1、主堡消化内镜杂志2014年7月第31卷第7期Chin J Dig Endosc，July 2014，Vo131，No7 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙) 中华医学会消化内镜学分会 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会 一、引言 胃癌系起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是危害我国人民 健康的重大疾病之一。我国幅员辽阔、人口众多，成人幽门 螺杆菌(Helicobacter pylori，H or )感染率高达40一 60，属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约40万例， 死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的 40 J，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重 大公共卫生问题。
2、胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受 了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30 ， 且生活质量低，给家庭及国家带来沉重的负担；而大部分早 期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过 90L4j，大大节约了医疗资源，但是目前我国早期胃癌的诊 治率低于10，远远低于日本(70)和韩国(50)。中国 癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)明确指出，癌症的早 期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的 主要策略。因此，在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早 治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径。 目前，国际上胃癌相关共识主要有美国国家综合癌症网 络(NC
3、CN)指南 ，欧洲肿瘤内科学会(ESOM)、肿瘤外科 学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指 南 和日本胃癌学会指南 J，2011年我国卫生部颁布胃癌 诊疗规范(2011版) ，随后印发了指导市、县级医院和农 村居民重大疾病医疗保障的胃癌规范化诊疗指南(试 行) J，但国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内 容的共识意见。为此，由中华医学会消化内镜学分会联合中 国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、病 理、外科、肿瘤等多学科专家共同制定该共识意见。 二、定义及术语 1本共识所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)。 2早期胃癌：(1)早期胃癌(early gas
4、tric cancer)：癌组 织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。 (2)早期胃癌的特殊类型：微小胃癌(micro gastric cancer)： 病灶直径5 mm的早期胃癌；小胃癌(small gastric cancer)： DOI：103760cmajissn1007-5232201407001 通信作者：李兆申，上海长海医院消化科，Email：zhsti 81890net；王贵齐，中国医学科学院肿瘤医院内镜科，Email： wangguiq126corn；张澍田，北京友谊医院消化科，Email：zhangst bddcbfhcorncn 一36l一 -H：识意见 病灶
5、直径510 mm的早期胃癌。 3胃癌前状态(precancerous condition)：包括癌前疾病 (precancerous diseases)和癌前病变(precancerous lesions)两 个概念。前者指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危 险性，为临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术 后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等；后者指已证 实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生(上皮内瘤 变)，为病理学概念。 4上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)：国际抗癌联盟 (IARC)于2000年版消化系统肿瘤病理学和遗传学
6、中，把上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌。上 皮内瘤变是一种形态学上以细胞学和结构学异常、遗传学上 以基因克隆性改变、生物学行为上以易进展为具有侵袭和转 移能力的浸润性癌为特征的癌前病变。上皮内瘤变分为二 级，即低级别(1owgrade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高 级别(highgrade intraepithelial neoplasia，HGIN)。LGIN相 当于轻度和中度异型增生，HGIN相当于重度异型增生和原 位癌。 5整块切除(en bloc resection)：病灶在内镜下被整块切 除并获得单块标本。 6水平垂直切缘阳性：内镜下切
7、除的标本固定后每隔 2 mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘 阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。 7完全切除(complete resectionR0 resection)：整块切除 标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。 8治愈性切除(curative resection)：达到完全切除且无 淋巴结转移风险。 9局部复发(1ocal recurrence)：指术后6个月以上原切 除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶。 1O残留(residua1)：指术后6个月内原切除部位及周围 1 cm内病理发现肿瘤病灶 。 11同时性复发(synchronous recurr
8、ence)：指胃癌内镜 治疗后l2个月内发现新的病灶：即内镜治疗时已存在但被 遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶” 。 12异时性复发(metachronous recurrence)：指治疗后超 过l2个月发现新的病灶 。大部分病灶出现在胃内原发 病灶的邻近部位，且病理组织类型相同。 三、流行病学 据2008年世界癌症报告统计，胃癌发病率居全球恶性 肿瘤第4位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位 J。东亚、 中华消化内镜杂志2014年7月第31卷第7期Chin J Dig Endosc，July 2014，Vo131No7 (一)胃癌的危险因素 1人口学因素：年龄和性别等人口学因素是胃
9、癌的危 险因素。随着年龄增长，胃癌发病率和死亡率也随之增加， 我国在4O岁后发病率明显上升，达到峰值后逐渐缓慢下降， 3O岁以下发病病例较为少见；30岁前胃癌死亡病例很少见， 4O岁以后胃癌死亡明显增加，并随年龄增长死亡率亦上升。 世界各国胃癌发病率和死亡率均为男性高于女性，2008年 IARC数据显示胃癌的男女比例为18：1，男女发病比例在 不同国家范围为(1123)：1，胃癌发病率高的地区男女 比值也相对较高 J。我国按累积发病率和死亡率计算男性 约为女性的2倍。男高女低的趋势并不取决于吸烟差 异 ，遗传因素及其他外源因素(如性激素分泌差异 ，饮 食习惯及行为差异等)的影响可能导致了胃癌分
10、布的性别 差异。 2生活饮食因素： (1)高盐饮食：高盐饮食与胃癌的发病率和死亡率升高 有关 19，日本一项大型前瞻性随访研究发现每日摄盐超过 10 g明显增加胃癌发病率，且伴且Pylon感染的萎缩性胃炎 患者与胃癌联系更明显 。高盐饮食不仅可直接损伤胃黏 膜，增加机体对致癌物的易感性，而且高盐食物中含大量硝 酸盐，在胃内被还原并与食物中的胺结合后形成亚硝酸胺等 N亚硝基化合物。一项在24个国家39组人群进行的生态 学研究发现，男女胃癌死亡率与钠和硝酸盐均显著相关，且 与钠的关系较硝酸盐更强 。 (2)腌熏煎烤炸食品：此类食品会产生多环芳烃、N一亚 硝基化合物等致癌物，在冰岛、日本、乌拉圭及我
11、国少数民族 地区的多项研究中显示出其与胃癌关系密切。 (3)不良饮食习惯：不良饮食习惯会导致胃黏膜反复损 伤修复，降低胃黏膜的保护作用，长期作用可引发癌变。一 项Meta分析提示中国人不吃早餐、饮食不规律、吃饭速度 快、暴饮暴食、吃剩饭菜是胃癌的危险因素 。 (4)吸烟：多项前瞻性研究发现，吸烟与胃癌发生风险 呈剂量反应关系，胃癌风险随每日吸烟量及时长的增加而增 加 ，且与胃癌的复发和死亡升高相关 。 (5)饮酒：酒精可损伤胃黏膜，但对胃癌的影响尚无定 论，且与酒的类别、饮用量及时长相关。 3感染因素：上世纪90年代，国际癌症研究机构 IARC、WHO均将H Pylon划归I类致癌因子。Met
12、a分析表 明，H Pylon感染可使胃癌发生风险增加2倍 。一项前瞻 性研究发现29的且Pylon阳性患者最终进展为胃癌，而 1-1Pylon阴性患者无一例发展为胃癌 。12项巢式病例对 照研究的汇集分析结果显示，H Pylon阳性人群中非贲门部 胃癌的发病率是11Pylori阴性人群的297倍 。世界人 口虽有2O亿人感染的麒 orf，但不到1的H Pylon感染 人口最终发展为胃癌，说明H Pylon感染并非胃癌发生的充 分条件，胃癌发生是细菌毒力因子与宿主炎症相关的遗传学 背景及环境等一系列因素相互作用的结果。多种H PyloN -363 毒力因子，如毒力基因岛(cagA)、空泡毒素(V
13、acA)、部分粘 附素和外膜蛋白(OMP)参与胃癌发生过程。尽管如此， Maastficht 1V共识报告认为目前尚无特殊的细菌毒力因子标 志可用于临床，H Pylon感染是胃癌最重要的危险因素，根 除H Pylon将是减少胃癌发病率最有希望的策略 。根除 H Pylon能否降低胃癌死亡率，有效减少萎缩和肠化以及内 镜下切除早期胃癌后根除H Pylon能否预防异时癌发生，研 究结果尚不一致，有待进一步研究证实。 4遗传因素：流行病学资料提示部分胃癌有家族聚集倾 向，其中遗传性弥漫性胃癌(约占胃癌总数的13)是 由编码E一钙黏蛋白(E-cadhefin)的CDH1基因突变引起，种 系突变携带者一
14、生中有80的概率发生遗传性浸润性胃 癌 。其他家族性疾病中也伴发胃癌发病风险升高，如 Lynch综合征 、家族性腺瘤性息肉病 等。因突变明确 的遗传性胃癌比例低，散发性胃癌的遗传因素更受关注。近 年全基因组关联研究发现了弥漫型胃癌 、贲门癌 和胃 体癌 的部分易感位点，揭示了胃癌的复杂性及其亚型间 遗传异质性的存在，但具体机制和临床意义尚待研究。散发 性胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，这种遗传易感性虽 难以改变，但根除H Pylon可以消除胃癌发病的重要因素， 从而提高预防效果 。 5其他因素：地质、饮用水等环境因素可能通过与遗传 背景、1tPylon感染、宿主免疫等交互作用影响胃癌的发生。
15、 精神心理社会因素(如精神刺激或抑郁)、免疫因素等可能 与胃癌发生有一定关联，是否为确证的危险因素还需进一步 研究。人群对胃癌防治知识的认知度也是影响胃癌早诊早 治重要因素。 6保护因素：水果和蔬菜摄入是胃癌的保护因素：一项 大规模前瞻性研究发现，相比每日摄入水果蔬菜低摄入组， 高摄入组的胃癌发生风险降低44 ，近期有Meta分析显 示摄人膳食纤维 与胃癌风险呈负相关，食用葱蒜类蔬菜 也可减少胃癌发生 。关于绿茶与胃癌相关性的Meta分 析尚未得出倾向性结论。部分流行病学研究发现维生素c、 类胡箩卜素、维生素E及微量元素硒等与胃癌风险呈负相 关，但RCT结论尚不统一。食物冷藏技术如冰箱的使用率
16、 上升与胃癌风险下降有一定关联。 (二)胃癌的报警症状 报警症状包括：消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上 腹部肿块等。报警症状对胃癌的预测作用目前尚有争议：我 国台湾地区一项研究显示，对有消化不良症状患者，如为45 岁以下，无消瘦、吞咽困难和消化道出血等报警症状，上消化 道癌的阴性似然比很低，肯定了部分报警症状的价值 。 伊朗一项研究提示，食管癌或胃癌与年龄较大、男性、消瘦、 呕吐相关，但单独的报警症状作用有限。使用年龄、报警症 状和吸烟状态联合区分高危和低危人群，ROC曲线下面积 达到O85，但仍有癌症漏诊，建议如有条件，对消化不良的 高龄人群或近期有明显消瘦尽早行内镜检查 。国内大规
17、-364- 2014年7月第31卷第7期Chin J Dig Endosc，July 2014，Vo131，No7 模单中心对超过l0万例高H Ply2or 感染背景人群内镜资料 分析后得出，除吞咽困难和年龄外，其他症状对上消化道癌 的预测作用有限，而对胃癌来说，报警症状的作用都非常有 限 。在我国，有无报警症状并不能作为是否行内镜检查 的决策指标，考虑到在有报警症状的人群中单独使用H尸 lori“检测和治疗”策略漏检肿瘤风险大，不推荐使用 ，结 合我国内镜检查费用相对较低，普及率高，胃癌发病率高的 现状，对有消化道症状的患者建议行胃镜检查排除胃癌等上 消化道肿瘤。 五、病理学 1早期胃癌病理
18、学分型：胃癌的病理分型比较常用的 为Lauren和WHO分型，其中我国在诊断病理领域大多遵循 WHO分型方案 J。WHO分型中胃癌包括以下常见组织学 类型 J：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺 鳞癌、鳞癌、小细胞癌、未分化癌。其中管状腺癌还可进一步 分成高分化、中分化、低分化腺癌。此外尚有少见类型或特 殊类型胃癌。 2早期胃癌浸润深度分类：早期胃癌根据其浸润的层 次又可细分为黏膜内癌(Mcarcinoma，MC)和黏膜下癌(SM carcinoma，SMC) 。MC又可分为MI(上皮内癌和或黏 膜内癌仅浸润固有膜表层)、M2(癌组织浸润固有膜中层)和 M3(癌组织浸润固有膜深层或
19、黏膜肌层)，SMC又可分为 SM1(癌组织浸润黏膜下层上13)、SM2(癌组织浸润黏膜下 层中13)和SM3(癌组织浸润黏膜下层下13) 。对于黏 膜切除标本，SM1一C是指癌组织浸润黏膜下层的深度小于 500 Ixm。 六、筛查(screening) 胃癌在一般人群中发病率较低(3310万) ，且目前 尚无简便、有效的诊断方法进行全体人群普查。内镜检查等 诊断方法用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力，且由于 其是侵入f生检查，很多无症状、低胃癌发病风险的患者难以 接受，即使日本、韩国等胃癌发病率较高的发达国家也无法 对全体人群进行胃癌普查。因此，只有针对胃癌高危人群进 行筛查，才是可能行之有
20、效的方法。 (一)筛查对象 胃癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病 率较低 。多数亚洲国家设定4045岁为胃癌筛查的起 始临界年龄，胃癌高发地区如日本、韩国等胃癌筛查提前至 40岁 。我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此建 议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。约半数患者可无报警症 状，45岁以下患者发生报警症状的比例更低 ，因此不应 因无报警症状而排除筛查对象。约10的胃癌表现为家族 聚集性，胃癌患者亲属胃癌发病率较无胃癌家族史者高 4倍 。圳。 根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1条和2 6中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象： (1)年龄40岁以上，男女不限；(
21、2)胃癌高发地区人群；(3) H o 感染者；(4)既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃 息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病； (5)胃癌患者一级亲属；(6)存在胃癌其它高危因素(高盐、 腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。 (二)筛查方法 1血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)检测：PG I浓度和 (或)PG IPGII比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用， 通常使用PG I浓度70 IxgL且PG IPG 1130作为诊 断萎缩性胃炎的临界值 ，国内高发区胃癌筛查采用 PG I浓度70 gL且PG IPGI170 。根据血清PG 检测和H Py2 抗体检测结果可以有效对患者的
22、胃癌患病 风险进行分层，并决定进一步检查策略。根据胃癌风险分 级，A级：PG(一)、H Pylori(一)患者可不行内镜检查；B级： PG(一)、H Pylori(+)患者至少每3年行1次内镜检查；C 级：PG(+)、H Pylori(+)患者至少每2年行1次内镜检查； D级：PG(+)、H_ 。 (一)患者应每年行1次内镜检 查 。但需要注意的是当萎缩仅局限于胃窦时，PG I及 PG IPG比值正常 。血清PG水平在短时间内较为稳 定，可每5年左右重复进行检测。本部分检测不针对胃食管 交界癌(贲门癌)。 2胃泌素17(gastrin一17，G一17)：血清G17检测可以反 映胃窦部黏膜萎缩情
23、况 。血清G17水平取决于胃内酸 度及胃窦部G细胞数量。因此，高胃酸以及胃窦部萎缩患 者的空腹血清G一17浓度较低。与血清PG检测相结合，血清 G一17浓度检测可以诊断胃窦(G一17水平降低)或仅局限于 胃体(G17水平升高)的萎缩性胃炎。伽 。因此，建议联合 检测血清G一17、PG I、PG IPGII比值及H Pylori抗体，以 增加评估胃黏膜萎缩范围及程度的准确性。 3上消化道钡餐：日本自1960年起应用x线钡餐检查 进行胃癌筛查 J。最初检查应用8组小x光片，如有异常 再进行更详细的l1组x光片检查。如果x线钡餐检查发 现可疑病变如胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、压迹、龛影、 充盈缺
24、损、黏膜褶皱变化等则行进一步内镜检查 。然而， 随着内镜技术的快速发展，内镜检查已基本取代x线钡餐 检查，成为最常用的胃癌检查手段 。在我国，结合医院实 际情况，也可酌情考虑使用上消化道x线钡餐检查进行 筛查。 4内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标 准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于x线钡 餐等方法。然而内镜检查依赖设备和内镜医师资源，并且内 镜检查费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受程度较差，即 使对于Ft本等发达国家而言，也尚未采用内镜进行大规模胃 癌筛查 。因此，采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风 险人群，继而进行有目的的内镜下精查是较为可行的诊断策 略(图5)。
25、七、内镜精查(intensive endoscopic examination) (一)检查前准备 中华消化内镜杂志2014年7月第31卷第7期Chin J Dig Endosc，July 2014，Vo131，No7 胃癌高危人群 ， 血清胃蛋白酶 原、促胃液 直接胃镜检查 素一17检查，幽 _螺杆菌检测 ， J J 、 幽门螺杆菌(一) 幽f 螺杆菌(+) 幽门螺杆 卣(+) 幽门螺杆菌(一) 萎缩(一) i 毫缩(一) 萎缩(+ 萎缩(+) I l 根除幽门螺杆菌治疗 ， J J ， 5年重复血清胃蛋白 每3年 每2年 每年 原、促胃液素一l7检 内镜精查 内镜精查 内镜精查 及幽门螺杆
26、菌检测 图5早期胃癌筛查流程 1检查前患者应禁食I6 h，禁水2 h，有梗阻或者不全 梗阻症状的患者应延长禁食、水时间，必要时应洗胃。 2检查前应向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感， 嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应。 3检查前10 min给予患者黏液祛除剂(如链霉蛋白酶) 及祛泡剂(如西甲硅油)口服，以清除胃内黏液与气泡，可以 改善胃部视野，提高微小病变的检出率 J。 4检查前5 min给予1盐酸达克罗宁胶浆或1利多 卡因胶浆510 ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的单位 可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉。郇J，可提高受检者 内镜检查的接受度。无痛苦胃镜是否可提高早期胃癌
27、检出 率目前尚无明确证据，但是无痛苦内镜能够明显的提高受检 者内镜检查的接受度。 (二)内镜检查过程 1患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 2经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜， 依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二 指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底 贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及 倒转镜身等方法观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小 弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的 形状等。如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详 细在记录表上记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水 或去泡剂和去黏
28、液剂及时冲洗，再继续观察。 3保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃 腔，既往有日本学者推荐拍摄40张图片 J。也有推荐留图 22张 ：直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前 壁、后壁、大弯、小弯各留1张图；翻转视角下，胃底贲门部留 图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另 需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。国内专家较 为推荐的是40张。 (三)内镜检查技术 -365 1普通白光内镜：早期胃癌的白光内镜表现并不具有明 显的特征性，易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆。检查 时应特别注意与周围黏膜表现不同的局部区域黏膜改变， 如：黏膜局部色泽变化(变红或发白)，局部
29、黏膜细颗粒状或 小结节状粗糙不平，局部黏膜隆起或凹陷，黏膜浅表糜烂或 溃疡，黏膜下血管网的消失，黏膜皱襞中断或消失，黏膜组织 脆、易自发出血，胃壁局部僵硬或变形等” 。 2化学染色内镜(chromoendoscopy)：化学染色内镜是在 常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表 面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从而有助于病变的辨 认及活检的准确性 提高活检的阳性率；并可对早期胃癌的 边缘和范围进行较准确的判断，以提高内镜下黏膜切除的完 整性。色素内镜使用的染料很多，主要有靛胭脂、亚甲蓝 (美蓝)、醋酸和肾上腺素 。必要时可混合使用，如醋酸 +靛胭脂等。 (1)靛胭脂：可显示黏膜细
30、微凹凸病变，正常的胃黏膜 表现出清晰的胃小区结构。早期胃癌可以有以下表现：正常 胃小区结构消失，黏膜表面呈颗粒样或结节样凹凸异常，颜 色发红或褪色，病变区易出血，黏膜僵硬等” 。 (2)亚甲蓝：亚甲蓝(03一05)不被正常胃黏膜所 吸收着色，而肠上皮化生、异型增生及癌性病灶黏膜可吸收 亚甲蓝而被染成蓝色，肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快 而浅，胃癌细胞着色慢(30 min以上)，颜色深蓝或黑色，不 易冲洗掉 。 (3)醋酸：15的醋酸喷洒于胃黏膜表面可使黏膜发 白，根据黏膜病变及肿瘤分化程度不同，黏膜发白的持续时 间变化较大。正常黏膜发白时间较长，而低分化癌或黏膜下 层癌发白时间较短 。 (4
31、)肾上腺素：在喷洒005 gL肾上腺素后，非癌黏膜 从粉红色变为白色，用放大内镜观察无异常微血管；而癌组 织黏膜仍为粉红色，微血管结构扭曲变形 。 3电子染色内镜(digital chromoendoscopy)：电子染色内 镜在内镜下可以不喷洒染色剂就能显示黏膜腺管形态的改 变，从而避免了染料分布不均匀而对病变的错误判断，与色 素内镜相比，电子染色内镜还可清晰观察黏膜浅表微血管形 态，并且能在普通白光内镜和电子染色内镜之间反复切换对 比观察，操作更为简便。 窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)使内镜检查 对黏膜表层的血管显示更加清楚，不同病变时黏膜血管有相 应的改变
32、，根据血管形态的不同诊断表浅黏膜的病变。但 是，由于胃腔空间较大，利用光源强度较弱的NBI筛查早期 胃癌病灶较困难，多在普通白光内镜下发现疑似胃黏膜病变 时，再用NBI结合放大内镜对病灶进行鉴别，提高早期胃癌 的诊断率 。智能电子分光技术(Fuji intelligent chromo endoscopy，FICE)具有较高强度的光源，可选择3种波长的 光谱组合成最多达5O种的设置，从而获得不同黏膜病变的 最佳图像。FICE可以更方便地提供清晰的血管图像，有助 中华消化内镜杂志2014年7月第31卷第7期Chin J Dig Endosc，July 2014，Vo131，No7 -367- 图
33、7早期胃癌精查及随访流程 一一一一一I一一一一一。 !HGIN：高级另0上皮内瘤变 l_I 。一 淋巴结侵犯是选择合理的治疗方式、判断预后和决定治疗成 败的关键。关于肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电 子染色内镜来判断，对深度的判断主要依靠超声内镜，但均 缺乏统一的标准，准确的评估仍依靠术后标本的病理诊断。 EUS在判断肿瘤浸润深度的准确率只有80一90，尤其 是溃疡型胃癌易误判 j。 1内镜超声(endoscopic ultrasound，EUS)：EUS被认为胃 肠道肿瘤局部分期的最精确方法，常用以区分黏膜层和黏膜 下层病灶。EUS能发现直径5 mm以上淋巴结。淋巴结回 声类型、边界及大
34、小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴 结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似 或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径1 cm；而非特异性 炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模 糊，内部回声均匀 。关于血管与淋巴结的鉴别，可通过 移动镜身从不同角度观察，也可通过彩色多普勒功能加以判 别。另外，术前EUS还可用于预测内镜切除的安全性(包括 操作时间和出血风险) 。 2CT：CT检查主要用于判断胃癌有无远处转移。CT对 进展期胃癌的敏感性约为6590，早期胃癌约为50： T分期准确率为70一90，N分期为4070。因而不 推荐使用CT作为胃癌的首选诊断方法，仅用于评估远处转
35、 移以及辅助EUS评估局部淋巴结侵犯 啪 。 3MRI：增强肝脏MRI检查对了解胃癌的远处转移情况 与增强CT的准确度基本一致，但对胃癌N分级的准确度及 诊断淋巴结侵犯的敏感性低于CT检查 ，因而不推荐使 用MRI对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估。 4PETCT：PET-CT对胃癌各站转移淋巴结的检出敏感 性均较低，特别是对N 站，显著低于CT。并且PET检查费 用较高，故不推荐应用PETCT对早期胃癌淋巴结侵犯进行 评估 。 考虑到成本效益，本共识推荐使用EUS或CT做为早期 胃癌术前是否存在淋巴结转移的方法。 (二)病理分型标准及临床处理原则 参照1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准，根据
36、 不同内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式 惦 (表 1)。 九、治疗 (一)治疗原则 早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与 传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复 快、费用低等优点，且疗效相当 ，5年生存率均可超过 90。因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早 期胃癌的首选治疗方式。 (二)内镜下切除术 早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resetion，EMR)和内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection，ESD)。 1984年日本学者多田正弘等n 首次报道EM
37、R用于早 368- 中华消化内镜杂志2014年7月第31卷第7期Chin J Dig Endosc，July 2014，V0131，No7 表1 胃肠上皮肿瘤维也纳分型(修订版) 分类 诊断 临床处理 1 无肿瘤异型增生 2 不确定有无肿瘤异型增生 3 黏膜低级别瘤变 低级别腺瘤 低级别异型增生 4 黏膜高级别瘤变 41 高级别腺瘤异型增生 42 非侵袭癌(原位癌) 43 可疑侵袭癌 44 黏膜内癌 随访 随访 随访或内镜切除 内镜或外科手术局部切除 5 黏膜下侵袭癌 手术切除 注：处理方式的选择由病变的大小、浸润深度(通过内镜、放射影 像或EUS等评估)以及患者年龄、伴随疾病等一般因素共同决
38、定。 期胃癌局部病灶全层黏膜组织大块切除以进行病理学检查， 判断肿瘤的浸润深度。1994年Takekoshi等 “ 发明尖端带 有陶瓷绝缘头的新型电刀(IT刀)，使更大胃肠道黏膜病灶 的一次性完整切除成为可能。1999年日本专家Gotoda 等 首先报道了使用IT刀进行早期胃癌的完全切除，2003 年将其正式命名为ESD。 EMR与ESD适应证最大的区别在于两种方法能够切除 的病变的大小和浸润深度不同。EMR对整块切除的病变对 有大小限制、且仅能切除黏膜层病灶；而ESD则无大小限 制、可切除SM1层病灶。相比EMR，ESD治疗早期胃癌的整 块切除率和完全切除率更高、局部复发率更低，但穿孔等并
39、发症发生率更高 ” 。 1EMR： (1)定义：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、 用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。 (2)分类：EMR大致可归纳为两种基本类型：非吸引法： 代表有黏膜下注射-切除法(息肉切除法)、黏膜下注射一抬 举一切除法、黏膜下注射一预切一切除法等；吸引法：代表有透明 帽法和套扎器法”“J。 最为常用的是透明帽法(EMR with a cap，EMRC)和套 扎器法(EMR with ligation，EMRL)。EMRC在内镜前端安置 透明塑料帽进行吸引、切除，使EMR操作变得更简单方便， 能在狭小的操作空间中切除较大病变、并发症少，但切除的 病变大小受透明帽大
40、小的限制。1994年Chaves等n 首次 报道了应用食管曲张静脉套扎装置进行EMR操作的方法。 该方法圈套器很容易将病变套住，切割过程中视野清晰、凝 固完全，易于掌握切除深浅度，局部损伤轻微，术中术后出 血等并发症少，较为安全，且切除成功率不受病变部位影响。 内镜下分片黏膜切除术(endoscopy piecemeal mueosal resec tion，EPMR)指将病灶分几部分多次切除，适用于2 cm的 巨大平坦病变且传统EMR无法一次性完整切除。但其切除 的组织标本体外拼接困难，不易评估根治效果，且易导致病 变切除不完全或复发 J。 (3)疗效：EMR治疗早期胃癌的整块切除率为560
41、 一758，完全切除率为661一776117-120(表2)。国 内缺乏大宗病例报道，大部分研究样本在100例以内，我国 EMR治疗早期胃癌的完全切除率为在80一95之间，整 块切除率为70左右 。与胃癌外科根治性手术相比， EMR治疗的患者在术后生存率及病死率方面差异无统计学 意义 ，但其术后出血率、病死率、住院时间及住院费用明 显更少 。 2ESD： (1)定义：ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根 据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切 刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与 固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离 的方法。 (2)
42、操作步骤：操作大致分为5步：病灶周围标记； 黏膜下注射，使病灶明显抬起；环形切开黏膜；黏膜下 剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶； 创面处理：包括创面血管处理与边缘检查。见图8。 3疗效：ESD治疗早期胃癌的整块切除率为868一 990，完全切除率为799一971 (表2)。在日 本，胃ESD已被公认为一种疗效确切且广泛应用的治疗方 式。根据日本卫生部公布的数据，2010年6月份日本共计 完成2 111例次胃ESD操作，每年估计有近25 000例 次 。在国内，对于在适应证范围内的早期癌，ESD整块 切除率为938一1000，完全切除率为846一 1000 。研究表明，ESD与
43、外科治疗疗效和预后均 相当，但复发率相对较高 。 4其他内镜治疗方法：内镜下其他治疗方法包括激光疗 法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完 整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此，多用于 胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期 胃癌的首选治疗方式。 (三)适应证和禁忌证 适应证又分为绝对适应证和相对适应证。绝对适应证 有充分的证据支持，而相对适应证仅有初步的证据支持，应 在有条件的单位开展进一步的临床试验来证实。内镜下切 除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的胃癌 病变。目前国内尚无统一规范的内镜切除适应证，多以参考 日本胃癌指南为主。 日本胃癌治疗
44、指南(2010年版)E6：EMR或ESD治疗 早期胃癌的绝对适应证为：侵犯深度定义为Tla期、病灶大 小2 cm、且无溃疡性病灶的分化型腺癌。相对适应证(针 对cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治疗)：(1)无溃疡 性病灶、病灶2 cm的分化型黏膜内癌；(2)合并溃疡存在、 中华消化内镜杂志2014年7月第31卷第7期Chin J Dig Endosc，July 2014，Vo131，No7 表2各国EMR和ESD疗效和并发症情况 注：EMR：内镜下黏膜切除术；ESD：内镜黏膜下剥离术；一：无数据 血持续1 min以上，内镜能成功止血；急性大量出血是指术 中活动性渗血或喷射性出血内镜下止
45、血困难，需中断手术和 (或)输血治疗 。迟发性出血为内镜治疗术后出血且需要 再次内镜下止血的情况，可分为48 h内出血和超过48 h出 血 。迟发性大量出血指术后次日所查血红蛋白较术前 下降2 r,dl及以上 。 出血发生率：胃ESD术中急性出血率在226一 906” ；而迟发性出血发生率为31 156 1 。位于胃上23的病变行ESD出现大出血的 风险高于胃下13，可能与胃上23黏膜下血管更粗大相 关 圳。Okada等 认为病变大于40 mm是胃ESD迟发性 出血的唯一相关危险因素。国内起步较晚，各单位报道的发 生率不一，在05一108之间不等 引。长海医院报 道154例早期胃癌ESD结果，
46、术中大量出血占39，术后 迟发出血率为06L155。 止血原则：术中出血推荐直接电凝止血，常用电止血钳， 也可采用治疗中正在使用的适合直接电凝止血的其他ESD 配件，而金属夹止血常会影响下一步操作。对于动脉出血， 可以选用电止血钳或热凝止血钳夹闭止血 。预防性止 血非常重要，如果发现裸露血管，应预防性行电凝止血 J。 对于早期迟发性出血，溃疡面尚松软，可用止血夹或电止血 钳止血。而对于晚期迟发性出血，由于溃疡面基底已纤维 化，推荐使用黏膜下注射药物止血 。术后使用止血药物 和足量的质子泵抑制剂。 2穿孔：术中内镜下发现穿孔、术后腹部平片或CT提 示纵隔下有游离气体存在、术中造影见造影剂外溢或临
47、床上 可见腹膜刺激征，应考虑为穿孔。 穿孔发生率及危险因素：近端胃壁薄、溃疡、病变组织均 是胃内介入性操作引起穿孔的高危因素 9。Kojima等 报道胃EMR患者穿孔发生率为05。而胃ESD穿孔发生 率为1241】 ，大多数为术中穿孔。病灶大于 2 cm、病变位于胃上部被认为是胃ESD术后穿孔发生的危 险因素 。 穿孔治疗原则：MR、ESD术中穿孔多数病例可通过金 属夹闭裂口进行修补 J。当穿孔较大时，会有大量气体进 入腹腔，形成气腹，可引起生命体征如血压、脉搏、呼吸等发 生变化，出现腹腔间隙综合症。一旦腹腔内大量积气，应用 空针经皮穿刺抽气，以缓解腹腔内压力。ESD操作中，采用 CO 代替空
48、气注气可能减少胃ESD穿孔导致气腹症的发生 率 J。一旦发生穿孔，c0：注气可预防气腹引起的呼吸循 环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，同时还可预防空气 栓塞发生 吣。而对于术中忽视的小穿孔，由于术前患者多 处于禁食状态，穿孔所致感染相对较轻，经禁食、胃肠减压、 抗感染等保守治疗后，小穿孔一般可自行闭合。术后迟发性 穿孔可能由于大范围肌肉层剥脱，常难以进行内镜治疗而需 要紧急手术。 3狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲门、幽 门或胃窦部面积较大的ESD术后。ESD术后幽门狭窄发生 率为19161，内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式， 但存在穿孔风险 。黏膜环周缺损34和切除纵向长 度5 em，均是ESD术后发生狭窄危险因素 。 4其他：EMR或ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一 般无感染相关症状和体征 ，无需特殊处理。ESD在老年 人群中应用是普遍认为安全有效的n珏 ，但是年龄75岁 的患者需要考虑术后发生气胸的可能性，发生率可 达16E148。 十、术后随访(监测) 1术后复发率：EMR术后的复发率为19180， 多与切除不彻底相关 。ESD术后的复发率为 09 51169-17o3，5年生存率为846一971，5年疾 中华消化内镜杂志2014年7月第31卷第7期Chin J Dig Endosc，July 2014，V0
