1、一粒耗子药的前世今生,李志广 2017-10-5,故事经过,1921年加拿大和美国北部 化学家卡尔保罗林克 一名情场失意的美国大兵艾森豪威尔,复习基础,血栓：红细胞-丹红、血塞通白细胞-阿托伐他汀血小板-阿司匹林、泰嘉纤维蛋白-溶栓药、降纤药,动脉血栓,静脉血栓,1、华法林概述,华法林的作用是通过抑制凝血因子从而抑制纤维蛋白的形成 2、7、9、10因子，这四个因子的共同之处是需要VK才能活化华法林的抗凝作用(慢、强) VK27910凝血瀑布纤维蛋白多聚体血栓华法林的促凝作用（快、弱） 法林还因可抑制蛋白C和S（此二者是抗凝物质）。,2 .华法林的药物动力学及药代学,华法林与血浆蛋白（主要是白蛋
2、白）结合率高达98%99%，但只有游离华法林能发挥抗凝作用， 阿司匹林血浆蛋白结合率在90%。其他如吲哚美辛等非甾体也会与华法林竞争,栓塞,3、监测方法,临床上使用的凝血活酶试剂有不同的来源，每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一份血浆，使用不同的试剂测得的PT不同，无法比较和进行标准化，不便于临床诊断和用药监测。临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值（INR）来调整华法林的用药剂量。 在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。,4.1 抗凝强度,华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血
3、栓栓塞的危险均最低。,4.2 初始剂量,美国：10mg 中国：3mg,4.3 剂量调整,4.4 监测频率,4.5 INR异常和/或出血时的处理,轻微出血：INR不超范围不停药 严重出血：停药+静注VK1 510mg 出血且不得不抗凝时：减低抗凝强度,4.6 不良反应,4.6.1 出血,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大,4.6.2 非出血不良反应,除了出血外，华法林还有罕见的不良反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。,4 .抗凝
4、治疗的管理,我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。,5、华法林适应症,静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防 心房颤动血栓栓塞的预防 瓣膜病、人工瓣膜置换术 心腔内血栓形成等。,5.1 预防和治疗静脉血栓栓塞症 预防： 短期：低分子不定期：低2+华法林华法林 治疗：3个月：低2+华法华法林(有原因、初次、高出血风险)长期：华法（无原因、复发、肿瘤、易栓体质、肺高压）,5.2 心脏瓣膜病,原瓣膜：二窄+窦性：左心房55mm、
5、血栓二窄+房颤 生物瓣：3个月 人工机械瓣：主动脉瓣：INR2.0-3.0二尖瓣 ：INR2.5-3.5主、二瓣：INR2.5-3.5,5.3 非瓣膜病心房颤动,所有CHADS2-VASc评分2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。,5.4 心腔内血栓形成,心腔内血栓+华法林：无相关研究 心梗+心腔内血栓 1、未支架：3（华+阿）9（阿+氯） 2、裸支架：3（华+阿+氯） 3（华+阿/氯） 6（阿+氯） 3、药支架：6（华+阿+氯） 6（阿+氯） 长期阿司匹林,6.1华法林与手术,非急诊手术：术前5天停华法林术前1天停低分子术后1-3天抗凝 急诊手术： INR1.5口服小剂量（1-2mg）维生素
6、K 小手术：牙科操作：不停：氨甲环酸漱口停：术前3天白内障：不用停起搏器：不用停皮肤小手术：不用停冠脉造影：不用停,6.2 华法林与稳定性冠心病,口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。,6.3 华法林与ACS或冠脉支架术后,6（华+阿+氯） 6（华+阿/氯） 长期华法林,6.4 妊娠期间抗凝,在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。 华法林不通过乳汁分泌 。 指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝。,6.5 癌症患者,非住院的癌症患者，如果没有VTE的危险因素，无需抗凝治疗
7、包括华法林。 癌症患者发生VTE后，首选LMWH治疗，如不能使用LMWH，应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月，如果出血危险不高，应该更长期治疗。 中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。,6.6 出血性脑卒中后的治疗,6.6.1 有颅内出血病史者不建议长期应用抗栓治疗 6.6.2 颅内出血轻，血栓危险重，仍抗凝治疗,7、影响华法林的药物、食物、疾病,药物增强华法林作用的机制：竞争血浆白蛋白、抑制肝酶、减少VK吸收、抑制血小板 药物减弱华法林的作用机制：抑制华法林吸收 竞争酶蛋白 食物影响华法林的机制：富含VK 疾病影响华法林的机制：肝功能异常、高代谢、影响吸收,7.1药物,西药：增强：甲：甲氰咪胍、奥美拉唑乙：乙胺碘呋酮、心得安、奎尼丁丙：环丙沙星、丁：辛伐他汀、氟伐他汀、吉非罗齐减弱：戊：丙戊酸钠、卡马西平己：异烟肼、利福平 中药：增强：大蒜、银杏叶减弱：人参 酒精：能够增加华法林的作用，长期酗酒降低华法林的作用。,7.2食物,红：西红柿、胡萝卜 黄：蛋黄 绿：香菜、西芹、韭菜、生菜、黄瓜皮、绿茶 灰：猕猴桃、动物肝脏 黑：茄子 紫：紫甘蓝,7.3 疾病,可以影响华法林作用的疾病包括： 减弱：长期腹泻或呕吐 增强：发热和甲状腺功能亢进肝功能异常慢性肾功能不全,这个案子（病例）有很多地方说不通！,谢谢！,
