政 审 表 姓名 性别 出生日期发展对象情况民族 单位及职务亲 属 情 况姓名 政治面貌 性别 单位（或所在地）及职务 与发展对象关系亲 属 政 治 表 现现实表现有无重大历史问题历次政治运动中表现如何其他方面有无说明的问题结 论基层党组织（公章）年 月 日基层党委或组织部（公章）年 月 日
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