1、 外科护理技术一、手术区皮肤准备手术区皮肤准备（surgery skin preparation）是预防切口感染的重要环节，包括剃除毛发、清洁手术区皮肤。择期手术患者，当医生开出手术医嘱后，护士应在手术前 1d 为患者备皮；急症手术患者应立即备皮。一般患者在换药室内备皮，卧床患者用屏风遮挡后，在病室床上备皮。【目的】清除皮肤上的污垢、毛发，利于消毒，预防术后切口感染。【评估】1患者的病情和手术部位。2皮肤准备范围，有无感染或皮肤病。3患者的心理状态：对术前准备相关知识了解及配合程度。【准备】1操作者准备（1）护士素质：衣帽整齐、仪表端庄，姿势规范，展示出护理职业良好的风采。（2）洗手、戴口罩。
2、2患者准备 向患者家属解释备皮的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。3用物准备 治疗盘内放：安全剃刀、弯盘、换药碗（20%肥皂液） 、软毛刷、纱布、绷带、棉签、75%乙醇溶液、汽油、手电筒、治疗巾、脸盆（盛温水） 、毛巾等。4环境准备 将患者移至换药室，关闭门窗，调节室温，遮挡患者，如需在病房备皮需用屏风遮挡。环境整洁、安静、舒适、安全。【实施】操 作 步 骤 要 点 说 明1. 备齐用物推之床旁，核对、解释确认患者，取得合作2. 关门窗、围屏风，暴露备皮部位注意保暖、照明3. 铺巾 保护床单位4. 剃除毛发 用肥皂水纱布涂局部皮肤一手持纱布绷紧皮肤，另一手持安全刀剃毛刀架与皮肤呈 45
3、 度角，从左到右，从上到下剃去毛发5. 清洁皮肤 用温水毛巾擦净皮肤脐孔用松节油棉签清除污垢后，再用酒精擦净6. 检查 用手电筒照射，在水平视线上，是否剃净，皮肤有无刮伤7. 整理 取出治疗巾，整理患者衣服和床单位，帮助患者取舒适卧位8. 清理用物9. 洗手、记录【注意事项】1备皮应按顺序，自上而下，避免出现盲区。并应顺行剃除毛发，用力均匀，动作轻柔，以免损伤毛囊。2随时清除刀内毛发，以免影响刀片锐利。3备皮范围：原则是以手术切口为中心，周围 20范围内的皮肤都应进行清洁处理。4特殊部位的备皮要求（1）颅脑手术：术前 3d 剃短头发，每日洗头一次（急症例外） 。术前 2h 剃净头发，用肥皂洗净
4、，带清洁帽子。（2）颜面部手术：尽量保留眉毛，多洗面部。（3）骨、关节、肌腱手术：术前 3d 开始准备皮肤。术前 3d、2d 每日用肥皂液洗净，75%乙醇消毒，无菌巾包扎。术前 1d 剃净毛发、擦净、75%乙醇消毒、无菌巾包扎。手术当日重新消毒包扎。（4）阴囊、阴茎部手术：入院后每日用温水坐浴，肥皂液洗净，术前 1d 剃毛发。（5）小儿手术：一般不剃毛，只做清洁处理。【评价】1患者及家属了解术前备皮目的，愿意配合，有安全感。2备皮区域毛发剃净、清洁，无刮伤。附：手术区皮肤准备操作评分标准手术区皮肤准备操作评分标准序号 操作流程分值 操 作 要 点 告知程序标准分护士 仪表、语言、态度，核对、解
5、释 10物品 齐全、性能良好 4环境 安静、整洁、安全、舒适 21操作前准备患者20患者理解合作备皮的目的及作用：清除皮肤上的毛发和污垢，预防感染 4备齐用物、推至床旁，核对、解释 7屏风遮挡 3备皮前 15 取舒适体位、暴露备皮部位，注意保暖备皮前的准备：暴露备皮区，清洁备皮区。请勿紧张，尽量放松5铺治疗巾 2用肥皂水纱布涂局部皮肤 3一手持纱布绷紧皮肤，另一手持安全刀剃毛 3刀架与皮肤呈 45 度角，从左到右，从上到下剃去毛发 8用温水毛巾擦净皮肤 4备皮 25脐孔用松节油棉签清除污垢后，再用酒精擦净告知备皮范围询问有无不适52操作过程检查 10 用手电筒照射，在水平视线上，是否剃净，皮肤
6、有无刮伤 10取出治疗巾，整理患者衣服和床单位，帮助患者取舒适卧位 5清理用物 53操作后 整理 15洗手、记录感谢合作54评价 效果 15 备皮区域毛发剃净、清洁，无刮伤 5操作 动作轻巧、稳重、操作时间合适 5护士素质护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体有效 5总分 100二、换药（拆线）技术换药（trades zhe medicine）也称敷料更换，是为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。【目的】1观察伤口变化，了解伤口愈合情况。2清洁伤口分泌物、除去坏死组织促进伤口愈合。3保持引流通畅，控制感染。【评估】1核对医嘱 核对患者姓名、床号、手术部位及
7、伤口情况。2患者的评估（1）全身情况：病情、手术种类，术后恢复情况，是否可以下床活动。（2）局部情况：伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，伤口大小、深度、有无引流物。（3）心理状态及认知情况：有无紧张、焦虑、恐惧感，理解能力与合作程度。是否了解换药的作用。3环境评估 清洁、干燥、明亮，符合换药条件。4操作者自我评估 了解患者病情，熟悉换药操作的基本要求。【准备】1环境准备 换药前半小时内不可铺床及打扫。2患者准备 向患者家属解释换药的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。将患者移至换药室，关闭门窗，调节室温，遮挡患者，如需在病房换药需用屏风遮挡。环境整洁、安静、舒适、安全。3操作者准备（1）
8、个人准备：衣帽整齐、仪表端庄，姿势规范，展示出护理职业良好的风采。（2）安排换药顺序：应先换无菌伤口，次换污染伤口，最后换感染伤口。传染性伤口应有专人负责换药。（3）洗手、戴口罩。4用物准备 无菌换药包、消毒棉球（0.2%碘伏、75%乙醇棉球数个） 、无菌纱布数块；有的伤口还需准备引流物、探针等，弯盘 1 只，放置污染敷料。另备胶布、剪刀、棉签、手套等。【实施】操 作 步 骤 要 点 说 明1. 核对医嘱，准备并检查用物2. 核对患者，告知目的，评估并指导患者3. 协助患者取舒适体位，必要时遮挡患者4. 洗手、戴口罩5. 铺治疗巾于伤口下6. 检查并按要求打开换药包7. 用无菌持物钳取出一弯盘
9、放至患者伤口旁8. 换药操作程序第一步：揭去伤口污染敷料 用手揭开绷带和外层敷料，用镊子取下内层敷料（方向与伤口纵轴平行） ，若敷料粘连用盐水绵球或纱布湿润后再取下第二步：清洁创口，更换引流物 双手持镊：一镊子接触伤口（污染） ，一镊子传递无菌物品（无菌） ，无菌镊高于污染镊，两镊不可相碰（1）评估伤口 有无渗血、渗液、红肿（2）用消毒棉球消毒伤口周围的皮肤 5以上，23 遍无菌伤口由内向外，感染伤口由外向内勿使消毒液流入伤口（3）用盐水棉球沾拭、处理创面 拭净分泌物、脓液，清除坏死组织、痂皮，探查伤口等（4）更换引流物 有引流者第三步：覆盖无菌敷料 48 层，固定 接触伤口的敷料光滑面朝下，
10、外层敷料光滑面朝外，敷料摆放方向与伤口方向一致胶布粘贴方向应与肢体或躯干长轴垂直，不可环绕肢体，胶布接触皮肤的长度不可超过敷料边缘 56，胶布不易固定时可用绷带包扎 9. 协助患者取舒适体位，整理床单位10. 整理用物 敷料：倒入污物桶刀剪：消毒液浸泡 1h清洁、擦干消毒液浸泡 2 h，备用镊子、弯盘、换药碗：消毒液浸泡 1h洗净、擦干、打包高压蒸汽灭菌11. 洗手、记录【注意事项】1严格执行无菌操作原则。换药所用的镊子，一把接触伤口，一把夹取、传递无菌物品，严格分开，不可混用，操作时不可相碰。2包扎伤口时注意松紧适宜，从远端到近端，促进静脉回流，保持良好的血液循环。3特殊感染伤口必须做好隔离
11、，传染性伤口的换药器械、敷料应专用。4拆线者，换药操作程序第二步为：2.5%碘酊消毒伤口周围皮肤（1 次） ，75% 乙醇脱碘（2 次） ，用无齿镊夹起缝线结，使埋入皮肤内的缝线露出少许，以剪刀尖贴近皮肤剪断缝线，向切口方向拉出线头（勿向相反方向，以免切口裂开） ，再用乙醇棉球消毒切口。盖好敷料固定。【评价】1沟通流畅。2无菌观念强。3动作轻巧、熟练，顺序清晰，患者舒适。附：换药（拆线）技术操作评分标准换药（拆线）技术操作评分标准序号 操作流程分值 操 作 要 点 告知程序标准分护士 仪表、语言、态度，核对医嘱、核对患者，告知 10物品 齐全、性能良好 4环境 安静、整洁、安全、舒适 21操作
12、前准备患者20患者理解合作告知换药的目的、时间：保持伤口清洁，预防和控制伤口感染，促进伤口愈合 4协助患者取舒适体位，必要时遮挡患者 3洗手、戴口罩 3铺治疗巾于伤口下 3检查并按要求打开换药包 3换药前 15用无菌持物钳取出一弯盘放至患者伤口旁指导配合事项3第一步：揭去伤口沾污敷料 10第二步：清洁创口，更换引流物 152操作过程换药 35第三步：覆盖无菌敷料、固定询问有无疼痛等不适10收回用物，协助患者取舒适体位，整理床单位 5清理用物，分类处理 53操作后 整理 15洗手、记录注意保持伤口敷料清洁、干燥，敷料潮湿时应及时更换 5效果 患者舒适 5操作 动作轻巧、熟练，顺序清晰，无菌观念强
13、 54 评价护士素质15护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体、流畅 5总分 100三、绷带包扎法绷带包扎法是创伤后保护创面、压迫止血，固定骨折、关节和敷料以及减轻疼痛的常用方法。一、分类及规格（1）分类 纱布绷带 透气较好，质地柔软，适用于固定敷料、加压止血、悬吊肢体及固定关节等，临床上使用最多。弹性绷带 适用于四肢包扎，可防肿胀，或用于胸部包扎。石膏绷带 适用于固定骨折或矫正畸形，为骨科专用。（2）规格 3cm 宽用于手指趾；5cm 宽用于头、手、足及前臂等；7cm 宽用于上臂、肩、腿；1015cm 宽用于胸、腹、乳房、腹股沟等。二、绷带包扎法【目的】1保护创面 避免感染、出血。2
14、固定作用 使骨折、关节脱位处制动。3减轻疼痛 增加患者的舒适程度。根据不同需要，酌情选用：纱布绷带透气轻软，用于固定敷料；棉布绷带用于加压止血、悬吊肢体及固定关节；弹性绷带用于下肢包扎，可防肿胀，或用于胸部伤口包扎；石膏绷带用于固定骨折或矫正畸形，为骨科专用。【评估】1了解患者 （1）患者的病情及一般状态。（2）患者的伤情：部位、范围、损伤性质。（3）患者及家属对包扎的了解和配合程度。2环境整洁、宽敞，符合操作要求。3用物准备适当，方便操作。4熟悉操作基本方法步骤。【准备】1操作者准备 洗手，戴帽子、口罩。仪表端庄，姿势规范。2患者准备 向患者及家属解释操作的目的和注意事项，使患者愿意合作、有
15、安全感。3用物准备 绷带、棉垫、纱布、胶布。4环境准备 环境清洁，温度适宜、光线充足。【实施】操 作 步 骤 要 点 说 明1. 备齐用物，解释操作目的及配合方法 取得合作2. 取舒适体位，正确处理伤口3. 抬高患肢，保持功能位 视包扎部位和方法而定4. 绷带包扎环形包扎法在包扎原处环形缠绕，剪开带尾分成两条或反折打结或胶布固定(图 3-3)蛇形包扎法（临时简单固定）斜行环绕包扎，每周间留空隙，互不遮盖先环形包扎 23 圈，最后再环形包扎 23 圈，固定(图 3-4) 螺旋形包扎法（上臂、大腿、躯干、手指及关节）螺旋形缠绕，后周遮盖前周的 1/21/3 左右同上 (图 3-5)螺旋反折包扎法（
16、径围不一致的前臂和小腿）在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形每一反折点对齐，保持整齐美观同上(图 3-6)回返形包扎法（头顶）自头顶正中开始，来回向两侧回返，直至包没头顶（图 3-7）“8”字形包扎法（肘、膝关节，足踝、手掌等）按“8”字的书写径路包扎，交叉缠绕图 3-8）5. 安置患者于舒适体位休息，交代注意事项6. 整理用物【注意事项】1患者取舒适的坐位或卧位，扶托肢体，保持功能位置。2骨隆突处用棉垫保护。3选择宽度合适的绷带，绷带潮湿或污染均不宜使用。4包扎四肢应从远心端开始（石膏绷带应从近心端开始） ，指（趾）端尽量外露，以便观察血液循环。5包扎时应用力均匀，松紧适度，动作轻快。要求牢固
17、、舒适、整齐、美观。6每包扎一周应压住前一周的 1/31/2，包扎开始与终了均需环绕 23 周。包扎完毕用胶布粘贴固定，或撕开末端打结在肢体外侧，避免打在伤口及骨隆突处。【评价】1患者及家属了解包扎法的目的，能够配合。2包扎带选择适宜，包扎方法正确，达到预期目的。3包扎松紧适宜、美观整齐，患者感觉舒适。附：绷带包扎法操作评分标准附：绷带包扎法操作评分标准绷带包扎法操作评分标准序号 操作流程分值 操 作 要 点 告知程序标准分护士 仪表、语言、态度，核对、解释 10物品 绷带选择适宜，齐全 4环境 安静、整洁、安全、舒适 21操作前准备患者20患者理解合作 4备齐用物、携之床旁，解释操作目的及配
18、合方法 5取舒适体位，正确处理伤口 5包扎前 15抬高患肢，保持功能位指导配合5环形包扎法（腕部）：在包扎原处环形缠绕，最后剪开带尾分成两条，打结固定、胶布固定5蛇形包扎法（一侧上肢）： 斜行环绕包扎，每周间留空隙，互不遮盖 6螺旋形包扎法（一侧上臂）： 螺旋形缠绕，后周遮盖前周的 1/21/3左右6螺旋反折形包扎法（小腿）： 在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形6回返形包扎法（头顶）：自头顶正中开始，来回向两侧回返，直至包没头顶62操作过程 包扎 35“8”字形包扎法（足踝部）： 按“8”字的书写径路包扎，交叉缠绕询问有无不适6帮助患者取舒适卧位休息 5交代注意事项 53 操作后 整理 15清
19、理用物，洗手、记录告知若有疼痛、过紧、过松脱落，应及时处理 5效果 患者理解操作目的，愿意配合 5操作选择绷带合适，包扎方法正确。松紧适度，动作轻快。包扎牢固、舒适、整齐、美观544 评价护士素质15护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体有效 5总分 100四、膀胱冲洗的护理膀胱冲洗法是通过导尿管或耻骨上膀胱造瘘管，反复向膀胱灌入适量冲洗液进行冲洗的方法。一、适应症1长期留置导尿管者。2某些泌尿外科术前准备。3前列腺及膀胱手术后。二、膀胱冲洗的种类 包括密闭式冲洗法（图 3-9）和开放式冲洗法两种。三、膀胱冲洗技术（一）密闭式冲洗法 通过密闭管道进行持续膀胱冲洗的方法。【目的】1保持引
20、流通畅，预防泌尿系感染。2治疗某些膀胱疾病。3清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。4预防前列腺及膀胱术后血块形成。【评估】1患者病情、治疗、用药及意识状态。2患者尿液的性状、颜色，有无尿痛、尿频、尿急等情况。3患者有无紧张、焦虑，对治疗的认识和态度。4用物的灭菌时间、质量，冲洗药液是否适合患者病情，温度合适。【准备】1操作者准备（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范，展示出护士职业良好的风采。（2）洗手，戴口罩。（3）了解操作目的，掌握操作程序及技能。2用物准备 （1）治疗盘内备： 输液管、治疗巾、无菌手套、治疗碗、止血钳、镊子、消毒用棉球、开瓶器。（2）冲洗液：遵医嘱备
21、冲洗液。（3）其他用物：便盆、便盆巾。按需备输液架、Y 型管。3环境准备 整洁、安静、舒适，屏风遮挡患者。4患者准备（1）解释：向患者及家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项，使患者愿意合作，有安全感。（2）协助患者取舒适体位。【实施】操 作 步 骤 要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁，核对、解释 确认患者，取得合作2. 检查留置导尿管的固定情况 无留置导尿者，按导尿术插好导尿管并固定3. 打开引流管，排空膀胱 降低膀胱内压力，使药液与膀胱壁充分接触4. 打开冲洗液瓶盖，插入输液器 开启冲洗液瓶盖中心消毒瓶盖打开输液器插入瓶盖5. 将冲洗液瓶倒挂于输液架上排气 瓶内液面距床面约 60cm，排气后夹
22、闭冲洗管6. 分离导尿管和集尿袋引流管接口，消毒各连接管口用 2碘酊消毒，待干后再用 75乙醇脱碘或用吉尔碘消毒7. 连接“”形管 “Y”形管一头连接冲洗管，另外两头分别连接导尿管和集尿袋（如用三腔导尿管，不用“Y”形管） ， “Y”形管低于耻骨联合8. 打开冲洗管，夹闭集尿袋引流管，向膀胱注药根据医嘱调节冲洗速度，一般为 6080 滴/min，每次注入 200300ml9. 夹闭冲洗管，开放集尿袋引流管，排出冲洗液，如此反复冲洗待冲洗液全部引流出来后，再夹闭引流管（若向膀胱注入药物，根据需要延长保留时间）10. 冲洗结束处理 取下冲洗管消毒尿管及集尿袋接口连接集尿袋清洁外阴 固定导尿管（集尿
23、袋低于膀胱）11. 协助患者取舒适卧位，整理床单位12. 整理用物 按规范处理医疗垃圾13. 洗手，记录 规范洗手后，记录冲洗液名称、冲洗量、引流液性质、引流量及患者反应【注意事项】1严格执行无菌操作，防止医源性感染。2冲洗时若患者感觉不适，应当减慢冲洗速度及量，必要时停止冲洗。若患者感到腹痛或者引流液中有鲜血，应立即停止通知医生处理。3如滴入药物，须在膀胱内保留 30min 或根据需要延长保留时间。4天气寒冷，冲洗液可加温 3537，以防冷水刺激引起膀胱痉挛。5冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。【健康教育】1向患者讲解膀胱冲洗的作用及意义，讲解操作过程中的配合方法及注意事项。2向患者讲解多饮
24、水的重要性，鼓励患者每天饮水 2000ml，利用尿液冲洗尿道，预防感染。【评价】1患者愿意配合，有安全感。2患者及家属了解膀胱冲洗的相关知识。3护士操作熟练，无菌观念强，无不良反应发生。（二）开放式冲洗法 是应用膀胱冲洗器或大号注射器进行膀胱冲洗的方法。【目的】1使尿液引流通畅。2治疗某些膀胱疾病。3清洁膀胱，预防泌尿系感染。【评估】同密闭式冲洗法。【准备】1操作者准备 同密闭式冲洗法.2用物准备 （1）治疗盘内备：膀胱冲洗器或注射器（20ml 以上） 、治疗巾、无菌手套、无菌治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、含消毒液棉球。（2）冲洗液：按医嘱备冲洗液。（3）橡胶布、便盆、便盆巾。3环境准备 整
25、洁、安静、舒适，屏风遮挡患者。4患者准备（1）解释：向患者及家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项，使患者愿意合作，有安全感。（2）协作患者取舒适体位。【实施】操 作 步 骤 要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁，核对、解释 确认患者，取得合作2. 橡胶布、治疗巾垫于患者臀下 协助患者取舒适卧位3. 检查留置导尿管的固定情况 没有行留置导尿术者， 按导尿术插好导尿管并固定4. 打开引流管，排空膀胱 降低膀胱内压力，使药液与膀胱壁充分接触5. 分离导尿管和集尿袋引流管，消毒连接管口用 2碘酊消毒，待干后用 75乙醇脱碘（或用吉尔碘消毒） ，用无菌纱布包裹集尿袋管口 6. 打开膀胱冲洗器7. 取膀胱冲洗
26、器吸取冲洗液，缓慢向膀胱注入避免压力过大，注入 200300ml8. 取下膀胱冲洗器，让尿液流出或抽出 如此反复冲洗，直至澄清9. 冲洗完毕，取下冲洗器，消毒导尿管口连接集尿袋若 为 一 次 性 冲 洗 不 保 留 尿 管 ， 冲 洗 毕 拔 除 尿管10. 清洁外阴， 固定好导尿管 集尿袋低于膀胱，以利引流11. 协助患者取舒适卧位，整理床单位12. 整理用物 按规范处理用物13. 洗手，记录 规范洗手后，记录冲洗液名称、冲洗量、引流液性质、引流量及患者反应【注意事项】1严格执行无菌操作，防止医源性感染。2冲洗、抽吸时用力不可过大，以免损伤膀胱黏膜，抽吸出液体不能再注入膀胱。3如吸出液体少于
27、注入量，可能有导管阻塞或导尿管在膀胱内位置不当，应及时处理。4操作过程严密观察患者，出现异常，及时通知医生。5每次冲洗的液量，依据膀胱容量和膀胱内积血、积液的情况而定，膀胱本身手术，每次注入量应少于 50ml。【健康教育】1向患者讲解膀胱冲洗的作用及意义，鼓励患者每日维持饮水量应在 2000ml。2讲解操作过程中的配合方法及注意事项。【评价】1护患沟通有效，患者愿意配合，有安全感。2患者及家属了解膀胱冲洗的相关知识。3护士操作熟练，无菌观念强，治疗有效，无不良反应发生。附：密闭式膀胱冲洗法评分标准密闭式膀胱冲洗操作评分标准序号 操作流程分值 操 作 要 点 告 知 程 序标准分护士 仪表、语言
28、、态度、核对、解释 10物品 齐全、性能良好 4环境 整洁、安静、舒适、安全 21操作前准备患者20患者理解合作告知膀胱冲洗的目的、所需时间：清洁膀胱，预防泌尿系感染，保持引流通畅4协助患者摆好体位，屏风遮挡，检查尿管 4打开集尿袋引流管，排空膀胱 4打开冲洗液瓶盖，插入输液器 3将冲洗液瓶倒挂输液架，排气 4分离尿管及集尿袋并消毒 5冲洗前 24连接“”形管告知患者排空膀胱的目的：使冲洗液充分发挥作用4打开冲洗管，关闭集尿袋引流管，注药 7关闭冲洗管，打开集尿袋引流管，排出冲洗液 4取下冲洗管，分离“”形管 52操作过程冲洗 23消毒尿管及集尿袋引流管接口，连接指导患者配合，询问有无疼痛等不
29、适7清洁外阴，固定导尿管、集尿袋 6协助患者取舒适卧位，告知注意事项 10整理床单位，洗手 43 操作 后 整理 23清理用物保持外阴清洁，多饮水，翻身活动不可牵拉引流管，不可自行打开引流管3效果 患者无不良反应，症状改善，满意 4操作 操作动作轻巧、稳重、准确，无污染 34 评价护士素质10展示护士风采和素养，语言表达清晰，沟通技巧运用到位 3总分 100五、胸腔闭式引流的护理闭式胸膜腔引流又称水封瓶闭式引流，是通过胸膜腔内插入导管将胸腔内积气与积液排出体外，从而恢复胸膜腔内负压的一种常用技术。一、适应证1各种原因造成的胸膜腔内积液、积气和积脓。2心胸手术后引流。二、胸腔闭式引流装置 传统胸
30、膜腔引流装置有单瓶、双瓶及 3 瓶三种，由胸管和水封瓶构成。应用较多的是单瓶胸膜腔引流装置，目前临床广泛应用的是各种一次性胸膜腔引流装置。1胸管：一端剪有侧孔，置入胸膜腔，另一端术后连接水封瓶。用于排气者选择质地较软、管径 1cm 的塑胶管，用于排液者选择质地较硬、管径 1.52cm 的橡皮管。2水封瓶：水封瓶内盛无菌生理盐水，橡胶瓶塞上有两个孔，分别插入长、短玻璃管。长玻璃管插入液面下 34cm，使用时上口与胸管连接，短玻璃管远离液面，与大气相通三、胸腔闭式引流管置管位置 根据不同引流目的，引流管插入胸膜腔位置不同。1排除积气：一般放在患侧锁骨中线第二肋间隙。2引流血液：放置在患侧腋中线或腋
31、后线第 78 肋间隙。3引流脓腋：放置在脓腔最低点。四、胸腔闭式引流管护理技术【目的】1引流胸膜腔内的气体、渗血或渗液。2重建胸膜腔负压，使肺复张。3便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量，为治疗、护理提供依据。【评估】1患者的年龄、病情、意识状况及治疗情况。2观察胸腔引流液的性状、颜色、量及引流管是否通畅。3患者的心理状态、合作程度。【准备】1操作者准备（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，展示出护士职业良好的风采。（2）洗手，戴口罩。（3）理解胸腔闭式引流的原理，了解其目的，掌握操作技能。2用物准备 （1）引流装置：无菌胸腔引流瓶一套。（2）治疗盘内备：止血钳 2 把、镊子、治疗巾、手套、含消毒
32、液棉球等。（3）更换液体：无菌生理盐水。3环境准备 安静、整洁、光线充足，必要时屏风遮挡患者。4患者准备 （1）解释：向患者及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。患者愿意配合，有安全感。（2）协助患者取利于引流，便于操作的舒适体位。【实施】操 作 步 骤 要 点 说 明1. 打开无菌胸腔引流瓶，倒入适量无菌生理盐水长玻璃管浸没于水下 34cm，在引流瓶外水平线上注明日期和水量2. 备齐用物携至床旁，核对、解释 确认患者，取得合作3. 检查引流情况，手消毒 检查引流管有无移位、脱落，有无皮下气肿，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量4. 铺治疗巾，戴手套 更换引流管连接处铺治疗巾5. 用两把
33、止血钳双重夹闭近侧端胸管 以免空气进入胸膜腔6. 分离胸管与引流管并消毒胸管接口 2%碘酊消毒后用 70%乙醇脱碘或用吉尔碘消毒7. 连接水封瓶 检查连接是否牢固，不可漏气8. 松开止血钳 观察引流是否通畅(水柱波动范围大约46cm),患者的反应9. 消毒胸壁置胸管周围皮肤并更换敷料10. 撤去治疗巾，脱手套11. 固定引流管，安置水封瓶 保持引流瓶低于胸腔 60100 cm，将引流瓶置于安全处12. 协助患者取舒适卧位，整理床单位 一般取半卧位13. 整理用物 按规范处理医疗垃圾14. 洗手，记录 规范洗手后，记录引流液性质及引流量、患者反应【注意事项】 1保持引流系统的密闭和无菌状态。2保
34、持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、扭曲、脱出。3保持引流管通畅，注意观察记录引流液颜色、性质、量。4如患者血压平稳，应取半卧位，利于呼吸和引流物排出。5搬动患者时应双重夹闭引流管，防止空气进入。6拔管后 24 小时内应密切观察患者有无胸闷、发绀、切口漏气、皮下气肿等，若有异常及时通知医生处理。【评价】1操作方法正确，动作轻稳，患者满意，有安全感。2严格执行无菌操作规范，操作过程引流装置无污染。3胸腔引流管通畅，患者无气促、呼吸困难及紫绀。【健康教育】1向患者及家属讲解胸腔闭式引流的目的、重要性，嘱其不要拔出引流管及保持密闭状态。一旦脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤，告知医务人员处理。2鼓励患者
35、深呼吸、咳痰，促进引流及肺复张。3拔除引流管前嘱患者深吸气后屏住，以免拔管时损伤肺或造成气胸。附：胸腔闭式引流管护理评分标准胸腔闭式引流管护理操作评分标准序号 操作流程分值 操 作 要 点 告 知 程 序标准分护士 仪表、语言、态度、核对、解释 10物品 齐全、性能良好 4环境 安静、整洁、安全、舒适， 21操作前准备患者20患者理解合作告知患者操作目的：防止胸腔感染，保持引流通畅，便于观察胸腔引流液4向水封瓶内注入生理盐水 7卧位选择正确，观察患者生命体征的变化 8挤压引流管，观察引流情况 4操作前 23连接口下面铺治疗巾指导患者深呼吸，咳嗽，促使肺复张，且便于观察引流情况4用两把止血钳双重
36、夹闭引流管，分离接口 5消毒引流管连接口 5连接水封瓶，松开止血钳 5消毒胸管周围皮肤并更换敷料 62操作过程操作 25观察引流装置是否通畅、密闭指导配合，询问有无不适4撤去治疗巾，脱手套 3安置引流瓶，固定引流管 4在引流瓶的水平线上注明日期及水量 4协助患者取舒适卧位，交待注意事项 6整理床单位 33 操作 后 整理 22清理用物，洗手，记录注意引流管道保持密封状态，不可受压、扭曲、牵拉等，告知患者水封瓶一旦打碎或管道脱出，立即用手折迭管道或捏闭伤口，并呼叫医护人员2效果 患者症状改善 34评价 操作 10 动作轻巧、稳重、准确、操作时 4间合适护士素质展示护士风采和素质，语言表达准确、流
37、畅，沟通得体 3总分 100六、 “T”型管引流的护理T 型管引流是在胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置 T 型管，一端通向肝脏，一端通向十二指肠，从腹壁戳口将 T 管引出体外，接引流袋引流胆汁或作胆道冲洗，以恢复胆道正常功能的技术。【目的】 1引流胆汁，减轻胆道压力。2支撑胆管，防止胆管狭窄。3引流胆道残余泥沙样结石。【评估】1. 患者的年龄、病情、意识状态、治疗情况。2患者 T 型管引流的情况，胆汁的颜色、性状、量，引流管是否通畅。3患者对引流的认识、心理状态及合作程度。【准备】1操作者准备（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范。（2）洗手，戴口罩。（3）掌握 T 管引流护
38、理的操作技能。2用物准备 治疗盘内备:治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、弯盘、引流袋、消毒液、棉签、治疗巾、手套、量杯。3环境准备 光线适宜、整洁、宽敞。4患者准备（1）解释：向患者及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。患者愿意配合，有安全感。（2）协助患者取舒适体位，屏风遮挡。【实施】操 作 步 骤 要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁，核对、解释 确认患者，取得合作2. 协助患者摆好体位 暴露 T 管及右腹壁，平卧位引流管低于腋中线3. 检查引流管及皮肤情况 检查引流管有无移位、扭曲，引流管周围皮肤有无红肿、糜烂4. 挤捏引流管观察是否通畅 从引流管的近端向远端挤压5. 铺治疗巾，戴手套
39、 在更换引流管连接处铺治疗巾6. 止血钳夹闭 T 管7. 分离 T 管及引流袋 纱布包括引流管接口，将引流袋放于医用垃圾袋8. 更换手套，消毒 T 管接口 先消毒外口端，再消毒内口端9. 管道不畅，抽吸或冲洗 若有轻度阻塞可负压吸引或低压冲洗10. 打开并连新引流袋 注意检查引流袋与 T 管连接是否牢固11. 打开止血钳，观察引流情况 标注更换时间12. 清洁 T 管周围皮肤或更换敷料 若 皮 肤 发 红 ， 消 毒 后 涂 氧 化 锌 膏 保 护13. 协助患者取舒适卧位，整理床单位 14. 整理用物 按规范处理医疗垃圾15. 洗手，记录 规范洗手后，记录引流液性质及引流量、患者反应【注意事
40、项】1严格执行无菌操作，保持胆道引流通畅。2妥善固定好，操作时防止牵拉，以防 T 管脱落。3注意观察患者生命体征及腹部情况，如有发热、腹痛，及时报告医生处理。4T 管一般放置 714 天，拔管前试夹闭 12 天，拔管后残留窦道口用凡士林纱布覆盖，并注意观察患者的反应。【健康教育】1向患者讲解 T 管引流的意义及重要性，让其主动配合，提高自护能力。2告知患者及家属，患者活动时妥善固定引流管，防止牵拉脱出，坐位、站立或行走时引流管远端不可高于腹部切口。3向带 T 管出院的患者，进行家庭护理指导，如有不适及时就医。【评价】1操作熟练，符合无菌原则，无污染。2T 型管引流通畅、有效，患者满意，有安全感
41、。3护患沟通有效，患者学会引流管自我护理知识。附：T 管引流护理评分标准T 管引流护理操作评分标准序号 操作流程分值 操 作 要 点 告 知 程 序标准分护士 仪表、语言、态度、核对、解释 10物品 齐全、性能良好 4环境 安静、整洁、安全、舒适，注意保护患者隐私 21操作前准备患者20卧位选择正确、患者理解合作告知引流管观察、更换的目的、时间：保持引流通畅，预防感染，促进其早日康复4协助患者摆好体位，注意遮挡患者 4暴露 T 管及右腹壁 3检查引流管周围皮肤，引流袋更换时间 3挤捏引流管，观察引流情况 5戴手套，打开引流袋包装 3引流前 20引流袋与 T 形管接口下铺治疗巾指导患者配合事项2
42、止血钳夹闭 T 形管并分离，撤去原引流袋 4更换手套，消毒接口 8连接新引流袋 4消毒 T 形管周围皮肤，更换敷料 8固定引流袋，注明更换时间 52操作过程引流 35观察引流颜色、性质、量询问患者有无不适并指导配合事项，保持敷料清洁、干燥6协助患者取舒适卧位，告知注意事项，整理床单位 10清理用物，分类处理 23操作后 整理 15洗手，记录保持引流袋低于引流管，引流管不可打开，受压、扭曲，如有不适及时告知 3效果 患者舒适，引流通畅，无污染 4操作 符合无菌操作，动作轻巧、稳重、准确 34 评价护士素质10展现护士风采和素养，护患沟通有效 3总分 100七、结肠造口护理技术结肠造口又称人工肛门
43、是通过手术将近端结肠固定于腹壁外，粪便由此排出体外的方法。【目的】 1保持腹部造瘘口周围皮肤清洁。2帮助患者掌握正确的护理造瘘口的方法。【评估】1患者对护理造瘘口方法和知识掌握程度。2. 患者造瘘口类型、造瘘口及周围皮肤情况。3. 患者造瘘口开放时间及功能情况。4. 患者心理状态及合作程度。【准备】1. 操作者准备（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范，展示出护士职业良好的风采。（2）洗手，戴口罩。（3）熟练掌握造瘘口护理技能，具备传授其技能的能力。2. 用物准备（1）治疗盘内备：造口袋、剪刀、纱布、弯盘、治疗碗、镊子、造口尺寸表、手套。（2）治疗巾、橡皮巾、无菌生理盐水。3. 环境准备
44、 光线适宜、整洁、宽敞。4. 患者准备（1）解释：向患者讲解造口护理的目的、注意事项及配合方法。（2）协助患者取舒适卧位，必要时屏风遮挡。【实施】操 作 步 骤 要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁，核对、解释 确认患者，取得合作2. 取合适体位，暴露造口部位 开放初期取左侧卧位，防止粪便污染腹部切口。所用物品按顺序放置，便于取用3. 铺橡皮巾及治疗巾于造口侧下方4. 戴手套，取造口袋 由上向下分离已用造口袋（图 3-10） ，并观察内容物5. 清洁造口及周围皮肤 用温水或盐水棉球擦洗，注意观察造口及周围皮肤情况6. 更换造口袋 测量造口大小并做标记剪切造口袋撕去贴纸凹槽与底盘扣牢尾端反折用外
45、夹关闭（图 3-11 ）7. 观察造口处及周围皮肤有无异常 观 察 更 换 后 局 部 情 况8. 协助患者整理衣服，取舒适卧位，整理床单位9. 整理用物 按垃圾分类处理10. 洗手，记录 规范洗手后，记录排泄物性质、量【注意事项】1造口袋内容物于 1/3 满或有渗透时应更换。2造口袋背面所剪的洞口尺寸应大于造口，预防造口处摩擦损伤。3分离造口袋时应注意保护皮肤，防止皮肤损伤。4注意造口与伤口距离，注意保护伤口，防止袋内容物排出污染伤口。5贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥。6造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口应注意裁剪方向。7造口袋底盘与造口袋粘膜之间保持适当空隙（12 毫米） ，缝
46、隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。8若造口处肠段有回缩、脱出或皮肤异常等情况，应及时通知医生。【健康教育】1向患者解释造口袋管理的重要性，强调患者学会的必要性，护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。2向患者介绍造口的特点，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我护理。3教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄【评价】1. 操作熟练，动作轻柔，切口无污染，造口无缩窄。2患者情绪稳定，接受造口，主动配合，有安全感。3. 健康教育到位，患者学会对造瘘口的自我护理技能。附：结肠造口护理技术评分标准结肠造口护理操作评分标准序号 操作流程分
47、值 操 作 要 点 告 知 程 序标准分护士 仪表、语言、态度、核对、解释 10物品 齐全、性能良好 4环境 安静、整洁、安全、舒适，注意保护患者隐私 21操作前准备患者20卧位选择正确、患者理解合作告知造口的观察及造口袋的更换目的：观察造口情况，防止大便刺激。示范操作，教会患者学会更换造口袋 4协助患者取舒适卧位，屏风遮挡 3暴露左侧腹部造口部位 2铺橡胶单及治疗巾于造口侧下方 3更换前 10戴手套指导配合防止污染床单2由上向下分离已用的造口袋并观察内容物 10温水清洁造口及周围皮肤，观察周围及造口的情况 7用造口量度表量度造口的大小、形状，绘线，做记号 9沿记号修剪造口带底盘，必要时可涂防
48、漏膏，保护膜 92操作过程更换 45分离粘贴面纸，按照造口位置由上而下将造口袋贴上，夹好便袋夹讲解拆卸造口袋的方法询问有无不适示范测量方法，讲解修剪技巧及粘贴方法10协助患者取舒适卧位，整理床单位 4交待注意事项 6清理用物，分类处理 33 操作 后 整理 15洗手，记录告知造口袋不可过满，活动时可用弹力绷带固定，若有不适及时告知2效果 患者舒适，无不良反应，教育知识掌握 4操作 动作轻巧、稳重、准确 34 评价护士素质10有效 3总分 100八、胃肠减压技术胃肠减压是指利用负压吸引及虹吸原理，通过导管将积聚在胃肠道内的气体及液体吸出，降低胃肠道的压力和肠壁的张力，改善胃肠壁血液循环，促进胃肠功能恢复的一种治疗措施。一、适应证 1肠梗阻胃肠减压可改善或解除梗阻症状。2胃肠道穿孔或破裂，胃肠减压可减少内容物漏入腹腔，控制病情进展。3胃肠道术后，可降低吻合口张力，利于愈合。4肝、胆、脾、胰等上腹部手术，减轻术中胃肠胀气，利于操作。5各种剖腹手术后，缓解肠麻痹引起的腹胀，促进胃肠蠕动恢复。二、胃肠减压的护理技术【目的】 1解除或缓解肠梗阻所致的症状。2进行胃肠道手术的术前准备。3观察胃肠减压吸出物，协助诊断。4术后吸出胃肠内气体和内容物，促进伤口愈合及肠功能恢复。【评估】1患者病情、身体状况、治疗情况。2患者的口腔、鼻腔粘膜情况。3
