姓 名 性 别 出生日期身份证号 出生地 民族 婚否既往病史近 期二寸免冠正面半身彩色照片裸眼视力矫正视力眼 疾左 右眼色 觉医师意见：签名：听 力耳 疾耳 鼻喉 鼻及鼻窦左 右医师意见：签名：呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg发育及营养心肺功能肝、脾、双肾内科 腹部查体医师意见：签名多普勒 医师签名：心电图 医师签名：肝肾功能 医师签名：乙肝两对半 医师签名：辅助检查结果血常规 血型 医师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日个人健康体检表
