临床输液的使用管理 4.药品不良反应的管理 5.在院医嘱点评,75%以上,住院患者 使用了肠 外营养药30%以上 住院患者 使用了免 疫增强药20%以上 住
21、院患者 使用了肠 外营养药,近乎100%住院患者使用了辅助治疗药物,临床用药有点乱！,2015年4月全院金额前20药品中辅助用药 15种：脑苷肌肽、复合辅酶、胸腺五肽、 注射用骨肽、神经节苷脂、核糖核酸、 磷酸肌酸钠、红花黄色素、门冬氨酸钾、 胞二磷胆碱、复合维生素、小牛血去蛋 白提取物、康艾2015年5月全院金额前20药品中辅助用药 13种,临床用药有点乱！,用药不适宜处方,广州 军 区 总 医院,Page 66,Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital,药,学,部, 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方（9条）：（一）适应证不
22、适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。,每月点评门诊处方约1200张每月点评住院病历200多份每季度点评I类切口手术抗菌药预防使用每月点评辅助用药300多份,药师点评真的累！,Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital 药 学 部,政策压得非常紧,国家八部委发布了2011年纠正医药购销和医疗服务中 不正之风专项治理工作实施 意见；广州市正在进
23、行“三打两建” 活动医疗行业是整治重点！推行阳光用药，加大对乱收 费、大处方、滥检查，收受 回扣等行为查处力度！严肃 追究相关人责任！ 现实危机紧迫性凸显,！,广州 军 区 总6 医院,Page 6,超,常,处,方,无适应 证用药,开具 高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,广州 军 区 总 医院,Page 69,Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital,药,学,部, 姓名：柯某,广州 军 区 总 医院,Page 70,Pharmacy Department of Guangzhou General Hos
24、pital,药,学,部,性别：男,年龄：34,症状或诊断：上感、咳嗽、痰多,处 方 1, 可能存在问题,广州 军 区 总 医院,Page 71,Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital,药,学,部,未标注皮试结果；阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖性抗菌药，应每日3次以上；上感多为病毒感染，临床药师应询问血象、鼻涕、痰液等加以判断；新康泰克含右美沙芬，奥亭含磷酸可待因，二者均为中枢性镇咳药；新康泰克和奥亭均含有扑尔敏，患者为司机，易致事故；麻黄碱具有兴奋作用，患者容易失眠。,处 方 1,广州 军 区 总 医院,Page 72,Pharmacy
25、 Department of Guangzhou General Hospital,药,学,部,处 方 2, 可能存在问题,广州 军 区 总 医院,Page 73,Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital,药,学,部,未标注皮试结果；青霉素钠为时间依赖性抗菌药，应每日2-4次以上；溶媒量偏大；两药是联合用药还是序贯用药？ 无必要选用含酶抑制剂青霉素类药物，头孢呋辛酯、阿奇霉素、克林霉 素、克林霉素等 疗程不够。急性扁桃体炎病原菌主要为A、C、G链球菌、白喉杆菌、肺炎 支原体等，感染后可发生并发症（风湿热、肾小球肾炎等），清除链球 菌疗程至少10日以上。,处 方 2, 总 结,广州 军 区 总 医院,Page 74,Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital,药,学,部,査临床医嘱：,是否有适应症？是否有禁忌症？剂量、途径、疗程是否适宜？联用药物是否存在不良相互作用？是否发生了不良反应？如何处置？是否进行了疗效和安全性分析？以上在病程记录中是否有体现？,浦东新区光明中医医院 朱江,ThankS,
