医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版).doc
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1、XXX 第一医院医疗质量管理和持续改进方案2018为 进 一 步 加 强 医 院 内 涵 建 设 , 不 断 提 高 医 院 管 理 水 平 , 建立 健 全 医 疗 质 量 管 理 控 制 与 考 核 体 系 , 促 进 医 疗 质 量 管 理 持 续 改进 , 根 据 卫 生部医院管理评价指南(2008版)、卫生部三级综合医院评审标准实施细则(2011版)、三级综合医院医疗服务能力指南( 2016年 版 ) 和 医 疗 质 量 管 理 办 法 ( 2016版 ) 要求,结合我院实际,对原方案进行修订,形成 2018版,具体内容如下。一 、 建 立 健 全 医 疗 质 量 管 理 体 系 和
2、 相 关 制 度(一)医疗质量监管体系在各专业省级、市级质控中心监控基础上,医院实行 院 科 二 级 质量 管 理 负 责 制 。 院 长 、 科 室 主 任 为 院 、 科 两 级 质 量 安 全 管 理 第 一责 任 人 , 建 立 以 “各 级 质 量 管 理 委 员 会 质 量 监 管 部 门 ( 质 控 办 等 ) 科 室 质 控 小 组 ”为 层 级 的 医 疗 质 量 监 管 体 系 , 进 一 步 明 确 医 疗 质量 监 管 体 系 中 “决 策 、 控 制 与 执 行 ”三 个 层 次 的 功 能 与 职 责 ,有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。(二)医疗质量监测
3、指标1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。2.病种质量监测指标:急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、 ? 病种。3.重症医学(ICU)监测指标。4.合理使用抗菌药物监测指标。5.医院感染控制监测指标。(三)医疗质量管理对象及管理内容医 疗 质 量 持 续 改 进 管 理 对 象 涵 盖 医 院 所 有 临 床 、 医 技 科 室 , 内 容涉及以下方面:1.加 强 全 员 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 教 育 培 训 。 质 量 安 全 教 育 培 训 纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果
4、。2.强 化 “三 基 三 严 ”训 练 , 开 展 岗 位 练 兵 。 职 能 部 门 制 定 并 组织 实 施 医 、 护 、 药 、 技 等 全 员 培 训 计 划 , 分 类 开 展 临 床 医 疗 、护 理 、 影 像 、 检 验 、 功 能 科 、 药 剂 、 输 血 、 医 院 感 染 等 岗 位 专业 人 员 的 练 兵 活 动 。 抓 好 抓 实 急 症 处 理 、 重 危 抢 救 、 复 苏 技 术 、物 理 诊 断 、 外 科 操 作 、 临 床 技 能 、 病 历 书 写 等 基 本 功 训 练 , 强 化依 法 执 业 能 力 、 临 床 思 辨 能 力和医患沟通能力
5、。3.严 格 执 行 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 管 理 与 持 续 改 进 的 核 心 制 度 , 完善 并 实 施 各 项 规 章 、 技 术 操 作 规 程 及 各 类 人 员 岗 位 职 责 。 建 立健 全 医 疗 技 术 风 险 防 范 、 控 制 及 追 溯 机 制 , 完 善 重 大 医 疗 安 全事 件 、 医 疗 事 故 防 范 预 案 和 处 理 程 序 , 完 善 非 医 疗 因 素 引 起 的意 外 伤 害 事 件 的 防 范 措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。4.重点部门及重点岗位管理各 质 量 安 全 执 行 及 监 管 部 门 高 度 重 视 急
6、诊 科 、 手 术 室 和 麻 醉 科、 产房、I CU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工 作 重 点 , 以 及 其 他 重 点 部 门 科 室 ( 门 诊 、 输 血 科 、 临检 、 药 事 、 病 案 管 理 等 ) 的 管 理 , 制 定 可 行 的 质 控 、 监 管 计 划和 措 施 , 重 点 查 找 医 疗 安 全 隐 患 和 薄 弱 环 节 , 加 强 整 改 , 每 月( 或 季 度 ) 有 检 查 、 有 监 控 记 录 。5.医 疗 技 术 管 理 。 遵 守 高 风 险 技 术 准 入 规 定 , 严 格 医 疗 技 术 和人 员 资 质 准 入
7、、 分 级 管 理 和 监 督 评 价 管 理 。 建 立 医 疗 技 术 风 险 预警 机 制 , 完善并实施医疗技术损害处置预案。6.临 床 路 径 、 单 病 种 质 量 管 理 。 充 分 利 用 临 床 路 径 、 单 病 种 质 量管 理 等 管 理 手 段 , 指 导 制 定 患 者 的 医 疗 护 理 诊 疗 方 案 , 规 范 临床 医 疗 工作和医疗行为,保证并持续改进医疗质量。7.增 强 病 患 服 务 意 识 , 不 断 改 进 医 疗 服 务 , 优 化 就 医 环 境 , 简 化服 务 流 程 , 提 高 工 作 效 率 , 加 强 沟 通 随 访 , 改 善 医
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