1、D O I : 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . i s s n . 1 0 0 6 - 7 8 7 6 . 2 0 1 6 . 1 2 . 0 0 2 通 信 作 者 : 汪 凯 , 2 3 0 0 2 2 合 肥 , 安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 神 经 内 科 , E m a i l : w a n g k a i 1 9 6 4 1 2 6 . c o m ; 陈 海 波 , 1 0 0 7 3 0 北 京 医 院 神 经 内 科 , E m a i l : c h e n h b n e u r o 2 6 3 . n e t 标 准 与 讨
2、论 综 合 医 院 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 诊 断 治 疗 的 专 家 共 识 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 神 经 心 理 学 与 行 为 神 经 病 学 组失 眠 、 疼 痛 、 乏 力 、 全 身 不 适 、 异 常 感 觉 及 心 血 管 、 消 化 、 呼 吸 、 泌 尿 生 殖 系 统 自 主 神 经 功 能 失 调 症 状 是 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 患 者 的 常 见 躯 体 症 状 和 主 要 就 诊 原 因 , 情 感 症 状 往 往 被 躯 体 症 状 掩 盖 , 难 以 引 起 重 视 。 综 合 医 院 医 生 不 能 正
3、 确 识 别 处 理 , 造 成 患 者 病 情 迁 延 , 辗 转 各 处 就 诊 , 大 量 消 耗 医 疗 资 源 , 损 害 社 会 功 能 , 甚 至 加 剧 医 患 矛 盾 。 如 何 快 速 识 别 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 并 运 用 有 效 手 段 进 行 干 预 成 为 综 合 医 院 医 生 必 须 面 对 和 迫 切 需 要 解 决 的 问 题 。 为 此 , 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 神 经 心 理 学 与 行 为 神 经 病 学 组 组 织 相 关 专 家 按 照 循 证 医 学 原 则 , 参 考 美 国 精 神 病 联 合 会
4、 、 加 拿 大 焦 虑 障 碍 协 会 、 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 等 专 业 学 会 制 定 的 最 新 指 南 , 结 合 我 国 综 合 医 院 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 诊 断 治 疗 的 临 床 实 践 , 形 成 本 共 识 , 以 期 为 广 大 综 合 医 院 临 床 医 生 提 供 借 鉴 与 帮 助 。 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 在 综 合 医 院 相 当 普 遍 , 国 外 研 究 发 现 超 过 50 % 的 初 级 保 健 诊 所 就 诊 患 者 存 在 焦 虑 、 抑 郁 或 躯 体 化 症 状 1 。 国 内 多 中
5、心 、 大 样 本 调 查 显 示 焦 虑 障 碍 、 抑 郁 障 碍 、 焦 虑 和 抑 郁 障 碍 共 病 的 校 正 患 病 率 在 综 合 医 院 就 诊 患 者 分 别 为 8 % 、 12 % 、 4 % 2 , 远 高 于 一 般 人 群 患 病 率 3 。 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 可 涉 及 神 经 、 心 血 管 、 消 化 、 呼 吸 、 泌 尿 生 殖 、 内 分 泌 、 运 动 等 多 个 系 统 , 是 脑 卒 中 、 高 血 压 、 冠 心 病 、 消 化 性 溃 疡 、 糖 尿 病 、 哮 喘 、 癌 症 等 躯 体 疾 病 发 生 或 进 展
6、 的 危 险 因 素 。 我 国 综 合 医 院 医 生 对 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 识 别 诊 断 率 低 , 合 理 治 疗 率 更 低 4 。 综 合 医 院 对 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 的 诊 断 多 采 用 “ 状 态 ” 和 “ 障 碍 ” 等 , 本 共 识 参 考 相 关 指 南 5 及 疾 病 诊 断 标 准 并 结 合 临 床 实 践 , 首 先 对 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 “ 状 态 ” 和 “ 障 碍 ” 等 临 床 诊 断 用 语 进 行 区 分 与 描 述 , 有 助 于 临 床 使 用 。 “ 状 态 ” 一 般
7、 指 严 重 程 度 达 中 等 或 以 上 , 超 出 患 者 承 受 或 调 节 能 力 , 对 生 活 和 社 会 功 能 造 成 影 响 , 需 要 医 学 处 理 的 状 况 ( 如 “ 抑 郁 状 态 ” “ 焦 虑 状 态 ” , 躯 体 化 更 多 诊 断 为 “ 躯 体 化 ” 或 “ 躯 体 化 症 状 ” ) ; “ 障 碍 ” 则 符 合 精 神 科 相 关 疾 病 诊 断 标 准 。 “ 状 态 ” 其 广 义 的 内 涵 包 括 已 达 “ 障 碍 ” 诊 断 标 准 者 。 一 般 不 主 张 综 合 医 院 非 精 神 科 医 生 做 出 “ 障 碍 ” 诊 断
8、 。 但 对 障 碍 的 识 别 与 区 分 有 助 于 患 者 得 到 重 视 和 恰 当 的 处 理 。 综 合 医 院 医 生 应 该 了 解 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 在 综 合 医 院 可 单 独 或 混 合 存 在 , 或 与 躯 体 疾 病 同 时 出 现 , 需 要 识 别 主 要 的 临 床 相 , 是 否 达 到 障 碍 之 程 度 以 及 与 躯 体 疾 病 的 关 系 。 临 床 较 多 见 以 下 几 种 情 况 : ( 1 ) 躯 体 疾 病 伴 发 的 焦 虑 、 抑 郁 或 躯 体 化 状 态 , 并 未 达 到 “ 障 碍 ” 疾 病 诊 断
9、 标 准 , 可 能 与 躯 体 疾 病 产 生 的 心 理 社 会 反 应 或 治 疗 等 有 关 ; ( 2 ) 同 时 符 合 躯 体 疾 病 与 焦 虑 障 碍 、 抑 郁 障 碍 、 躯 体 形 式 障 碍 中 一 种 或 多 种 的 共 病 情 况 也 很 多 见 ; ( 3 ) 仅 符 合 焦 虑 状 态 、 抑 郁 状 态 或 躯 体 化 症 状 , 并 无 明 确 躯 体 疾 病 ; ( 4 ) 有 些 疾 病 本 身 发 病 机 制 涉 及 情 绪 相 关 脑 区 、 神 经 递 质 、 激 素 等 改 变 , 诱 发 焦 虑 、 抑 郁 、 躯 体 化 症 状 , 如 脑
10、 血 管 疾 病 、 帕 金 森 病 、 甲 状 腺 功 能 减 退 等 。 综 合 医 院 医 生 需 要 注 意 对 不 同 情 况 做 出 区 分 和 处 理 。 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 在 综 合 医 院 的 特 点 焦 虑 、 抑 郁 、 躯 体 化 症 状 患 者 除 情 感 、 认 知 症 状 外 , 多 伴 有 全 身 症 状 或 多 个 系 统 自 主 神 经 功 能 失 调 症 状 , 大 多 会 以 不 同 躯 体 不 适 主 诉 出 现 在 综 合 医 院 不 同 临 床 科 室 , 可 独 立 或 与 躯 体 疾 病 共 同 出 现 。 如 就 诊
11、 神 经 科 患 者 常 主 诉 头 痛 、 头 晕 、 睡 眠 障 碍 、 疲 倦 、 无 力 、 感 觉 异 常 、 震 颤 等 ; 就 诊 心 血 管 科 患 者 常 表 现 为 心 慌 、 胸 闷 、 胸 痛 、 血 压 升 高 、 心 律 失 常 或 急 性 发 作 性 心 悸 、 胸 闷 、 呼 吸 困 难 、 大 汗 、 强 烈 的 恐 惧 感 、 濒 死 感 等 , 常 被 误 诊 为 冠 心 病 急 性 发 作 ; 就 诊 消 化 科 患 者 8 0 9 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 1 6 年 1 2 月 第 4 9 卷 第 1 2 期 C h i n J N e u
12、 r o l , D e c e m b e r 2 0 1 6 , V o l . 4 9 , N o . 1 2 常 表 现 为 上 腹 疼 痛 、 饱 胀 、 恶 心 、 反 酸 、 消 化 不 良 、 腹 泻 等 。 患 者 大 多 关 注 其 躯 体 症 状 所 致 的 痛 苦 及 其 不 良 后 果 , 一 般 并 不 主 动 诉 及 情 绪 体 验 。 慢 性 躯 体 疾 病 、 慢 性 疼 痛 、 有 心 理 社 会 事 件 者 、 围 绝 经 期 女 性 等 更 容 易 出 现 此 类 症 状 。 综 合 医 院 患 者 躯 体 疾 病 伴 发 或 共 病 焦 虑 、 抑 郁
13、 与 躯 体 化 较 为 常 见 6 - 1 6 , 如 : 神 经 系 统 疾 病 中 脑 卒 中 、 帕 金 森 病 、 癫 痫 、 痴 呆 、 多 发 性 硬 化 等 , 心 血 管 疾 病 中 冠 心 病 、 高 血 压 、 心 律 失 常 等 , 消 化 系 统 疾 病 中 消 化 性 溃 疡 、 非 糜 烂 性 反 流 病 、 反 流 性 食 管 炎 、 功 能 性 消 化 不 良 、 肠 易 激 综 合 征 等 , 内 分 泌 系 统 疾 病 中 糖 尿 病 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 、 肥 胖 症 等 , 呼 吸 系 统 支 气 管 哮 喘 、 慢 性 阻 塞 性 肺 病
14、 等 , 泌 尿 系 统 慢 性 前 列 腺 炎 、 性 功 能 障 碍 等 。 此 外 , I C U 、 围 手 术 期 患 者 , 女 性 绝 经 、 妊 娠 、 分 娩 期 间 和 癌 症 患 者 均 易 出 现 明 显 的 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 。 由 于 面 部 神 经 复 杂 、 感 觉 敏 感 ,耳 鼻 喉 科 患 者 躯 体 化 症 状 出 现 比 例 较 高 。 某 些 抗 精 神 病 药 物 、 抗 癫 痫 药 物 、 抗 结 核 药 物 、 降 压 药 、 糖 皮 质 激 素 等 在 治 疗 过 程 中 也 可 引 起 焦 虑 抑 郁 。 焦 虑
15、、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 易 与 某 些 躯 体 疾 病 本 身 症 状 混 淆 , 应 注 意 鉴 别 。 如 卒 中 后 的 情 感 淡 漠 、 被 动 、 反 应 迟 钝 、 激 越 、 意 志 减 退 等 既 可 能 是 抑 郁 症 状 , 也 可 能 是 卒 中 后 神 经 功 能 缺 损 的 表 现 ; 面 部 表 情 减 少 、 呆 板 、 运 动 迟 缓 以 及 震 颤 、 不 安 、 失 眠 和 自 主 神 经 失 调 等 抑 郁 焦 虑 症 状 易 与 帕 金 森 病 本 身 症 状 相 混 淆 。 甲 状 腺 功 能 亢 进 患 者 常 表 现 为 情 绪 不
16、稳 、 紧 张 、 敏 感 、 心 烦 、 急 躁 、 易 激 惹 伴 有 心 率 增 快 、 气 短 、 大 汗 淋 漓 、 怕 热 等 , 与 焦 虑 症 状 极 为 类 似 。 甲 状 腺 功 能 减 退 症 患 者 常 表 现 为 情 绪 低 落 、 木 讷 、 思 维 迟 缓 、 缺 乏 活 力 等 , 应 鉴 别 有 无 抑 郁 。 综 合 医 院 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 的 临 床 表 现 、 评 估 与 诊 断正 确 诊 断 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 , 应 首 先 明 确 有 无 躯 体 疾 病 , 如 症 状 不 能 完 全 由 躯 体 疾 病 解 释
17、 , 应 进 一 步 询 问 有 无 生 活 事 件 、 创 伤 等 心 理 社 会 因 素 、 精 神 障 碍 既 往 史 、 家 族 史 、 人 格 偏 离 、 精 神 活 性 物 质 或 药 物 使 用 等 线 索 , 关 注 患 者 有 无 躯 体 症 状 以 外 的 情 感 和 心 理 症 状 。 应 用 量 表 等 简 便 、 快 速 的 测 量 工 具 , 对 可 疑 症 状 者 进 行 筛 查 及 严 重 程 度 评 估 。 本 共 识 疾 病 诊 断 标 准 参 考 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 第 1 0 版 ( I C D - 1 0 )
18、 。 一 、 焦 虑 的 临 床 表 现 、 筛 查 评 估 与 诊 断 ( 一 ) 焦 虑 症 状 的 临 床 表 现 焦 虑 患 者 常 以 失 眠 、 疼 痛 、 头 昏 、 头 晕 、 乏 力 、 出 汗 等 全 身 症 状 及 心 悸 、 胸 闷 、 呼 吸 困 难 、 喉 部 鼻 腔 堵 塞 感 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 、 腹 泻 、 尿 频 、 尿 急 等 自 主 神 经 功 能 失 调 症 状 就 诊 综 合 医 院 , 而 情 感 症 状 和 心 理 行 为 症 状 往 往 被 忽 视 , 是 识 别 的 重 要 线 索 。 焦 虑 的 情 感 症 状 表 现 为
19、 与 处 境 不 相 符 的 紧 张 不 安 、 过 分 担 心 、 心 烦 、 害 怕 或 恐 惧 、 易 怒 等 ; 焦 虑 的 心 理 行 为 症 状 常 见 坐 立 不 安 、 搓 手 顿 足 、 颤 抖 、 身 体 发 紧 僵 硬 、 深 长 呼 吸 、 经 常 叹 气 、 反 复 询 问 、 言 语 急 促 、 过 度 要 求 医 师 给 予 安 慰 或 保 证 、 警 觉 性 和 敏 感 性 增 高 、 注 意 力 难 集 中 等 。 ( 二 ) 焦 虑 的 筛 查 与 评 估 推 荐 使 用 简 便 易 操 作 的 “ 90 秒 4 问 题 询 问 法 ” 快 速 初 步 筛
20、查 焦 虑 5 , 若 4 个 问 题 2 项 或 以 上 阳 性 , 则 需 进 一 步 临 床 评 估 。 广 泛 性 焦 虑 筛 查 量 表 ( G A D - 7 ) 适 合 广 泛 性 焦 虑 快 速 评 估 1 7 , 焦 虑 自 评 量 表 ( SA S ) 、 状 态 - 特 质 焦 虑 问 卷 ( ST A I ) 、 综 合 性 医 院 焦 虑 抑 郁 量 表 ( H A D S ) 等 自 评 问 卷 适 合 各 种 类 型 焦 虑 快 速 评 估 ; 有 测 评 人 员 及 条 件 的 医 院 可 选 用 汉 密 尔 顿 焦 虑 量 表 ( H A M A ) 等 他
21、评 量 表 。 如 量 表 评 估 程 度 为 中 度 以 上 , 建 议 进 一 步 疾 病 诊 断 明 确 是 否 符 合 焦 虑 障 碍 及 判 断 相 应 的 焦 虑 障 碍 类 型 。 ( 三 ) 焦 虑 的 诊 断 对 患 者 生 活 和 社 会 功 能 造 成 明 显 影 响 的 中 度 以 上 焦 虑 可 诊 断 为 焦 虑 状 态 , 但 综 合 医 院 医 生 需 要 有 能 力 识 别 焦 虑 的 种 类 , 是 否 达 障 碍 程 度 以 便 做 出 正 确 的 处 理 。 焦 虑 障 碍 中 广 泛 性 焦 虑 ( 持 续 6 个 月 以 上 , 大 多 数 时 间
22、存 在 无 明 确 焦 虑 对 象 或 固 定 内 容 的 恐 慌 、 运 动 性 紧 张 、 自 主 神 经 活 动 亢 进 等 ) 、 惊 恐 障 碍 ( 严 重 焦 虑 的 反 复 发 作 , 不 局 限 于 任 何 特 定 的 情 境 或 环 境 , 具 有 不 可 预 测 性 , 伴 强 烈 的 恐 惧 感 、 失 控 感 或 濒 死 感 , 发 作 时 间 短 暂 ) 、 恐 怖 性 焦 虑 障 碍 ( 针 对 特 殊 物 体 或 情 境 的 强 烈 的 惧 怕 ) 等 类 型 常 见 于 综 合 医 院 。 推 荐 意 见 : 过 分 担 心 、 害 怕 、 烦 躁 、 坐 立
23、不 安 、 失 眠 、 颤 抖 、 身 体 发 紧 僵 硬 等 情 感 行 为 症 状 是 综 合 医 院 医 生 识 别 焦 虑 症 状 的 重 要 线 索 。 推 荐 “ 90 秒 4 问 题 询 问 法 ” 和 G A D - 7 等 用 于 综 合 医 院 焦 虑 快 速 筛 查 与 评 估 。 二 、 抑 郁 的 临 床 表 现 、 筛 查 评 估 与 诊 断 ( 一 ) 抑 郁 症 状 的 临 床 表 现 抑 郁 患 者 常 以 精 力 不 足 或 疲 劳 感 、 食 欲 下 降 、 胃 肠 功 能 紊 乱 、 体 重 减 轻 、 失 眠 、 疼 痛 、 周 身 不 适 、 性 功
24、 能 下 降 等 躯 体 症 状 就 诊 综 合 医 院 。 接 触 时 可 发 现 患 9 0 9 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 1 6 年 1 2 月 第 4 9 卷 第 1 2 期 C h i n J N e u r o l , D e c e m b e r 2 0 1 6 , V o l . 4 9 , N o . 1 2 者 面 容 愁 苦 、 唉 声 叹 气 、 情 感 脆 弱 易 哭 泣 、 言 语 减 少 、 语 速 缓 慢 、 反 应 迟 钝 、 注 意 力 难 以 集 中 , 患 者 自 觉 情 绪 高 兴 不 起 来 、 无 愉 快 感 、 对 以 往 喜 好 的
25、 事 物 与 活 动 不 再 感 兴 趣 、 对 前 途 丧 失 信 心 、 悲 观 失 望 、 自 我 评 价 低 、 自 卑 自 责 , 严 重 者 有 消 极 念 头 或 行 为 。 ( 二 ) 抑 郁 的 筛 查 与 评 估 推 荐 使 用 P H Q - 2 即 患 者 健 康 问 卷 抑 郁 量 表 ( P H Q - 9 ) 的 前 两 项 , 或 抑 郁 的 “ 90 秒 4 问 题 询 问 法 ” 快 速 初 步 筛 查 抑 郁 。 若 P H Q - 2 量 表 2 项 均 为 阳 性 或 “ 9 0 秒 4 问 题 询 问 法 ” 4 项 均 为 阳 性 , 则 需 进
26、行 进 一 步 临 床 评 估 。 有 自 伤 / 自 杀 观 念 或 行 为 者 均 需 进 行 进 一 步 抑 郁 评 估 与 疾 病 诊 断 。 美 国 心 脏 协 会 ( 2 0 0 8 ) 和 美 国 临 床 肿 瘤 协 会 ( 20 14 ) 等 多 个 专 业 协 会 以 及 D S M - 5 均 推 荐 P H Q - 9 量 表 用 于 综 合 科 抑 郁 症 状 的 严 重 程 度 评 估 1 7 - 1 8 。 另 外 也 可 选 用 量 表 条 目 更 为 详 细 的 Z un g 抑 郁 自 评 量 表 ( S D S ) 、 贝 克 抑 郁 自 评 量 表 ( B
27、 D I ) 、 综 合 性 医 院 焦 虑 抑 郁 量 表 ( H A D S ) 等 自 评 问 卷 , 有 测 评 人 员 及 条 件 的 可 选 用 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 ( H A M D - 17 ) 等 他 评 量 表 。 对 量 表 评 估 中 度 以 上 抑 郁 建 议 进 一 步 疾 病 诊 断 明 确 是 否 符 合 抑 郁 障 碍 诊 断 标 准 。 ( 三 ) 抑 郁 的 诊 断 对 患 者 生 活 和 社 会 功 能 造 成 影 响 的 中 度 以 上 抑 郁 均 可 诊 断 为 抑 郁 状 态 , 但 临 床 医 生 需 要 有 能 力 识 别 是 否
28、达 抑 郁 障 碍 程 度 以 便 做 出 转 诊 精 神 科 等 正 确 的 处 理 。 心 境 低 落 、 兴 趣 和 愉 悦 感 丧 失 、 精 力 不 济 或 疲 劳 感 是 抑 郁 的 三 大 典 型 症 状 。 注 意 力 下 降 、 自 我 评 价 降 低 、 自 责 自 罪 观 念 和 无 价 值 感 、 悲 观 、 自 伤 / 自 杀 观 念 或 行 为 、 睡 眠 障 碍 、 食 欲 下 降 等 是 抑 郁 的 常 见 症 状 。 如 存 在 至 少 两 条 典 型 症 状 和 至 少 两 条 常 见 症 状 , 病 程 超 过 2 周 , 排 除 其 他 精 神 疾 病
29、, 无 躁 狂 或 轻 躁 狂 发 作 史 , 则 已 达 到 抑 郁 障 碍 诊 断 标 准 。 推 荐 意 见 : 情 绪 低 落 、 兴 趣 和 愉 悦 感 丧 失 、 精 力 不 足 或 疲 劳 感 以 及 自 伤 或 自 杀 观 念 / 行 为 是 综 合 医 院 医 生 识 别 抑 郁 的 重 要 线 索 。 综 合 医 院 以 轻 中 度 抑 郁 多 见 , 症 状 多 不 典 型 , 反 复 出 现 的 躯 体 症 状 和 自 主 神 经 紊 乱 症 状 往 往 掩 盖 抑 郁 症 状 , 称 为 “ 隐 匿 型 抑 郁 ” , 应 注 意 鉴 别 。 推 荐 P H Q -
30、2 、 “ 9 0 秒 4 问 题 询 问 法 ” 、 P H Q - 9 等 用 于 综 合 医 院 抑 郁 快 速 筛 查 与 评 估 。 ( 四 ) 躯 体 化 的 临 床 表 现 、 评 估 与 诊 断 1 躯 体 化 症 状 的 临 床 表 现 : 躯 体 化 症 状 临 床 表 现 多 种 多 样 , 变 化 多 端 , 多 涉 及 多 个 系 统 多 种 症 状 。 常 见 有 头 、 腹 、 背 、 关 节 、 四 肢 、 直 肠 等 疼 痛 症 状 ; 打 嗝 、 反 酸 、 恶 心 、 腹 痛 、 腹 胀 、 食 欲 下 降 、 腹 泻 、 便 秘 等 胃 肠 道 症 状
31、; 吞 咽 困 难 、 抽 搐 、 抽 动 、 失 眠 、 步 态 不 稳 、 视 物 模 糊 或 复 视 、 瘫 痪 或 肌 无 力 、 失 聪 等 假 性 神 经 系 统 症 状 ; 性 冷 淡 、 勃 起 或 射 精 功 能 障 碍 等 性 症 状 ; 痒 、 烧 灼 感 、 刺 痛 、 麻 木 感 、 酸 痛 等 异 常 的 皮 肤 感 觉 症 状 ; 心 跳 快 、 呼 吸 不 畅 、 咽 部 异 物 感 、 喉 头 或 胸 部 紧 缩 感 、 疲 劳 、 无 力 、 睡 眠 障 碍 、 体 重 减 轻 等 其 他 症 状 。 除 躯 体 症 状 外 , 躯 体 化 存 在 对 无
32、器 质 性 基 础 的 躯 体 症 状 持 续 高 水 平 的 焦 虑 、 灾 难 化 解 释 及 过 度 疾 病 归 因 等 不 恰 当 思 维 , 消 耗 过 度 的 时 间 和 精 力 在 求 医 问 诊 上 , 造 成 一 定 程 度 的 社 会 功 能 损 害 。 2 躯 体 化 的 快 速 筛 查 与 评 估 : 推 荐 使 用 15 项 患 者 健 康 问 卷 ( P H Q - 1 5 ) 快 速 筛 查 躯 体 化 症 状 及 评 估 严 重 程 度 1 9 。 该 量 表 简 便 易 操 作 , D S M - 5 专 门 推 荐 。 国 内 学 者 自 编 躯 体 化 症
33、 状 自 评 量 表 ( SS S ) 也 可 用 于 评 估 躯 体 化 症 状 2 0 。 3 躯 体 化 的 诊 断 : 对 患 者 生 活 和 社 会 功 能 造 成 影 响 的 中 度 以 上 躯 体 化 均 可 诊 断 为 躯 体 化 ( 或 躯 体 化 症 状 ) , 躯 体 化 症 状 达 到 疾 病 的 严 重 程 度 称 为 躯 体 形 式 障 碍 ( D SM - 5 称 为 躯 体 症 状 障 碍 ) 。 其 中 比 较 严 重 的 类 型 称 为 躯 体 化 障 碍 , 表 现 为 存 在 各 式 各 样 、 变 化 多 端 的 躯 体 症 状 至 少 2 年 , 且
34、 未 发 现 任 何 可 解 释 症 状 的 躯 体 疾 病 , 不 断 拒 绝 多 名 医 生 关 于 其 症 状 没 有 躯 体 疾 病 的 忠 告 与 保 证 , 症 状 及 行 为 造 成 一 定 程 度 的 社 会 和 家 庭 功 能 损 害 ; 如 果 躯 体 主 诉 具 有 多 样 性 、 变 异 性 和 持 续 性 , 但 又 不 足 以 构 成 躯 体 化 障 碍 的 典 型 临 床 相 , 则 可 诊 断 未 分 化 的 躯 体 形 式 障 碍 。 躯 体 形 式 障 碍 还 有 疑 病 障 碍 、 躯 体 形 式 的 自 主 功 能 紊 乱 、 持 续 的 躯 体 形 式
35、 的 疼 痛 障 碍 等 形 式 。 目 前 D SM - 5 主 张 把 以 上 一 些 亚 型 分 类 合 并 和 简 化 为 一 个 诊 断 即 躯 体 症 状 障 碍 。 推 荐 意 见 : 存 在 对 躯 体 症 状 持 续 过 度 的 焦 虑 、 不 恰 当 思 维 , 症 状 涉 及 多 个 系 统 , 反 复 就 医 , 由 此 造 成 社 会 功 能 缺 损 是 综 合 医 院 医 生 识 别 躯 体 化 的 重 要 线 索 。 躯 体 化 常 伴 有 焦 虑 或 抑 郁 症 状 , 但 多 不 典 型 。 推 荐 P H Q - 1 5 、 SS S 等 用 于 综 合 医
36、 院 躯 体 化 快 速 筛 查 与 评 估 。 综 合 医 院 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 的 治 疗 本 共 识 的 治 疗 推 荐 参 考 了 美 国 精 神 病 联 合 会 、 加 拿 大 焦 虑 障 碍 协 会 、 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 等 制 定 的 国 际 指 南 1 7 - 1 8 , 2 1 - 2 3 并 结 合 国 内 临 床 实 践 及 专 家 充 分 讨 论 , 供 临 床 医 生 参 考 。 证 据 类 别 为 : 级 证 据 基 于 多 个 随 机 对 照 实 验 ( R C T ) 的 荟 萃 分 析 或 至 少 两 项 随 机 安 慰 剂 对
37、 照 研 究 ; 级 证 据 至 少 一 项 纳 0 1 9 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 1 6 年 1 2 月 第 4 9 卷 第 1 2 期 C h i n J N e u r o l , D e c e m b e r 2 0 1 6 , V o l . 4 9 , N o . 1 2 入 安 慰 剂 或 活 性 对 照 的 R C T 研 究 ; 级 证 据 基 于 样 本 量 足 够 的 非 随 机 对 照 研 究 或 队 列 研 究 ; 级 证 据 基 于 病 例 分 析 或 专 家 意 见 。 推 荐 强 度 为 : A 级 推 荐 : 基 于 循 证 医 学 级 证 据
38、 或 获 得 大 多 数 认 可 的 级 证 据 和 高 度 一 致 专 家 共 识 ; B 级 推 荐 : 基 于 循 证 医 学 级 证 据 和 专 家 共 识 ; C 级 推 荐 : 基 于 循 证 医 学 级 证 据 和 专 家 共 识 ; D 级 推 荐 : 基 于 循 证 医 学 级 证 据 和 专 家 共 识 。 一 、 总 体 目 标 治 疗 的 总 体 目 标 是 尽 可 能 缓 解 或 消 除 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 , 降 低 对 躯 体 疾 病 影 响 , 提 高 治 疗 依 从 性 , 预 防 症 状 复 发 , 提 高 生 活 质 量 , 维 持
39、 良 好 社 会 功 能 。 分 为 以 下 几 种 情 况 : ( 1 ) 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 与 躯 体 疾 病 应 激 或 治 疗 等 有 关 , 应 尽 快 控 制 症 状 , 病 情 稳 定 后 可 考 虑 逐 步 减 药 或 停 药 ; ( 2 ) 慢 性 躯 体 疾 病 伴 发 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 症 状 应 促 使 症 状 持 续 缓 解 , 防 止 症 状 波 动 发 展 为 慢 性 化 , 在 急 性 期 控 制 症 状 后 还 需 要 继 续 巩 固 治 疗 ; ( 3 ) 焦 虑 、 抑 郁 等 达 到 “ 障 碍 ” 标 准 应 按 照
40、 急 性 期 、 巩 固 期 、 维 持 期 及 停 药 期 全 病 程 治 疗 观 察 。 二 、 治 疗 原 则 综 合 医 院 非 精 神 科 医 师 应 认 识 到 焦 虑 、 抑 郁 与 躯 体 化 既 与 躯 体 疾 病 有 关 , 又 与 患 者 人 格 特 征 、 认 知 特 点 、 应 对 方 式 、 应 激 事 件 、 社 会 支 持 、 经 济 状 况 等 社 会 心 理 因 素 有 关 , 应 考 虑 综 合 性 治 疗 策 略 。 症 状 较 轻 者 可 给 予 健 康 教 育 和 心 理 支 持 ; 程 度 较 重 、 伴 有 严 重 失 眠 、 精 神 痛 苦 显
41、 著 、 严 重 影 响 躯 体 疾 病 治 疗 或 康 复 、 共 病 药 物 滥 用 、 既 往 有 发 作 史 等 , 应 考 虑 药 物 治 疗 或 药 物 联 合 心 理 治 疗 及 物 理 治 疗 , 必 要 时 请 精 神 科 医 师 会 诊 或 转 诊 ; 重 度 抑 郁 发 作 、 复 发 性 或 难 治 性 抑 郁 、 双 相 情 感 障 碍 的 抑 郁 发 作 、 存 在 自 杀 风 险 、 伴 有 精 神 病 性 症 状 或 妊 娠 期 、 产 后 妇 女 的 严 重 抑 郁 、 严 重 躯 体 形 式 障 碍 患 者 , 应 请 精 神 科 医 师 会 诊 或 转 诊
42、 。 三 、 药 物 治 疗 ( 一 ) 药 物 种 类 1 新 型 抗 抑 郁 药 ( 综 合 医 院 常 用 剂 量 ) : ( 1 ) 选 择 性 5 - 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 ( SSR I s ) : 选 择 性 抑 制 突 触 前 5 - 羟 色 胺 能 神 经 末 梢 对 5 - 羟 色 胺 的 再 摄 取 而 获 得 疗 效 , 代 表 药 物 有 氟 西 汀 ( 2 0 4 0 m g / d ) 、 帕 罗 西 汀 ( 2 0 40 m g / d ) 、 舍 曲 林 ( 50 100 m g / d ) 、 氟 伏 沙 明 ( 10 0 200 m g /
43、d ) 、 西 酞 普 兰 ( 20 4 0 m g / d ) 、 艾 司 西 酞 普 兰 ( 10 20 m g / d ) ; ( 2 ) 选 择 性 5 - 羟 色 胺 及 去 甲 肾 上 腺 素 ( N E ) 再 摄 取 抑 制 剂 ( S N R I s ) : 具 有 5 - 羟 色 胺 和 N E 双 重 再 摄 取 抑 制 作 用 , 代 表 药 物 有 文 拉 法 辛 ( 75 22 5 m g / d ) 和 度 洛 西 汀 ( 60 12 0 m g / d ) ; ( 3 ) N E 及 特 异 性 5 - 羟 色 胺 能 抗 抑 郁 剂 ( N a SSA ) :
44、 通 过 增 强 N E 、 5 - 羟 色 胺 能 的 传 递 及 特 异 阻 滞 5 - 羟 色 胺 2 、 5 - 羟 色 胺 3 受 体 , 拮 抗 中 枢 N E 能 神 经 元 突 触 前 膜 2 自 身 受 体 及 异 质 受 体 发 挥 作 用 , 代 表 药 物 为 米 氮 平 ( 15 4 5 m g / d ) ; ( 4 ) 5 - 羟 色 胺 受 体 拮 抗 和 再 摄 取 抑 制 剂 ( S A R I s ) : 通 过 拮 抗 5 - 羟 色 胺 2 受 体 , 兴 奋 其 他 受 体 特 别 是 5 - 羟 色 胺 1 A 受 体 而 发 挥 作 用 , 主
45、要 代 表 药 物 为 曲 唑 酮 ( 50 100 m g / d ) ; ( 5 ) N E 和 多 巴 胺 再 摄 取 抑 制 剂 ( N D R I s ) : 抑 制 神 经 元 对 5 - 羟 色 胺 、 N E 和 多 巴 胺 的 再 摄 取 , 代 表 药 物 为 安 非 他 酮 ( 150 30 0 m g / d ) ; ( 6 ) 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 和 5 - 羟 色 胺 2 C 受 体 拮 抗 剂 : 代 表 药 物 为 阿 戈 美 拉 汀 ( 2 5 m g / d ) ; ( 7 ) 选 择 性 N E 再 摄 取 抑 制 剂 ( N R I ) :
46、抑 制 N E 再 摄 取 , 对 5 - 羟 色 胺 、 多 巴 胺 的 再 摄 取 没 有 作 用 , 主 要 在 SS R I s 、 三 环 类 抗 抑 郁 剂 ( T C A s ) 疗 效 不 佳 时 使 用 , 代 表 药 物 为 瑞 波 西 汀 。 2 经 典 抗 抑 郁 药 : T C A s : 抑 制 5 - 羟 色 胺 和 N E 的 再 摄 取 , 也 有 M 1 、 1 和 H 1 受 体 阻 断 作 用 。 以 阿 米 替 林 、 丙 咪 嗪 、 多 塞 平 、 氯 丙 咪 嗪 为 代 表 药 物 , 疗 效 与 S SR I s 相 当 , 但 其 不 良 反
47、应 影 响 了 在 综 合 医 院 的 临 床 应 用 。 3 抗 焦 虑 药 : ( 1 ) 苯 二 氮 类 ( B Z D ) : 能 增 强 抑 制 性 神 经 递 质 G A B A 系 统 的 作 用 , 减 少 中 枢 神 经 系 统 内 神 经 信 息 的 传 递 。 代 表 药 物 为 阿 普 唑 仑 、 地 西 泮 、 劳 拉 西 泮 、 氯 硝 西 泮 等 。 ( 2 ) 选 择 性 5 - 羟 色 胺 1 A 受 体 激 动 剂 : 通 过 激 活 突 触 前 5 - 羟 色 胺 1 A 受 体 , 抑 制 神 经 元 放 电 , 减 少 5 - 羟 色 胺 的 合 成
48、与 释 放 发 挥 抗 焦 虑 作 用 。 主 要 代 表 药 物 有 丁 螺 环 酮 和 坦 度 螺 酮 。 ( 3 ) 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 : 能 阻 断 周 围 交 感 神 经 的 肾 上 腺 素 能 受 体 , 对 躯 体 性 焦 虑 尤 其 是 焦 虑 症 的 心 血 管 症 状 , 或 有 药 物 滥 用 倾 向 者 较 为 适 宜 , 代 表 药 物 为 普 萘 洛 尔 ; 部 分 抗 抑 郁 药 兼 具 抗 焦 虑 作 用 , 临 床 也 作 为 抗 焦 虑 药 物 使 用 。 4 . 其 他 : ( 1 ) 配 方 / 合 剂 药 物 : 代 表 药 物
49、为 氟 哌 噻 吨 美 利 曲 辛 。 氟 哌 噻 吨 是 一 种 抑 制 突 触 后 D 1 、 D 2 受 体 的 抗 精 神 病 药 , 美 利 曲 辛 是 一 种 抑 制 5 - 羟 色 胺 和 N E 再 吸 收 的 抗 抑 郁 剂 , 对 轻 中 度 焦 虑 抑 郁 有 一 定 疗 效 。 ( 2 ) 中 药 制 剂 : 有 一 定 镇 静 安 神 、 抗 焦 虑 和 抗 抑 郁 作 用 , 安 全 性 好 , 可 用 于 轻 中 度 焦 虑 、 抑 郁 患 者 , 重 度 患 者 应 联 合 抗 抑 郁 药 使 用 。 代 表 药 物 如 乌 灵 胶 囊 。 ( 二 ) 药 物 治 疗 的 一 般 推 荐 建 议 1 . 焦 虑 药 物 治 疗 的 一 般 推 荐 建 议 2 3 - 4 3 : 综 合 医 1 1 9 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 1 6 年 1 2 月 第 4 9 卷 第 1
