1、正常分娩定义与分类,定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28 36周末 足月产：37周 41周末 过期产：满42周及以上,1,决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,2,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,产 力,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括： 子宫收缩力（简称宫缩） 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力,3,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不
2、随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,4,产 力,腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,5,子宫收缩力,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,6,子宫收缩力,子宫收缩力的极性： 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调
3、地扩展整个子宫,7,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分,8,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,9,10,髋骨 (1)髂骨 构成髋骨上部 (2)坐骨 构成髋骨下部 (3)耻骨 构成髋骨前下部,骨盆：由髋骨、骶骨、尾骨及其骨连结组成。,骨盆分为假骨盆和真骨盆。 假骨盆又称大骨盆，前方为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。 真骨盆又称小骨盆。上口为骨盆入口，下口为骨盆出口。两口之间为骨盆腔。,1.骨盆入口平面 入口前后径：真结合径,耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正
4、中间的距离,平均约11cm 入口横径：左右髂耻缘间的最大距离,平均13cm入口斜径：左右各一,左右骶髂关节至右左髂耻隆突间的距离,平均约12.75cm,16,2. 中骨盆平面 中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,约11.5cm.中骨盆横径：坐骨棘间径.两坐骨棘间的距离,平均约10cm.,3.骨盆出口平面 出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约11.5cm 出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm,出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm 出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均
5、值约为8.5cm,出口前矢状径： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径： 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,20,骨盆的类型1、女型： 最常见，占52%-58.9%。2、扁平型：较常见，占23.2%-29%。3、类人猿型：骨盆较其他类型深。占14.2%-18%。4、男型：较少见，占1%-3.7%。,22,骨盆的类型 1、女型： 最常见，占52%-58.9%。 2、男型：较少见，占1%-3.7%。 3、类人猿型：骨盆较其他类型深。占14.
6、2%-18%。 4、扁平型：较常见，占23.2%-29%。,23,骨盆的类型 1、女型： 最常见，占52%-58.9%。 2、男型：较少见，占1%-3.7%。 3、类人猿型：骨盆较其他类型深。占14.2%-18%。 4、扁平型：较常见，占23.2%-29%。,24,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴（pelvic axis）： 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）： 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,25,26,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和
7、盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化,27,子宫下段形成,子宫峡部 峡部上端因在解剖学上最狭窄，故又称解剖学内口； 峡部下端因粘膜组织在此处由子宫内膜转变为子宫颈内膜，故又称组织学内口。 非孕期子宫峡部长仅1cm。,28,Cone, the condensation of muscle at the junction of the body of the uterus and the cervix;AIO, anatomical internal os; HIO,histological internal os.,子宫体，子宫峡，子宫颈,子宫峡部 峡部上
8、端因在解剖学上最狭窄，故又称解剖学内口； 峡部下端因粘膜组织在此处由子宫内膜转变为子宫颈内膜，故又称组织学内口。非孕期子宫峡部长仅1cm。,非怀孕,第一个三月,宫颈的变化,宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,宫颈的变化,宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,31,初产妇,胎儿因素,胎儿大小： 决定分娩难易
9、的重要因素之一 胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。 颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。 颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,枕骨,后囟,顶骨,双顶径(9.3cm),矢状缝,前囟,冠状缝,额骨,人字缝,枕额径(11.3cm),枕下前囟径(9.3cm),枕颏径(13.3cm),冠状缝,顶骨,额骨,人字缝,枕骨,胎头径线,双顶径： 两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm,35,枕额径(11.3cm),枕下前囟径(9.3cm),枕颏径(13.3cm),冠状缝,顶骨,额骨,人字缝,枕骨,枕额径： 鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月
10、时平均约11.3cm,枕下前囟径： 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm 枕颏径： 颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,37,枕颏径,枕下前囟径,枕额径,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露,38,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（D
11、oula制度）,39,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,40,枕先露分娩机制,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution) 外旋转(external rotation) 胎儿娩出,41,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,42,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接,43,44,45,46,47,48,49,50,51,53,枕颏径
12、,枕下前囟径,枕额径,54,衔接胎头双顶径进人骨盆入口平面， 胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。胎儿以枕额径衔接,55,衔接： 胎头双顶径进人骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion),1、衔接：胎头双顶径进人骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。 胎儿以枕额径衔接， 由于枕额径大于骨盆人口前后径胎头矢状缝坐落在骨盆人口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。,下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation),58,俯屈 当
13、胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，胎头进一步俯屈，使下颏接近胸部，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以最小径线适应产道，有利于胎头继续下降。,内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention),内旋转胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。,仰伸 (extention),复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出,64,65,先兆临产,出现预示不久将临产的症状 假临产 (false lab
14、or) 胎儿下降感（lightening） 见红（show）,66,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,67,总产程及产程分期,总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。,68,第一产程
15、临床表现,规律宫缩： 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 宫口扩张： 临产后规律宫缩的结果,69,第一产程临床表现,胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,70,产程观察及处理,可采用产程图（partogram）观察产程,71,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护（external electronic monitoring） 内监护（internal electronic monitorin
16、g）,72,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器 胎儿监护仪,73,74,3.宫口扩张及胎头下降 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。,75,胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,4.其他,胎膜破裂： 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时
17、间 精神安慰 血压： 产程中每隔46小时测量一次 饮食与活动： 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,76,4.其他,排尿与排便： 鼓励每24小时排尿一次 肛门检查 阴道检查： 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,77,第二产程临床表现,未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地向下屏气 胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露。 胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称为胎头着冠。 胎头、肩和胎体相继娩出,78,产程观察及处理,密切监测胎心： 每510
18、分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气： 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 接产准备： 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,79,接 产,会阴撕裂诱因： 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领： 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 接产步骤,80,会阴切开,会阴切开指征： 会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括： 会阴后-侧切开术 会阴正中切开术,81,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,82,
19、第三产程临床表现,胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,83,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种： 胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,84,产程观察及处理（新生儿处理 ）,清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义： 一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及
20、以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,85,新生儿阿普加评分,86,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分 。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,产程观察及处理,协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜： 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道 预防产后出血： 正常分娩出血量多不超过300ml,87,
