病历号： 初 诊 日 期： 初诊医生： 天 使 齿 科 初 诊 登 记 表ANGEL DENTAL REGISTRATION FORM FOR FIRST VISIT*姓名 (Name)： 性别 (Gender)： *年龄(Age)： 出 生 年 月 日 (Birth)： 职 业（Profession）：(公务员 教师 学生 员工 干部 离退休 军人 自由职业其他 )单 位（Workplace）： *家 庭 住 址（Home address）： *联 系 电 话（Telephone）： *手 机（Mobile）：. 电 子 信 箱（E-mail）： 来 源（Source）：( a经人介绍 b附近居民 c路过 d网上 e广告 f其它 )*既往病史（Past medical history）：心血管疾病 内分泌系统疾病 呼吸系统疾病 免疫系统疾病 血液病 神经及精神系统疾病 肿瘤 肝炎 肾脏疾病 手术史 药物史 AIDS 流行病及传染病史 鼻咽部疾病：扁桃体肥大腺样体肥大 慢性鼻炎疾病 性 及 *过 史（Allergies）： 过 药物及 物名 * 年 （For Children）：（Height）： 体 （Weight）：人 姓 名（Guardian Name）： 联 系 电 话 (Telephone)：
