1、慢性失眠的发生机制与治疗策略,何金彩 温州医学院附属第一医院 神经内科/睡眠医学中心,2,睡眠障碍,失眠（insomnia） 过度嗜睡症（hypersomnia） 睡眠醒觉周期紊乱（disorders of sleep/wake schedule） 睡眠行为障碍（parasomnia） 慢性睡眠剥夺：这是现代生活方式带来的“福利”,3,良好睡眠的标准,入睡快，一般在10分钟内入睡； 睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒； 无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后很快忘记梦境； 起床快，早晨起床后精神状态良好； 白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。,5,睡眠-觉醒分期 觉醒状态；睡眠状态：NREM、REM睡眠,
2、睡眠周期变化,觉醒,NREM睡眠,REM睡眠,1 2 3 3 2,7,NREM和REM睡眠时相的周期性交替夜里各睡眠阶段按一定程序进行往复交替，57个周期。,8,睡眠的个体发育,9,睡眠结构的年龄变化 老人深睡减少，浅睡为主，警醒水平高，70岁老人比年轻时醒来次数多6.5倍，睡眠结构紊乱,10,短睡眠与长睡眠者的比较,光线与昼夜节律,光线对于生物钟的“牵引”作用第三只眼,12,ICD-10 失眠标准 有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感至少每周3次并持续至少1个月 睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活 B. DSM-5 不再区分原发性失眠或者继发性失眠，统称为失眠性障碍 C. 慢性失眠
3、性障碍：失眠持续时间超过3个月,鉴别诊断：发作性睡病（过度睡眠，异常动眼睡眠）,发作性睡病是指于白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作，睡眠麻痹和入睡前幻觉。,鉴别诊断： REM睡眠行为障碍，REM sleep behavior disorder （RBD）,入睡90min后，REM期发生肢体异常行为（爆发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）-梦境演绎 未完全觉醒，不能记忆 频繁发作影响睡眠，1/3自伤伤人 可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍,失眠是如何发生并慢性化的？,各类应激事件+易感素质 暂时的睡眠紊乱 暂时的睡眠紊乱 ？失眠持续（慢性失眠） 可能的机制：生化、遗传、内分泌、免疫
4、、心理社会因素以及解剖结构异常,微观分析模型,睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型,失眠维持认知模型,注意-意向-努力路径,3-p模型,3-P模型,微观分析模型,失眠维持认知模型,注意-意向-努力路径,睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型,慢性失眠发生的认知模型,后来发展的其他模型都是基于“三P”模型,易感性因素( predisposing factor )如唤醒能力、认知风格,诱发性因素(precipitating factor)如各类应激事件,维持性因素(perpetuating factor )如不良睡眠习惯、错误睡眠认知等,持 续 性 失 眠,-Spielman，1987-,3-p模型,失
5、眠治疗主要应该聚焦于改变或消除维持性因素,19,生理性唤醒增高：如失眠者的基础心率和体温，代谢率，对应激的心率反应性等均增高 情绪性唤醒：焦虑、抑郁水平较高 睡眠驱动力不足： 睡眠-觉醒平衡失调（先天） 年龄增加：松果体退化 生物钟紊乱 过度卧床,易感性因素 predisposing factors,治疗策略,生理性唤醒增高： 甲亢？其他激素治疗？ 心率、血压； 发烧；补品,情绪性唤醒抗焦虑、抑郁药物放松疗法,20,治疗策略 睡眠驱动力不足： 增加睡眠欲望,晚间睡眠欲望 避免午睡和白天小睡 睡眠限制：减少卧床时间 白天运动、夜晚按摩 光照 睡前冲温水澡,先解决脑海中的问题再上床睡觉 注意饮食调
6、节避免咖啡因避免尼古丁避免酒,10/9/2018,诱发性因素 precipitating factor,如各类应激事件治疗策略聚焦于情绪冲突、创伤性事件过程,10/9/2018,23,维持因素 perpetuating factors行为因素：不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后“赖床”） 认知因素：对睡眠的过度担心和关注，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等 歪曲的认知 不良的睡眠行为,24,行为治疗-刺激控制疗法,所
7、谓的控制刺激，即对长期形成的不良睡眠习惯的约束。 刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法,25,具体内容,（1）只在出现睡意时再上床。除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里； （2）把床当作睡觉的专用场所,不在床上从事与睡觉无关的活动,不要躺在床上看书、看电视、听广播、吃东西或想烦心的事情等； 1，2的目的是在于加强床与迅速入睡之间的联系,26,（3）躺在床上1520分钟后如果仍睡不着，必须起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡,又马上起床,等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就得如此这般直到天明； （4）夜之中,只要中途醒了而
8、又不能迅速再入睡（10分钟左右）,都应按上条的方法做；（5）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床, 不管晚上睡得如何或白天将会有多累； （6）白天决不上床睡觉也不要打瞌睡。5，6有助于逐步建立稳定的自然睡眠节律,步骤 睡眠教育 自我监测 睡眠卫生 特殊指导,睡眠管理其它措施生物钟调节 睡眠限制 运动,27,绝大部分慢性失眠是可治的！,谨记失眠治疗的首要目标是 建立良好的睡眠卫生习惯和正确地睡眠认知功能 教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素 改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。,其次 是帮助患者重建较“正常”的睡眠模式 修复正常的睡眠结构 摆脱失眠的困扰。,28,29,合理用药原则,尽量明确失眠的原因-对因治疗 了解过去用药史 第二代镇静药和第三代镇静药 严格掌握药品的适应证和禁忌证-如OSAS忌用苯二氮卓类 用药剂量个体化 短期用药、逐渐减量与停药 注意药物不良反应,30,感谢您的兴趣和参与！,
