1、 幼儿 园 班安 全隐患 自查表班级 ： 班 主 任 ： 时间 自查内容 隐患现场 处理方式 处理结果 完成时间幼儿 园 班特 殊接送 记录表接 送 人时间 姓名 性别年龄所持证件 证件号码所接送幼儿姓名与幼儿关系接送人签名与幼儿监护人核实情况有无特殊接送要求当班教师幼 儿 园 安 全 教 育 活 动活动名称 活动时间 班级活动目标活动准备活动过程活动延伸活动反思幼 儿 园 安 全 事 故 报 告 表报告单位 报告时间事故时间 事故地点报告人 联系电话事故简述已采取的处置措施事故原因初步分析有关建议备注幼 儿 园 安 全 隐 患 整 改 报 告 书负责人姓名 联系电话报告单位名称（章）管理人姓
2、名 联系电话隐患部位 隐患情况 整改完成情况 完成时间 整改人签字幼 儿 园 安 全 用 电 责 任 书班 级 班主任签字 班 级 班主任签字幼 儿 园 班 级 安 全 管 理 检 查 表日期 检 查 人 员 检 查 内 容 及 现 场 情 况班 级 保温桶（2 分）消毒柜（1 分）电源插排（2 分）接送卡（2 分）药品放置（1 分）桌椅（1 分）玩教具（1 分）成 绩 备注幼 儿 园 班 级 安 全 检 查 记 录 表班级 班主任 现场情况 安全隐患 处理意见 整改人 监督人幼 儿 园 办 公 室 安 全 隐 患 自 查 表办 公 室 ： 时间 自查内容 隐患现场 处理方式 处理结果 完成时
3、间 负责人签字幼 儿 园 伙 房 安 全 检 查 记 录 表时间 ： 领 导 签 字 ： 项目 现场情况 存在安全隐患 处理意见 整改人签字 监督人签字空调煤气罐蒸车电闸门窗水管备 注 ： 平时 不定期 小检查 ，间隔 一周全 面检查 一次（ 周五） 。检 查 人 ： 幼 儿 园 教 师 值 班 记 录 表日 期 时 间 段 值 班 范 围 值 班 情 况 值班人签名幼 儿 园 领 导 带 班 值 班 记 录 表日 期 时 间 段 值 班 情 况 值班人签名幼 儿 园 门 卫 交 接 班 登 记 表日期 交班人员 接班人员 交接班时间 交 接 事 宜 备 注幼 儿 园 设 备 维 修 保 养
4、记 录 表时 间 维修设备 维 修 保 养 方 法 维修人签字 记录人幼 儿 园 食 品 留 样 记 录 表留样日期及时间 餐次 样品名称及重量 留样时间留样人签名样品处理时间 备注说明：要 由 专 人 每 天 填 写 此 表 ， 量 不 得 少 于 100 克 ， 时 间 48 小时以上，设有专用冰箱，留样容器（保鲜盒）要消毒。幼 儿 园 食 堂 安 全 自 查 表检 查 项 目 情况记录 备注采 购 食 品 及 原 料 、 食 品 添 加 剂 及 食 品 相 关 产 品是 否 有 进 货 查 验 、 索 证 索 票 并 具 有 采 购 记录台账是否存在国家禁止使用或来源不明的食品 及原料、
5、食品添加剂及相关产品原料采购是否有采购、贮存、使用亚硝酸盐食品原料的场所、设备设施是否保持清洁， 是否存在有毒有害物品及个人生活物品混放的情况是 否 使 用 超 过 保 质 期 限 、 腐 败 变 质 等 影 响 食 品安 全 的 食 品原 料 清 洗 是 否 彻 底 、 加 工 制 作 过 程 是 否 生 熟 分开 ， 是 否 存 在 交 叉 污 染是否有加工制作冷荤凉菜食 品加 工 制作是否具有留样设备、留样设备是否正常运 转，是否按规定留样食品添加剂使用情况食 品 添 加 剂 使 用 是 否 符 合 国 家 有 关 规 定 ， 是否 达 到 专 人 采 购 、 专 人 保 管 、 专 人
6、 领 用 、 专 人登 记 、 专 柜 保 存 要 求是 否 配 备 有 效 清 洗 消 毒 设 施 ， 且 数 量 满 足 实际需求是否有餐饮具专用保洁设施清洗消毒消毒池是否与其他水池混用自查 人员: 检查 时间： 年 月 日幼 儿 园 外 来 人 员 登 记 表日期 外来人员姓名 性别 年龄 工 作单 位 来访时间入园时携带物品情况被访问人姓名事 由 出门时间出园时携带物品情况备注幼 儿 园 消 防 设 施 检 查 维 护 记 录 表检查时间 检 查 人检查项目 现 场 情 况 处 理 办 法幼 儿 园 消 防 自 查 日 志年 月 日单位名称 自查内容自查人员自查场所 现 场 情 况 处理方式 处理结果幼 儿 园 意 外 事 故 登 记 表姓名 性别 年龄 班级事故发生时间 事故发生地点事故发生时的活动 当班负责人损伤部位 损伤恢复时间事情经过处理经过分析家长意见园长意见幼 儿 园 重 大 危 险 源 及 监 控 记 录 表时 间 所查危险源 现场情况 危险监控及后期处 理情况 检查人 签字幼 儿 园 自 查 安 全 现 场 记 录单位名称 时 间检查方式 检查人员检查场所 现 场 情 况 备 注幼 儿 园 自 查 安 全 隐 患 报 告 书检查时间 检查内容检查人员检查场所 存 在 隐 患 分管领导处理意见 主要领导处理意见报 告 人
