1、诊断学重点内容绪论1、症状: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6)病历与诊断方法第一篇 常见症状1、体征：医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等，2、发
2、热：(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温 3637左右.发热时,体温每升高 1,脉搏增加 1020 次/分.2)稽留热:体温持续于 3940以上,达数日或数周,24 小时波动范围不超过 1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在 39以上,但波动幅度大,24 小时体温差达 2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因:感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而
3、导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病右肩背部的牵涉痛;心
4、绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4、胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因：1)胸壁疾病,如肋骨病变；2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等；3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等；4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等。胸痛问诊要点：1）发病年龄与病史；2）胸痛的部位；3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感；4）胸痛的持续时间；5）胸痛的诱因和缓解因素；6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等5,胸痛常见病因的鉴别:特点 胸壁疾病 胸膜病变 心绞
5、痛,心肌梗死食管,纵膈疾病部位 固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质 隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间 不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(30% 60%尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失ALT,AST 正常 明显增高 可增高ALP 正常 可增高 明显增高其他 溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变25,膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛26, 抽搐与惊
6、厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.27,意识障碍分类及表现:A. 觉醒障碍：嗜睡, 表现为持续性睡眠; 昏睡, 表现为熟睡状态;昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)B. 意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.C. 意识内容障碍: 谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安、谵语; 醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.28、嗜睡与昏睡的区别区别 嗜睡 昏睡意识障碍程度 最轻, 处于病理的睡眠状态,持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡状态,唤醒所需
7、刺激 轻刺激,如推动或唤醒 不易唤醒,强刺激可唤醒醒后 醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡29,浅与深昏迷的区别区别 浅昏迷 深昏迷意识障碍程度 意识大部分丧失 意识全部丧失对刺激反应 强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射 角膜反射,瞳孔对光反射, 角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)第二篇 问诊1、问诊的内容一般包括：一般项目；主诉；现病史；既往史；系
8、统回顾；个人史；婚姻史；月经史及生育史家族史。2、主诉的定义和组成: 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因。3、现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过。包括：起病情况与患病时间；主要症状特点；病因和诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况等。第三篇 检体诊断1、体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊)3、叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.4、叩诊音包括:清音,
9、过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)5、正常血压,临界高血压，高血压，低血压类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg)正常血压 140 90低血压 ，左气胸及胸腔积液）49、心脏听诊部位:二尖瓣区;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区.50:、心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音51、早搏的体征：听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.52.、房颤的体征：其听诊特点为: A.心律绝对不规则,B.第一心音强弱不等 C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄
10、,冠心病和甲状腺功能亢进症53.二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动;三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.54、第一、二心音的鉴别:区别点 第一心音 S1 第二心音 S2声音特点 音强,调低,时限较长 音弱,调高,时限较短最强部位 心尖部 心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系 S1 与 S2 之间的间隔(收缩期)简短S2 到下一心动周期 S1 的间隔(舒张期)较长55、第一心音增减意义: Sl 增强：常见于 A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发
11、热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.S1 减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭56.第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响 s2 的主要因素.S2 增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等s2 减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.57,钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与 S2 相似,心率增快,收缩期与舒
12、张期时限几乎相等,此时听诊 S1,S2 酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”.胎心律: 当钟摆律超过 120 次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义:生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现分裂。尤其在青少年更常见。通常分裂：临床上最为常见的分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。 （肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）固定分裂：指分裂不受吸气、呼
13、气、的影响，分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其分裂的时距比较固定。反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，59、奔马律:在 S2 后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的 S1,S2 组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律.。左室舒张早起奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，它的出现提示左室功能低
14、下、心肌功能严重障碍，常见于：严重心肌损害时心室壁张力明显减弱，如心肌梗死、心肌炎、冠心病及多钟心脏病所致的左心衰竭；进入心室的血流增多，血流速度增快，见于二尖瓣关闭不全，或大量左至右分流和高心排血量状况（如心内心外的动静脉沟通、甲状腺功能亢进症、贫血、妊娠等） 。60、开瓣音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后 0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.61.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.62.主要额外心音比较:鉴别 S3 舒张早期奔马律二尖瓣开放拍击音心包叩
15、击音最响部位 心尖部及其内上方心尖部及其内上方心尖部和胸骨左缘第 3,4 肋间或两者之间心尖部和胸骨下端左缘处最响体位 左侧卧位 平卧或左侧卧位平卧位或坐位 体位无影响出现时间 第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后约0.07s第二心音后约0.1s声音性质 低调,音弱,占时约 0.05s低调,音较响,心率快高调,清脆,拍击样中调,有时尖锐响亮呼吸的影响 呼气末最响 呼气末最响 呼气时增强 呼气末,压迫肝脏后更响产生机制 心室快速充盈期,心房内血液快速流入心室,引起心室壁的震动心室快速充盈期,心房内血液快速进入扩大的张力很差的心室,引起心室壁的震动加强病变的二尖瓣突然开放受阻
16、或突然短暂的关闭而产生的振动心室快速充盈期,心室舒张被迫骤然停止所引起的心室壁震动临床意义 儿童及 30 岁以下的年轻人严重心肌损害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情况器质性二尖瓣狭窄且瓣叶尚好缩窄性心包炎,也可见于心包积液(舒张早期奔马律特征 有心率多超过 100 次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害)63、杂音的特性与听诊要点：1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关. 2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同4)强度与形
17、态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.5)体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音(呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全)64、器质性与功能性杂音的区别鉴别 器质性心脏收缩杂音 功能性心脏收缩杂音部位 任何瓣膜听诊区 肺动脉瓣区或心尖部持续时间 长，长占全收缩期，可 短，不遮盖 S1遮盖 S1性质 吹风样，粗糙 吹风样，柔和传导 较广而远 比较局限强度 常在 3/6 级以上 一般在 2/6 级以下心脏大小 心房，心室增大 正常(心尖区全收缩期杂音在 III 级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全)65、心脏杂音产生的机制： 1)血
18、流加速 2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄 3)瓣膜关闭不全：4)异常血流通道 5)心腔异物或异常结构 6)大血管瘤样扩张收缩期杂音的强度一般采用 Levine6 级分类法。此分级法也可用于舒张期杂音分级。1 级杂音很弱，所占时间很短，初次听诊时往往不易发觉，须仔细听诊才能听到。2 级较易听到的弱杂音，初听时即被发觉。3 级中等响亮的杂音，不太注意听时也能听到。4 级较响亮的杂音，常伴有震颤。5 级很响亮的杂音，震耳，但听诊器如离开胸壁则听不到，均伴有震颤。6 级极响亮，听诊器稍离胸壁时亦可听到，有强烈的震颤。注：杂音的强度不一定与病变的严重程度成正比。66、Austin Flint 的定义:主
19、动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音,称为奥-弗杂音.67. Grahan Steell 定义 :杂音频率高,叹气样,柔和,递减型,卧位吸气末增强,紧接 S2 肺动脉瓣成分后出现,常伴 P2 亢进,称为格-斯杂音.68,连续性杂音的意义:常见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂.69,心包摩擦音: 心包炎时心包脏层与壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙,在心脏舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁,以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性,化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎,也见于风湿性病变,急性心肌梗死,尿毒症,心包肿瘤和系统性红
20、斑狼疮等非感染性情况.70.周围血管征有哪些？特点如何？ 水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查：握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。 （发热.主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血） 枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 （主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血） Duroziez 双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音即 Duroziez 杂音。 （主动脉瓣关闭不全） 毛细血管搏动征：涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部
21、发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。 （主动脉瓣重度关闭不全）71、异常脉搏: 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等; 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等. 重搏脉: 正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病 奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.72.肝-颈静脉反流征:
22、 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性,亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.73.毛细血管搏动征:用手指轻压病人指甲床末端,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见红白交替的,与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.74、二狭，二闭，主闭（周围血管体征） ，主狭的综合体征病变 视诊 触诊 叩诊 听诊二尖瓣狭窄二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形心尖部 S1 亢进
23、,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2 亢进,分裂,肺动脉瓣区 Grahan Steell 杂音,三尖瓣收缩期杂音二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大心尖部 S1 减弱,心尖部有3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖 S1,P2 亢进,分裂,心尖部有 S2主动脉瓣狭窄心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤心浊音界向左下扩大心尖部 S1 减弱,A2 减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,
24、甚至 S2 逆分裂主动脉瓣关闭不全颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形心尖部 S1 减弱,A2 减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有 Austin-Flint 杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音心包积液前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致心音
25、遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音75.心力衰竭的定义以及左右心衰竭时的症状以及体征心力衰竭：在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能满足机体代谢雪要的一种综合征。左心衰竭表现(症状）主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。(体征)主要为肺淤血的体征 视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。 B.触诊：严重有可出现交替脉。 C.叩诊：除合并病症外，通常无特殊发现。 D.听诊：第一心音减弱,心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺 A 瓣第二音亢进
26、，根据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿罗音，可伴有少量，啸鸣音。右心衰竭表现（症状）腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。（体征）主要是体循环淤血的体征： 视诊：示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。 触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，严重者可有全身浮肿。 叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征 听诊：心率快，胸骨左缘 45 肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。76、腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于胸骨下端至耻骨联合连线，外形呈突起状，称为腹部膨隆。生理情况见于肥
27、胖、妊娠等；病理情况下由于病因不同又分为全腹膨隆和局部膨隆。全腹膨隆：腹内积气（积气在胃肠道内者，见于各种原因所致的肠梗阻或肠麻痹；积气在肠道外腹腔内者，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹） 。腹腔积液（蛙腹、尖腹）腹腔巨大肿块，以巨大卵巢囊肿最常见77、蛙腹 腹腔内有大量积液时,仰卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移78.舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状79、腹壁静脉方向（上，下腔梗阻，门脉高压，正常） 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而
28、进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。 门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。 上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。 下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。80、腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征检查方法 意义板状腹 腹肌反射性痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂
29、所致急性弥漫性腹膜炎揉面感 全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,如面团感见于结核性腹膜炎压痛点 压痛局限于某一部位 某些病变特征性表现反跳痛 检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉腹痛骤然加剧,并有痛苦表情提示炎症已及腹膜壁层麦氏点 位于右髂前上棘与脐连线外 1/3 与中 1/3 交界处麦氏点压痛见于阑尾病变胆囊点 位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处 胆囊病变81、腹部包块的检查内容: 位置，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度,及与邻近器官关系(腹部皮肤出现玫瑰疹见于伤寒; 腹痛向右肩放射为胆囊炎)腹部触诊的方法和注意事项， 触诊时，患者一般采取仰卧
30、位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。肝脏，脾脏触诊时还可以采取侧卧位；肾脏触诊时还可以采取坐位或立位；触诊腹部肿瘤时，可采取肘膝位。医生应位于患者右侧，面对患者，前臂与腹部表面呈一水平；触诊时指甲剪断，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区，一般自左下腹开始逆时针方向对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的表情，以进行比较；对精神紧张或有痛苦者，可采取边触诊边与患者交谈的方式，转移其注意力以减少腹肌紧张。82、液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体83、肝脏触诊应注意哪些内容？答
31、： 大小. 质地. 表面形态于边缘. 压痛. 搏动. 肝区摩擦感. 肝震颤。84、肝触诊的方法，正常大小 （单手） (1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧,并非三指尖端.(2)检查腹肌发达者时,右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊 (3)吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,这样才可能触到肝缘 (4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时,如右腹部较饱满,亦应考虑肝脏巨大 (5)如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝脏时,可应用浮沉触诊法 腹部叩诊时,正常成人肝界:匀称体型者,正常肝上界在右锁骨中线第 5 肋间,下界位于右季肋下缘右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约 911cm;在右腋中线
32、上,肝上界位在第 7 肋间,下界相当于第 10 肋骨水平;在右肩胛线上,肝上界在第 10 肋间,下界不易叩出. 正常人肝下界呈实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化. (肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平,应首先考虑为肝癌)85、莫菲氏征检查方法及意义:莫菲氏征检查方法: 医师将左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,称莫菲氏征阳性. 莫菲氏征阳性:见于急性胆囊炎;胆总管渐进阻塞征:见于黄疸进行性加深86. 脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义A. 脾脏肿大的测量： 第 I 测
33、量（甲乙线）：指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。 第 II 测量（甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。 第 III 测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线的距离。B. 脾脏肿大的分度： 轻度肿大：脾缘不超过肋下 2CM（一般质地柔软） （急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾。脑出血等） 中度肿大：脾缘超过肋下 2CM 至脐水平线以上，为中度（一般较硬） （肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE 等） 高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。即巨脾（质地硬） （慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等）87、泌尿系有炎症时的压痛点 季肋
34、点：第 10 肋骨前端; 上输尿管点：; 中输尿管点：相当于输尿管第二狭窄处; 肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点 肋腰点第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患如肾盂肾炎,肾脓肿和肾结核等常出现的压 痛部位.88、肝上界位置: 匀称体型者正常肝上届在右锁骨中线第 5 肋. 浊音宽度: 右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约 911cm(肝浊音界消失提示急性胃肠穿孔)89.脾界浊音宽度: 正常脾浊音区在该线上第 911 肋间,宽约 47cm.90.胃泡鼓音区(traube)明显扩大见于: 幽门梗阻.(十二指肠溃疡好发于球部;患者胃酸正常)91. 移动性浊
35、音及腹水: 腹腔内游离液体在 1000ml 以上,因体位不同而出现浊音区变动的现象,称为移动性浊音及腹水.(腹水叩诊腹中部为鼓音,两侧为浊音)92.移动性浊音及腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别A.患者仰卧位时,卵巢囊肿所致的浊音常位于腹中间,而鼓音在腹两侧,与腹水相反;B.尺压试验:当患者仰卧时,医师将一硬尺横置于腹壁上,两手将尺下压,如尺发生节奏性跳动,则为卵巢囊肿;如尺无此种跳动,则为腹水.(腹部弥漫性膨胀见于卵巢囊肿)93、振水音的意义: 若在空腹或餐后 68 小时以上者仍有此音,则提示胃内有液体潴留,见于胃扩张,幽门梗阻及胃液分泌过多等.94.腹部听诊内容:肠鸣音;振水音;血管杂音;摩擦音;搔
36、弹音.95、肝硬化肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征:腹水 是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化)静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而入上腔静脉. (2)经再通的脐静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合 脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压痛96、胃肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎时的综合体征:(全腹腹壁板硬见于:急性弥漫性腹膜炎) 典型的腹膜刺激征-腹壁紧张,压痛,反跳痛及板状强直 有较多液体时,呈移动性浊音 叩诊肝浊音区缩小或消失 听诊肠鸣音减弱或消失97、匙状甲： 指甲中央凹陷,边缘
37、翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病98. 杵状指(趾): 末端指节明显增宽,增厚,指甲从根部到末端呈拱形隆起.与肢体末端慢性缺氧,代谢障碍及中毒性损害有关常见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全)99. 颅神经分布及其核位置 1)嗅神经， 传导嗅觉感受器在鼻粘膜;核位于大脑颞叶； 2）视神经， 传导视觉，感受器在视网膜;核位于大脑枕叶； 3）动眼神经，滑车神经，展神经，共同支配眼球运动;其核分别位于中脑和脑桥； 4）三叉神经，传到感觉为主，头面部；其核位于脑桥 5）面神经，主要支配面部表情肌及舌前 2/3 的味觉;其核位于脑桥； 6）位听
38、神经，感受器在内耳;其核在中枢颞叶； 7）舌咽神经和迷走神经，舌咽神经分布在舌后 1/3 和咽部，软腭和咽肌。迷走神经广泛分布于内脏；其核均接受双侧大脑皮质支配. 8）副神经，分布于胸锁乳突肌和斜方肌;其核受大脑双侧脑神经支配 9)舌下神经,分布于舌肌;其核只受对侧大脑皮质运动区的支配.100.嗅神经,视神经,位听神经为单纯感觉神经;动眼神经,滑车神经,展神经,副神经和舌下神经为单纯运动神经;三叉神经,面神经,舌咽神经和迷走神经为混合神经.区别中枢型面神经麻痹和周围型面神经麻痹(共同点: 鼻唇沟变浅, 口角下垂, 不能吹口哨和鼓腮)鉴别 中枢型面神经麻痹 周围型面神经麻痹原因 为核上组织(皮质
39、等)受损引起 面神经核或面神经受损引起总体表现 病灶对侧颜面下部肌肉麻痹 病灶同侧全部面肌麻痹从上到下表现鼻唇沟变浅,露齿时口角下垂,不能吹口哨和鼓腮不能皱额,皱眉,闭目,角膜反射消失,鼻唇沟变浅,不能露齿,鼓腮,吹口哨,口角下垂;舌前 2/3味觉障碍意义 脑血管病变,脑肿瘤和脑炎 受寒,耳部或脑膜感染,神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹101、区别上、下运动神经元瘫痪(即中枢性瘫痪和周围性瘫痪)鉴别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪瘫痪分布 范围较广,偏瘫,单瘫,截瘫范围较局限,以肌群为主肌张力 过高 过低或缺失病理反射 有 无肌萎缩 不明显 较明显肌束颤动 无 可有深反射 亢进 减弱或消失102.肌力
40、及肌力的分级肌力:指肢体随意运动时肌肉收缩的力量. 肌力的分级采用 6 级分级法: 0 级 完全瘫痪. l 级 肌肉可收缩,但不能产生动作. 2 级 肢体在床面上能移动,但不能抬离床面. 3 级 肢体能抬离床面,但不能抗阻力. 4 级 能作抗阻力动作,但较正常差. 5 级 正常肌力103、肌张力，震颤（静止性，运动性，粗颤与细颤）震颤：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。分类： 静止醒震颤：静止时表现明显，而在做意向性动作时则减轻或消失，常伴有肌张力增高。见于震颤麻痹。 动作性震颤：系动作时发生，愈近目的愈明显。见于小脑疾患。 老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点
41、头或手抖，通常肌张力不高。 扑翼样震颤:将患者两臂向前平举,使其手和腕部悬空,可出现两手快落慢抬的动作,与鸟扑翼相似.主要见于肝性脑病(即肝性脑病),也可见于肺性脑病和尿毒症.104、共济运动的检查方法和意义检查方法:1指鼻试验 2跟一膝一胫试验 3其他 快复轮替动作;对指试验;闭目难立试验意义:A.小脑性共济失调,多见于小脑肿瘤,小脑炎等;B.感觉性共济失调,多见于感觉系统病变,如多发性神经病,脊髓亚急性联合变性,脊髓空洞症及脑部病变等;C 前庭性共济失调,多见于 Meniere 病,桥小脑角综合征等105、生理反射:生理反射即浅反射,是刺激皮肤或粘膜引起的反射,健康人存在,故称生理反射.(
42、包括角膜反射,腹壁反射,提睾反射)106.病理反射（巴氏征）的意义（锥体束损伤，上运动神经元瘫痪）: 指锥体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射.如巴宾斯基征巴宾斯基征检查方法:患者仰卧,髋.膝关节伸直,医师以手持患者踝部,用叩诊锤柄末端的钝尖部在足底外侧从后向前轻快迅速划至小趾根部,再转向拇趾侧.正常出现足趾向趾面屈曲,称巴宾斯基征阴性107、脑膜刺征 脑膜刺激征: 指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象. 表现(或检查法): 颈强直;凯尔尼格征;布鲁津斯基征 临床意义: 见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血,脑
43、脊液压力增高等第六篇 器械检查心电图1、常规导联标准导联、和加压单极肢体导联 aVR、aVL、aVF，统称为肢体导联。其中 aVR导联主要反应右心室的电位变化，其余导联主要反应左心室的电位变化。胸导联V1导联：胸骨右缘第 4 肋间，主要反映右心室的电位变化。V2导联：胸骨左缘第 4 肋间，作用同 V1。V3导联：V 2与 V4连线的中点，反应室间隔及其附近的左、右心室的电位变化。V4导联：左锁骨中线与第 5 肋间相交处，作用同 V3。V5导联：左腋前线 V4水平处，主要反映左心室的电位变化。 V6导联：左腋中线 V4水平处，作用同 V5。2、心电轴的测定 若、导联 QRS 主波均向上，说明心电
44、轴不偏；若导联的主波向上，导联的主波向下，为电轴左偏；若导联的主波向下，导联的主波向上，则为电轴右偏。正常心电轴一般在 0-+90 之间；心电轴显著右偏（+120-+180）见于右心室肥大、左束支后分支传导阻滞、左心室起源的室速；心电轴显著左偏（-30-90）见于左心室肥大、左束支前分支传导阻滞、右心室起源的室速；心电轴极度左偏或极度右偏（-90-+180）称为不确定电轴，高度提示心电图异常。2、常规心电图每一小格横、竖分别代表 0.04s、0.1mV心率（次/分钟）=60/R-R（或 P-P）间距平均值（s） 。3、P 波形态 正常 P 波在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距0.11
45、s,且切迹双峰间距0.04s，表示左心房肥大或心房内传导阻滞。电压 肢体导联 P 波电压0.03mm.s。见于右心房肥大、肺源性心脏病、肺动脉狭窄等。“二尖瓣型 P 波”：P 波增宽，0.11s，呈前低后高的双峰型，双峰间距0.04s，在、aVL 导联较明显；V 1导联上，Ptf0.04mm.s，即 P 波终末部的负向波变深、变宽。见于左心房肥大、二尖瓣狭窄。4、 心肌缺血在临床上表现为心绞痛和无症状慢性冠状动脉供血不足。（一）心绞痛典型心绞痛：面对缺血区的导联上出现 S-T 段水平型或下垂型压低0.1mV 和（或）T波倒置。心电图呈持续 ST 段压低0.05mV 和（或）T 波低平、双向或倒
46、置者，心绞痛发作时多表现为 ST-T 改变加重。变异性心绞痛 S-T 段抬高，常伴 T 波高耸，对应导联则表现为 ST 段压低。（二）慢性冠状动脉供血不足S-T 段压低：除 aVR 导联外，其他导联的 S-T 段压低。S-T 段压低有缺血型及近似缺血型两种，以缺血最有诊断意义。T 波改变：主要表现为低平、双向（尤其是先负后正）或倒置。5、心肌梗死特征性表现：缺血型 T 波改变：缺血最早出现在心内膜下肌层，形成较正常增高的两支对称的直立 T 波（巨大高耸 T 波） ，当缺血发展到心外膜下肌层，形成两支对称的尖深的倒置 T 波。损伤型 S-T 段移位：主要表现为面向损伤心肌的导联 S-T 段抬高，
47、明显抬高时呈弓背向上或穹窿型，甚至可形成单向曲线。坏死型 Q 波改变：主要表现为面对梗死区的导联上 Q 波异常加深增宽（宽度0.04s，深度R/4） ，R 波振幅降低，甚至 R 波消失而呈 QS 型。演变过程：超急性期（早期，超急性损伤期） 见于急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内，表现为 T波高耸或 S-T 段斜行上升，不出现异常 Q 波。此期是再灌注治疗的最佳时期。急性期（充分发展期） S-T 段逐渐升高呈弓背型，并可与 T 波融合成单向曲线，此时可出现异常 Q 波，继而 S-T 段逐渐下降至等电位线，直立 T 波开始倒置并逐渐加深。此期坏死型Q 波、损伤型 S-T 段抬高和缺血型 T 波倒
48、置可同时并存。此期开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，是最易发生意外的时期。亚急性期（近期，恢复期） 出现于梗死后数周至数月，抬高的 S-T 段已基本恢复至基线，坏死型 Q 波持续存在。此期主要演变为缺血型倒置 T 波的动态变化：逐渐加深，又逐渐变浅，直至恢复正常或恒定不变（持续倒置或低平） 。陈旧期（愈合期） 常出现于梗死发生 3-6 个月之后或更久，S-T 段与 T 波不再变化，常遗留坏死型 Q 波。定位： 前间壁：V 1、V 2、 （V 3） 前壁：V 2、V 3、V 4、 （V 5） 广泛前壁：I、aVL、V 1-V6 侧壁：I、aVL、V 5、 （V 6） 下壁：、aVF 后壁：V
49、 7、V 8、V 9（V 1、V 2出现高 R 波） 右室 V3R、V 4R、V 5R6、正常窦性心律的心电图特点：窦性 P 波，即 P 波在、aVF、V 3- V6导联直立，avR导联倒置。这是激动起源于窦房结的标志。P-R 间期0.12s。窦房结发出的激动，凡经正常房室传导途径下传心室者，其房室传导时间不应短于 0.12s。窦性 P 波规律出现，其频率在成人为 60-100 次/分钟，在一次心电图记录中，最短的与最长的 P-P 间期之差应0.22s） ，或 P-P 间期超过相应心率的最高值，或在心率未变的情况下，P-R间期较原来延长 0.04s 以上。（二）二度房室传导阻滞：二度型：又称莫氏型或文氏型。P 波规律地出现；P-R间期呈进行性延长（而 R-R 间距则进行性缩短） ，直至出现一次心室漏搏，其后 P-P 间期又恢复为最短，再
