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类型医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版).doc

  • 上传人:weiwoduzun
  • 文档编号:3264306
  • 上传时间:2018-10-09
  • 格式:DOC
  • 页数:5
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    关 键  词:
    医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版).doc
    资源描述:

    1、XXX 第一医院医疗质量管理和持续改进方案2018为 进 一 步 加 强 医 院 内 涵 建 设 , 不 断 提 高 医 院 管 理 水 平 , 建立 健 全 医 疗 质 量 管 理 控 制 与 考 核 体 系 , 促 进 医 疗 质 量 管 理 持 续 改进 , 根 据 卫 生部医院管理评价指南(2008版)、卫生部三级综合医院评审标准实施细则(2011版)、三级综合医院医疗服务能力指南( 2016年 版 ) 和 医 疗 质 量 管 理 办 法 ( 2016版 ) 要求,结合我院实际,对原方案进行修订,形成 2018版,具体内容如下。一 、 建 立 健 全 医 疗 质 量 管 理 体 系 和

    2、 相 关 制 度(一)医疗质量监管体系在各专业省级、市级质控中心监控基础上,医院实行 院 科 二 级 质量 管 理 负 责 制 。 院 长 、 科 室 主 任 为 院 、 科 两 级 质 量 安 全 管 理 第 一责 任 人 , 建 立 以 “各 级 质 量 管 理 委 员 会 质 量 监 管 部 门 ( 质 控 办 等 ) 科 室 质 控 小 组 ”为 层 级 的 医 疗 质 量 监 管 体 系 , 进 一 步 明 确 医 疗 质量 监 管 体 系 中 “决 策 、 控 制 与 执 行 ”三 个 层 次 的 功 能 与 职 责 ,有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。(二)医疗质量监测

    3、指标1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。2.病种质量监测指标:急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、 ? 病种。3.重症医学(ICU)监测指标。4.合理使用抗菌药物监测指标。5.医院感染控制监测指标。(三)医疗质量管理对象及管理内容医 疗 质 量 持 续 改 进 管 理 对 象 涵 盖 医 院 所 有 临 床 、 医 技 科 室 , 内 容涉及以下方面:1.加 强 全 员 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 教 育 培 训 。 质 量 安 全 教 育 培 训 纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果

    4、。2.强 化 “三 基 三 严 ”训 练 , 开 展 岗 位 练 兵 。 职 能 部 门 制 定 并 组织 实 施 医 、 护 、 药 、 技 等 全 员 培 训 计 划 , 分 类 开 展 临 床 医 疗 、护 理 、 影 像 、 检 验 、 功 能 科 、 药 剂 、 输 血 、 医 院 感 染 等 岗 位 专业 人 员 的 练 兵 活 动 。 抓 好 抓 实 急 症 处 理 、 重 危 抢 救 、 复 苏 技 术 、物 理 诊 断 、 外 科 操 作 、 临 床 技 能 、 病 历 书 写 等 基 本 功 训 练 , 强 化依 法 执 业 能 力 、 临 床 思 辨 能 力和医患沟通能力

    5、。3.严 格 执 行 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 管 理 与 持 续 改 进 的 核 心 制 度 , 完善 并 实 施 各 项 规 章 、 技 术 操 作 规 程 及 各 类 人 员 岗 位 职 责 。 建 立健 全 医 疗 技 术 风 险 防 范 、 控 制 及 追 溯 机 制 , 完 善 重 大 医 疗 安 全事 件 、 医 疗 事 故 防 范 预 案 和 处 理 程 序 , 完 善 非 医 疗 因 素 引 起 的意 外 伤 害 事 件 的 防 范 措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。4.重点部门及重点岗位管理各 质 量 安 全 执 行 及 监 管 部 门 高 度 重 视 急

    6、诊 科 、 手 术 室 和 麻 醉 科、 产房、I CU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工 作 重 点 , 以 及 其 他 重 点 部 门 科 室 ( 门 诊 、 输 血 科 、 临检 、 药 事 、 病 案 管 理 等 ) 的 管 理 , 制 定 可 行 的 质 控 、 监 管 计 划和 措 施 , 重 点 查 找 医 疗 安 全 隐 患 和 薄 弱 环 节 , 加 强 整 改 , 每 月( 或 季 度 ) 有 检 查 、 有 监 控 记 录 。5.医 疗 技 术 管 理 。 遵 守 高 风 险 技 术 准 入 规 定 , 严 格 医 疗 技 术 和人 员 资 质 准 入

    7、、 分 级 管 理 和 监 督 评 价 管 理 。 建 立 医 疗 技 术 风 险 预警 机 制 , 完善并实施医疗技术损害处置预案。6.临 床 路 径 、 单 病 种 质 量 管 理 。 充 分 利 用 临 床 路 径 、 单 病 种 质 量管 理 等 管 理 手 段 , 指 导 制 定 患 者 的 医 疗 护 理 诊 疗 方 案 , 规 范 临床 医 疗 工作和医疗行为,保证并持续改进医疗质量。7.增 强 病 患 服 务 意 识 , 不 断 改 进 医 疗 服 务 , 优 化 就 医 环 境 , 简 化服 务 流 程 , 提 高 工 作 效 率 , 加 强 沟 通 随 访 , 改 善 医

    8、患 关 系 , 维护 患 者 利益,实现医疗服务规范化、人性化。8.各 科 室 依 据 医 院 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 和 持 续 改 进 实 施 方 案 , 开展院科两级管理,并在实施过程中不断完善。(四)医疗质量管理相关制度和保障机制1制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度(如十八项医 疗 核 心 制 度 、 临 床 危 急 值 报 告 制 度 、 非 计 划 再 次 手 术 管 理 制 度、 不良事件上报制度等)。2规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3 完善医疗技术管理制度,加强新技术准入与风险管理。4建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。二

    9、 、 完 善 医 疗 质 量 管 理 考 核 体 系 和 考 核 内 容1医疗质量考核体系实行院科二级医疗质量考核体系,院级医疗质量考核部门有医务科 、 质 控 办 、 院 感 办 、 药 学 部 、 护 理 部 等 , 考 核 对 象 为 各临 床 、 医 技 科 室 ; 各 临 床 、 医 技 科 室 质 控 小 组 对 科 室 成 员 进 行 医疗 质 量 全 面 考 核 , 形 成 “医 疗 质 量 考 核 部 门 各 科 室 质 控 小 组 科 室 成 员 ”为 层 级 的医疗质量考核体系。2医疗质量考核办法为 了 达 到 医 院 医 疗 质 量 安 全 管 理 全 员 参 与 、

    10、全 程 控 制 的 目 的, 建 立 完 善 的 医 疗 质 量 安 全 管 理 体 系 , 医 院 成 立 医 疗 质 量 管 理考 核 小 组 。 每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核,具体名单见附件。各医疗质量考核部门分别对各临床、医技科室的诊疗质量、病历质 量 、 院 内 感 染 控 制 ( 院 感 办 ) 、 药 物 合 理 使用 ( 药 学 部 ) 、 临 床 用 血 质 量 ( 输 血 科 ) 、 护 理 质 量 ( 护 理 部 )等 进 行 月 度 和 年 度 考 核 ; 各 科 室 以 质 控 小 组 为 单 位 ( 科 主 任 为 组长 ) , 每 月 对 科 室 进

    11、行 质 量 与 安 全 考 核 , 并 结 合 院 级 考 核 结 果 对科 室 成 员 进 行 二 次 绩 效 考 核 。 各 级 考 核结果与科室、个人的绩效、年终评优、职称晋升等挂钩。3医疗质量考核内容和指标医疗质量考核内容包括:诊疗质量、病历质量、抗菌药物合理使用 、 临 床 用 血 质 量 、 院 感 控 制 、 护 理 质 量 等 , 考 核 指 标 详 见 医疗质量 与 安 全 考 核 细 则 ( 2018版 ) ( 请 从 内 网 “医 务 管 理 ”“医 政 管理”版块下载)。4医疗质量考核管理流程考 核 方 式 与 分 工 :( 1)合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊

    12、部考核、临床用血质量由输血科考核、医疗安全由社会科和医务科联合考核。( 2)科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、病历质量由 医 务 部 ( 医 务 科 、 质 控 科 、 公 共 卫 生 科 、 病 案 科 ) 每 月 进 行考 核 。( 3)医疗质量安全数据库核心指标、临床路径由医务科、质控科、病案科通过信息系统统计数据考核。( 4)现场检查由医务部(医务科、质控科、公共卫生科、病案科 ) 联 合 到 各 科 室 检 查 , 必 要 时 可 联 合 门 诊 部 、 护 理 部 、 输 血 科、 药 剂科等相关职能部门,每月 ? ? 日前完成。( 5)医务部(医务科、质控科、公共卫生科、

    13、病案科)、门诊部 、 输 血 科 、 药 剂 科 每 月 15日以前将上月的考核情况通过内网公布,并将相应的数据指标交质控办汇总。( 6) 质 控 办 每 月 2025日汇总医疗质量考核结果,进行综合医疗质量考核。结 果 通 报 :每月将医疗质量考核结果在内网上公示,将医疗质量信息及时反馈 到 各 个 科 室 , 对 扣 分 原 因 落 实 整 改 , 9099分科室自行进行整改,8089分,科室负责人写出整改情况交质控办,80分以下医务科约谈 科 室 负 责 人 , 并 将 整 改 情 况 交 质 控 办 ; 并 互 动 追 踪 , 不 断 提 高医 疗 质量。同时为加大考核的力度,将每月考

    14、核结果纳入绩效考核。三 、 监 督 、 评 价 医 疗 质 量 持 续 改 进 过 程1 医 疗 质 量 考 核 部 门 每 月 对 全 院 医 疗 质 量 考 核 结 果 进 行 通 报 和 分 析 , 将 检 查 中 发 现 的 突 出 问 题 和 安 全 隐 患 列 为 下 个 月 持 续 改进 的 对 象 , 对 其 进 行 重 点 督 查 和 考 核 。 2 科 室 质 控 小 组 根 据 每 月 本 科 室 医 疗 质 量 考 核 结 果 , 制 定 医 疗 质 量 持 续 改 进 计 划 , 定 期 对 本 科 室 存 在 的 突 出 问 题 进 行 检 查 ,并 作 好 记 录

    15、 和 科 室 内 考 核 。 3 医 院 各 级 质 量 管 理 委 员 会 每 半 年 分 别 组 织 召 开 会 议 , 由 医 疗 质 量 监 管 部 门 通 报 本 部 门 医 疗 质 量 指 标 监 测 情 况 , 统 计 分 析 监测 结 果 , 提 出 针 对 突 出 问 题 的 持 续 改 进 措 施 。 4 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 每 半 年 组 织 召 开 专 题 会 议 研 究 医 院 质 量 和 安 全 管 理 工 作 , 听 取 各 相 关 委 员 会 工 作 汇 报 , 宏 观 上分 析 医 院 质 量 和 安 全 中 存 在 的 问 题 , 为 医 院 制 定 下 阶 段 的 总 体 质 量 与安 全 管 理 目 标 和 计 划 提 供 依 据 。

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