1、功能性胃肠病的难点 - 上腹 功能性胃肠病的难点 - 上腹 痛综合症 浙江省医师协会消化分会 姒健敏功能性胃肠病的罗马标准演变 2006 功能性胃肠病的罗马标准演变 RomeIII IBS诊断 1992-1995 1#FGID 分类1990 Rome 1 1999 2000 Rome II 书 分类1990 1994 Rome 1 书 1999 Rome II Gut增刊FGIDs 新分类 FGIDs 新分类 A.功能性食管病（4） B 功能性胃十二指肠病 （8） A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3 功能性吞咽困难 B. 功能性胃十二指肠病 （8） B1. 功能性消化不良- 餐后
2、不适、上腹痛综合症 B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征 C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3 功能性便秘 D.功能性腹痛综合征 （1） C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病 E. 胆囊和SO功能障碍（3） E1. 胆囊功能障碍 E2 胆道SO功能障碍 E2. 胆道SO功能障碍 E3. 胰管SO功能障碍 F. 功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁 F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛
3、 F3. 功能性排便障碍 ROME III 2006 DDW罗马 标准 罗马 标准 功能性消化不良 餐后不适综合 征 （PDS ） 上腹痛综合征 (EPS ） 餐后不适综合 征 （PDS ） ： 进食相关FD 上腹痛综合征 (EPS ） 与进食无关的FD 恼人的餐后饱胀，在进食正 常量的食物后即可发作，每 周至少有数次发作 ； 腹痛或烧灼感位于上腹部，程 度至少为中度； 腹痛为间歇性的 ； 周至少有数次发作 ； 早饱为不能完成正常量的进 食，每周至少有数次发作； 腹痛为间歇性的 ； 腹痛不像食管性、IBS或胆囊痛 Tack et al, Gastroenterology 2004; 136:
4、1466上腹痛综合征 （ EPS ） 的诊断标准 * 上腹痛综合征 （ EPS ） 的诊断标准 * 必须包括以下 条件： 疼痛或烧灼 间断性 间断性 上腹部，至少中等程度，至少一周1 次 并且无： 泛发性的或位 于其他腹部或 排便或排气 后可缓解 符合胆结石或 Oddi括约肌功 于其他腹部或 胸部等区域 后可缓解 Oddi括约肌功 能紊乱的标准 支持诊断的依据：疼痛可以为烧灼样但不包括胸骨后; 疼痛可以有进餐诱导或缓解,但可能在禁食时发生; 餐后不适综合征可能同时存在 * 必须满足症状出现6个月，最近3个月有典型的症状发作的诊断标准 餐后不适综合征可能同时存在难题：慢性胃炎还是FD ？ FD:
5、 病程半年，症状超过3 月 慢性胃炎症状持续2 月以上 慢性胃炎症状持续2 月以上 FD可以伴或不伴慢性胃炎 70%慢性胃炎可无消化不良症状。 FD 诊断强调症状 FD 诊断强调症状 慢性胃炎强调内镜和病理 FD=Hp阴性的非糜烂性胃炎 ？ FD=Hp阴性的非糜烂性胃炎 ？ 诊治手段同一？自发性非糜烂性慢性胃炎自身交叉试验结果 （88 例 ） 方案甲 案 有 自发性非糜烂性慢性胃炎自身交叉试验结果 （88 例 ） 方案乙 有效无 效合 计 有效 （ 有效 65 （73.86%) 14(15.91%) 79 无效 7(7 96%) 2(2 27%) 9 无效 7(7.96%) 2(2.27%)
6、9 合计 72 16 88 计 X 2 =0.11 P0.05, 甲、乙方案总有效率分别81.81% 和89.77% 浙江省胃肠动力小组 2000-2001自发性非糜烂性慢性胃炎对照试验结果（126例） 疗效 甲 疗效 甲 乙 有效 66 46 无效 8 6 合计 74 52 总有效率 89.19% 88.46% X 2 =0.016 P0.05, 浙江省胃肠动力小组 2000-2001关于FD的发病机制 尚未完全阐明 其病理生理学基础主要包括 关于FD的发病机制 尚未完全阐明，其病理生理学基础主要包括： 运动功能障碍 运动功能障碍 内脏高敏感性 胃酸分泌 H 感染 Hp感染 精神心理因素 精
7、神心理因素 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834FD上腹痛是酸相关症状 上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P0.05) 腹胀症状也有一定正相关，早饱症状与PH呈负相关( 0 06 P 0 09) 腹胀症状也有 定正相关，早饱症状与PH呈负相关( 0.06 P 0.09) Gut , 2005; 54: 13706FD与胃肠运动功能失调 肠能 近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降 移行性复合运动(MMC) 期出现次数减少， 期动力减弱及胃十 指肠反流 期动力减弱及胃十二指肠反流 胃排空延缓 可能与胃电节律紊乱有关 胃排空延
8、缓，可能与胃电节律紊乱有关 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834美国 项大样本随机多中心研究 症状严重程度似与胃排空率无相关性 美国一项大样本随机多中心研究 Am J Gastroenterol , 2001; 96: 1422FD与胃肠敏感性改变 FD与胃肠敏感性改变 恒压器胃球囊扩张与FD患者上腹部不适感 增强、感觉阈值降低相关，健康对照组无 增强、感觉阈值降低相关，健康对照组无 此种现象 胃酸或十二指肠内容物等物质可诱发高敏 感性 感性 某些特定化学物质也会诱发高敏感性 某些特定化学物质也会诱发高敏感性FD的疼痛高敏假说
9、炎症的角色 炎症的角色 粘膜层 神经肌肉层 浆膜层 急性炎症 炎症或感染 炎症或感染 膜 免疫激活 免疫激活 神经肌肉功能改变 结果 结果 神经肌肉功能改变 结果 结果 “ “常态 常态” ” 神经肌肉功能持久改变 遗传因素 遗传因素 神经肌肉功能持久改变针对上腹痛综合症的治疗 针对上腹痛综合症的治疗 胃肠动力调节 制酸鳌合胆盐消灭Hp 制酸鳌合胆盐消灭Hp 粘膜保护抗焦虑抗抑郁胃肠运动的神经内分泌调节 胃肠运动的神经内分泌调节 Ach 兴奋性 胃动素 神 TK 胃泌素 神 TK 胃泌素 SP 前列腺素 激 经 CCK-8 胃 递 ATP 肠 CCK 5-HT.SS ATP 脑啡肽 胰高糖素
10、素 质 NE 生长抑素 运 质 NE 生长抑素 NO VIP 动 抑制性1胃肠动力调节-促胃肠运动药 胆碱能受体兴奋剂 ： 新斯的明 胆碱能受体兴奋剂 ： 新斯的明 多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐 灵 ） 多潘立酮 （ 吗丁啉 ） 灵 ） 、 多潘立酮 （ 吗丁啉 ） 阿片受体抑制剂：纳洛酮 胃动素受体激动剂：红霉素 5-羟色胺受体4 兴奋剂 ： 吡利类 （ 依托比利）、 替 5 羟色胺受体4 兴奋剂 ： 吡利类 （ 依托比利）、 替 加色罗 激素类药物 ： 米索前列醇 （ 喜克溃 ） 激素类药物 ： 米索前列醇 （ 喜克溃 ）1胃肠动力调节-抑胃肠运动药 M受体抑制剂：阿托品、普
11、鲁苯辛、山莨菪碱、 解痉灵、溴胺类 阿片受体兴奋剂 ： 屈他维林 （ 定痉灵）、 苯乙哌啶 阿片受体兴奋剂 ： 屈他维林 （ 定痉灵）、 苯乙哌啶 曲美布汀、咯派丁胺（易蒙停） 激素类抑胃肠运动药 生长抑素 胰高血糖素 激素类抑胃肠运动药 ：生长抑素 、 胰高血糖素 平滑肌松弛剂：硝酸甘油、消心痛、心痛定2. 抗酸、抗胆汁、抗Hp 类 抗酸 抗胆汁 抗 p 类 碱式铝镁盐为主的胃酸中和药物 碱式铝镁盐为主的胃酸中和药物 M1 、G 、H2 受体抑制剂和PPI 铋剂和抗生素3 胃粘膜保护剂 3 胃粘膜保护剂 激素类 激素类 喜克溃 表皮生长因子 硫氢键类 硫氢键类 硫糖铝（胃溃宁、迪先） 铋剂类
12、 铋剂类 CBS 、果胶酸铋、 复方铝酸铋 铋剂类 铋剂类 CBS 、果胶酸铋、 复方铝酸铋 柱状细胞稳定剂 柱状细胞稳定剂 麦滋林 S 盖世龙 甘草锌 施维素、胃加强、膜固思达 麦滋林-S 、盖世龙、甘草锌 、 特殊类 特殊类 达喜、金刚烷胺、呋喃唑酮4抑焦虑 抗抑郁药 4抑焦虑 抗抑郁药 安定类、TCA 类 SSRIs selective serotonergic re-uptake inhibitors 氟西汀（百 忧解） 、 帕罗西汀 （ 赛洛特） 忧解） 、 帕罗西汀 （ 赛洛特） 、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氟伏沙明 SNRIs （5-HT+ NE) serotonergic a
13、nd noradrenergic re-uptake 万拉法辛 （ 怡诺思 ） inhibitors 万拉法辛 （ 怡诺思 ） NDRIs noradrenergic re-uptake inhibitors 安非他酮 SARIs （ 三唑吡啶类） 曲唑酮（ 美抒玉 ） 奈法唑酮 SARIs （ 三唑吡啶类） 曲唑酮（ 美抒玉 ） 、 奈法唑酮 NaSSAs 2 -adrenoreceptor antagonists （突触前2受体拮 抗，5-HT2,3受体拮抗剂） 米氮平（瑞美隆） RMAOI monoamine oxidase inhibitors 吗氯贝胺 TCAs 多塞平（多虑平） 、
14、阿米替林、去甲替林 其他 噻奈普汀 路优泰 黛力新 其他 噻奈普汀 、 路优泰 、 黛力新治疗功能性消化不良上腹痛综合征 多中心 随机 开放 平行对照研究 -多中心、随机、开放、平行对照研究 2008 92009 6 2008.92009.6 研究单位： 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院附属仁济医院 第二军医大学附属长海医院 第二军医大学附属长海医院 北京大学第一医院 卫生部北京医院 卫生部北京医院 统计单位：复旦大学卫生统计教研室达喜 vs 奥美拉唑 FD-EPS临床研究 研究流程 第0日 随访1 随访2 随访3 1日 2日 7日 14日 15日 研究流程 第0日 240例
15、EPS 1日 2日 7日 14日 15日 治疗期 1:1随机 试验组 症状出现时 首剂服药 达喜片 治疗期 【连续服药】 120例 达喜片 1000mg1次 首剂服药 每次1000mg，每日3次 （两餐之间及睡前服用） 必要时加服1次 对照组 120例 洛赛克肠溶片 每次 每日 次 （早餐前半小时服用） 症状出现 次日早餐前 首剂服药 120例 洛赛克肠溶片 20mg1次 每次20mg，每日1次 （早餐前半小时服用）达喜 vs 奥美拉唑 FD-EPS临床研究 有效性研究结果 有效性研究结果 第1周，达喜与奥美拉唑缓解EPS临床症状的有效性 第 周随访有效性分析 第一周随访有效性分析达喜 vs
16、奥美拉唑FD-EPS临床研究 有效性研究结果 有效性研究结果 第2周，达喜与奥美拉唑缓解EPS临床症状的有效性 第 周随访有效性分析 第二周随访有效性分析达喜 vs 奥美拉唑FD-EPS临床研究 有效性研究结果 有效性研究结果 达喜与奥美拉唑2周治疗缓解EPS临床症状的总有效性 第二周随访总有效率分析 第二周随访总有效率分析上腹痛综合征达喜首次治疗起效时间 中位起效时间估计值为0.417 小时 （小时） （小时）达喜 vs 奥美拉唑FD-EPS临床研究 药物经济性研究结果 药物经济性研究结果 达喜的成本-效益比显著优(P0.001) 元/人 元/人研究结论 1.达喜有效缓解功能性消化不良上腹痛综 合征 (EPS)的症状 总有效性与奥美拉唑相 (EPS)的症状，总有效性与奥美拉唑相 似 2.达喜起效迅速，推测达喜能更快缓解症 状 状 3.达喜治疗EPS的成本-效益比显著优越 达喜治疗 的成本 效益比显著优越
