1、WHO三阶梯止痛原则 与常用阿片类药物,主要内容,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广 “三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,个体化给药,注意
2、具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有天花板效应 二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,癌痛治疗进展-WHO三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the
3、 ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选,不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无
4、首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,口服给药治疗癌痛的优势,简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,按时给药 按照药物的半
5、衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用
6、药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO三阶梯止痛原则,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,主要内容,止痛药物的选择与用药步骤,第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类)第二步：加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管理培训,止痛药物分类,非阿片类
7、即非甾体抗炎药(NSAIDs) 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸 前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,（）,非阿片类药物,非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应) 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,非甾体抗炎药不良反应,血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，
8、临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：曲马多(奇曼丁) 拮抗剂：纳络酮,美
9、施康定,最值得信赖的阿片镇痛药,独特、专利的“CONTIN”控释技术,1972年“CONTIN控释技术”诞生于英国的NAPP实验室，并在英国获得专利1980年，先进的、专利的CONTIN控释技术与硫酸吗啡的完美结合，诞生了划时代的镇痛产品美施康定,美施康定是全球第一个吗啡控释片 它在1980年的诞生，为WHO癌症三阶梯止痛原则的推出及实施奠定了坚实的物质基础 被WHO三阶梯止痛原则推荐为第三阶梯癌痛治疗的金标准用药 目前，全球近100个国家上市销售美施康定，是全球应用最广泛的12小时强效镇药之一 美施康定是全球知名品牌，有二十五年成功应用的历史,美施康定最值得信赖的阿片镇痛药,美施康定 最值得
10、信赖的阿片镇痛药,在中国： 1994年8月正式在中国成功上市 美施康定在中国上市后，北京萌蒂即开始协助政府、学界大力推广WHO三阶梯止痛原则，为促进中国癌痛控制事业的发展作出了切实的努力 为我国医用吗啡的消耗量的不断提高，作出主要贡献 目前， 已经成为治疗重度癌痛的首选用药 在中国是麻药市场第一品牌，有十余年的成功应用的历史,美施康定不可替代的金标准用药,治疗重度癌痛的首选用药最值得医生信赖的的阿片镇痛药,奥施康定（盐酸羟考酮控释片） 中,重度疼痛的一线用药,奥施康定采用国际萌蒂“ArcoContin”专利控释技术,每日只需服药两次方便患者服用。 而且不同于普通的控释制剂，即含有38%的既释药
11、物和62% 的控释药物，即释部分1小时内起效，快速镇痛；控释部分持续起效，保证12小时对疼痛的稳定控制。克服了传统的长效剂型起效慢的缺点，是临床针对长期疼痛患者的又一个全新选择。 覆盖WHO二，三阶梯，可以“自始自终”使用，无须中途换药 临床研究显示奥施康定不仅能长期有效的治疗癌痛（镇痛效果等同于其他强阿片类药物），而且奥施康定对术后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨关节痛，带状疱疹后遗神经痛等）也十分有效（2）。 规格有5mg，10mg，20mg，方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。 包装：10片/盒。10mg的奥施康定镇痛强度等于20mg美施康定.,美施康定的剂量个体化方案,当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST 的用量当间断性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3按应按30%-50%增加剂量每24小时调整剂量1次,TIME原则,Elevate,Manage,Increase,Titrate,THANK YOU !,
