1、胸部评估,四川中医药高等专科学校内科教研室 汤晓辉,胸部的骨性标志,胸部的骨性标志,肩胛骨,胸骨角：是计数前胸壁肋骨和肋间隙的标志。 肩胛下角：是后胸部计数肋骨的标志。 第七颈椎棘突：是计数胸椎的标志。,胸廓的最重要的骨性标志,体表标志,胸部的人工划线,侧胸部的人工划线,背部的人工划线,胸壁评估,评估内容 1:静脉：有无怒张望诊2:皮下气肿：触诊3:胸壁压痛：触诊4:肋间隙：,胸部检查,胸壁检查,胸廓评估正常胸廓,左右大致对称， 前后:左右1:1.5 呈椭圆形 老人，小孩可呈圆柱形。,胸廓评估异常胸廓,扁平胸：前后小于左右经的一半。见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病病人。,胸廓评估异常胸廓,桶状胸
2、：前后经与左右经相等,肋间隙增宽饱满。见于超力体型者、老年人、严重肺气肿病人。,佝偻病胸： 多见于儿童表现为：鸡胸漏斗佝偻病串珠胸肋膈沟,胸廓评估异常胸廓,胸廓评估异常胸廓,佝偻病胸鸡胸,胸廓评估异常胸廓,佝偻病胸肋膈沟,胸廓评估异常胸廓,佝偻病胸佝偻病串珠,乳房评估,视诊:对称性；皮肤；乳头。 触诊:方法（4个象限，先后顺序）注意事项,肺和胸膜评估,一、视诊(一).呼吸运动 腹式呼吸胸式呼吸有无呼吸困难(二).呼吸频率和深度正常成人呼吸1620次/分,肺和胸膜评估,呼吸频率改变呼吸增快: 24次/分激动 、应激、发热、呼吸功能不全呼吸减慢: 12次/分颅内高压 、呼吸抑制状态,肺和胸膜评估,
3、呼吸深度改变: 呼吸浅快（浅促呼吸）见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。 呼吸深快（深大呼吸；kussmaul呼吸）见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。,肺和胸膜评估,(三).呼吸节律潮式呼吸(又称Cheyne-Stokes呼吸)见于中枢神经系统疾病、中毒等,肺和胸膜评估,呼吸节律的改变,间停呼吸(又称Biots呼吸)为病情危重的征象- 临终状态,肺和胸膜评估,呼吸的改变以其节律的改变最为严重,（一）胸廓扩张度 （二）语音震颤 （三）胸膜摩擦感,肺和胸膜评估 触诊内容,触诊,（一）胸廓的扩张度：是评估呼吸时胸廓的扩展程度。一般在前下胸部和背部进行评估检查。1.评估方法：触诊前胸部触诊背部,胸
4、廓的扩张度,胸廓的扩张度,（一）胸廓的扩张度：2.临床意义单侧扩张度降低： 一侧胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、胸膜增厚等。 双侧扩张度降低： 肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹。双侧扩张度增强： 呼吸运动增强。,视诊,叩诊,听诊,触诊,（二）触觉语颤：1.发生机理：声带振动(声音)-气道支气管-肺泡-胸壁引起共鸣的震动-手感。根据震动的增强或者减弱 来判断有无病变及其病变的性 质。,触诊,肺、胸膜评估触诊,（二）触觉语颤2.评估方法：被检查者用同等强度发长yi 声，在胸壁对称部位手掌尺侧感觉，同时应交叉双手再感觉。先前胸再后背由上往下触诊由内向外触诊,肺、胸膜评估触诊,肺、胸膜评估触诊,触觉语
5、颤的检查顺序,肺、胸膜评估触诊,前胸,后背,肺、胸膜评估触诊,（二）触觉语颤： 3.病理变化及临床意义语颤减弱或者消失：凡阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、胸膜粘连 气胸、胸壁皮下气肿、胸膜增厚、支气管阻塞 语颤增强：凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强。主要见于： 肺实变、压迫性肺不张、近胸壁处有空腔(肺空洞),肺、胸膜评估触诊,（三）胸膜摩擦感： 1.发生机制：当发生急性胸膜炎或肿瘤浸润时，脏层和壁层胸膜变得粗糙，呼吸时相互摩擦产生，触诊有皮革摩擦样感觉。,注意,触及胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。,肺、胸膜评估触诊,2.
6、检查方法：用双手掌置于胸廓的前下侧，在呼气和吸气时出现皮革摩擦的感觉，屏气时消失。 3.临床意义：急性胸膜炎肿瘤胸膜浸润,（三）胸膜摩擦感：,（一）叩诊方法 （二）正常叩诊音 （三）肺界的叩诊 （四）异常叩诊音,肺、胸膜评估叩诊,（一）叩诊方法：体位：患者取坐位或者仰卧位，放松肌肉，两臂下垂，均匀呼吸。 顺序：前胸、侧胸、背部从上到下、由外到内、两侧对比。手法：直接叩诊法：间接叩诊法：叩前胸和侧胸时板指应与肋间隙平行； 叩肩胛间区时板指应与脊柱平行。,肺、胸膜评估叩诊,（二）正常叩诊音： .影响叩诊音的因素： 叩诊力量 胸壁厚度 胸廓 肺泡内含气量、弹性和张力 胸腔内介质,肺、胸膜评估叩诊,（
7、二）正常叩诊音 .正常肺部叩诊音：胸部叩诊可有：清音、浊音、 实音、 鼓音。,视诊,触诊,肺、胸膜评估叩诊,清音,实音,鼓音,浊音,肺部大部分区域叩诊为清音,肺、胸膜评估叩诊,（二）正常叩诊音 .正常肺部叩诊音：,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊： 1.肺上界：肺尖的上界，又称肺尖宽度（Kronig峡) 肺上界叩诊方法： 正常肺尖上缘：正常为46cm。 变化意义：一侧肺上界缩小：见于肺尖部结核、肺纤维化、肺萎缩 双侧肺上界增大：见于肺气肿,肺、胸膜评估肺上界的叩诊,肺上界： 宽度46cm,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊： 2.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。 叩诊方法：正常肺前界： 左肺
8、：胸骨旁线46肋间隙 右肺：胸骨右缘变化意义：扩大：心脏长大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大。 缩小：肺气肿。,肺叶在胸壁上的投影,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊： 3.肺下界：平静呼吸时肺的最低点。 叩诊方法： 正常肺下界：锁 骨 中 线第6肋间隙 腋 中 线第8肋间隙 肩胛下角线第10肋间隙 改变意义：生理情况：体型、妊娠。 病理情况： 两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊： 4.肺下界移动范围：深呼、吸气时膈肌的移动范围。 检查方法：正常范围：肺下界移动度6-8
9、cm。,深呼气时膈肌的位置,深吸气时膈肌的位置,移动度6-8cm,肩胛线,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊： 4.肺下界移动范围： 改变意义： 一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺炎、 肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、。 双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、双侧肺炎、肺水肿等。 叩不出下界和移动范围:大量胸腔积液、气胸、胸膜广泛粘连等。,肺、胸膜评估叩诊,（四）胸部异常叩诊音：凡在清音区域叩出其他音响均为异常叩诊音1病理性浊音： 肺组织含气量减少或致密度增高时出现。 如：肺炎、肺结核、肺不张、肺肿瘤、肺梗死 未破溃的肺脓肿等。 2病理性实音：发生不含气的病变.如:胸腔积液、胸膜增
10、厚、胸壁水肿等。,肺、胸膜评估叩诊,（四）胸部异常叩诊音： 3病理性鼓音 （1）肺内较大空洞（一般大于34cm， 且靠近胸壁）；局部呈鼓音。如：肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤、 或囊肿破溃后所形成的空腔。 （2）气胸 :患侧叩诊呈鼓音。 4过清音：见于肺气肿者。,肺、胸膜评估,四：听诊,学习目标,熟悉肺和胸膜听诊的内容。 掌握正常呼吸音的类型及特点。 掌握异常呼吸音的类型及临床意义。 掌握啰音产生机理、听诊特点及临床意义。,听诊内容,正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 听觉语音 胸膜摩擦音,1.正常呼吸音,支气管呼吸音 （bronchial breathing sound） 肺泡呼吸音 （vesicu
11、lar breathing sound） 支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音） （bronchovesicular breathing sound）,正常呼吸音特点比较,正常呼吸音示意图,2.异常呼吸音,（1）异常肺泡呼吸音 1）肺泡呼吸音减弱或消失 胸腔积液、气胸 腹部疾病 支气管阻塞 胸廓活动受限,（1）异常肺泡呼吸音,2）肺泡呼吸音增强 一侧或局部肺泡呼吸音增强对侧肺或胸腔病变 双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒,（1）异常肺泡呼吸音,3）呼气音延长(小气道狭窄) 慢支、支气管哮喘、 肺气肿 4）呼吸音粗糙 支气管或肺部炎症,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,基本概念 临床意义:肺组织实
12、变(大叶性肺炎),（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,临床意义肺内大空洞,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,压迫性肺不张,3.啰音,（1）干啰音 （rhonchi） 1）产生机理 鼾音（大支气管） 哨笛音（小支气管）,3.啰音,3.啰音,（1）干啰音2）听诊特点：呼气时明显；易变化； 3）临床意义：双肺满布哮鸣音- 局限性干啰音音-,（2）湿啰音 （moist rale） 1）产生机理 大水泡音 中水泡音 小水泡音 2）听诊特点 3）临床意义,3.啰音,大水泡音（粗湿啰音）,肺水肿 肺结核空洞,中水泡音（中湿啰音）,支气管炎 支气管肺炎,小水泡音（细湿啰音）,细支气管肺炎 肺淤血,干啰音与湿啰音的区别,（3）捻发音由于未展开的肺泡互相粘连时，在吸气时被气流冲开所产生的细小破裂音。,3.啰音,(四)听诊,4.语音共振（听觉语音） （vocal resonance） 5.胸膜摩擦音-胸膜炎、胸膜肿瘤 （pleural friction sound） 听诊部位：腋中线 特点：吸气和呼气均可听到，屏气时 消失，深呼吸时加强。,肺与胸膜常见疾病的体征,肺实变 肺气肿 肺不张 胸腔积液 气胸,思考题,1.鉴别三种正常呼吸音（列表）。 2.叙述异常呼吸音及其临床意义。 3.何谓啰音？分别叙述干、湿啰音产生的机理、听诊特点及临床意义。 4.在右锁骨中线上从上向下叩依次叩出哪几种音?,
