身体健康申报表.doc

1、身 体 健 康 申 报 表订单号：*旅游线路及编号 * 旅游者出团时间 * 旅游者姓名 * 性别 * 民族 出生年月日 *身份证号码 * 联系电话 *本社安全告知1.旅游者参加西藏等高原地区旅游或风险旅游项目（包括但不限于：游泳、浮潜、冲浪、漂流等水上活动以及骑马、攀援、登山等高风险的活动）或患有下列身体健康状况(1)所列病情的，须在报名前自行前往医疗机构体检后，填写书面承诺确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，如由于自身身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良后果，均由本人承担全部责任；2.旅游者须保证提供的身体健康状况真实，如隐瞒由本人承担全部责任；3.旅游者系 70 岁以上（含 70

2、 岁）参加旅游,应有亲属同意，非单人出行；4.旅行社已经给予旅游者出游安全提示。 （旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要参加旅游活动，但如旅游者坚持参加旅游活动，由此造成任何人身意外及不良后果将由旅游者本人全部承担） 。身体健康状况(旅游者填写)填写前请详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩(1)恶性肿瘤 心血管病 高血压 呼吸系统疾病 癫痫 怀孕精神疾病 身体残疾 糖尿病 传染性疾病 慢性疾病健康受损 （上述打钩的须自行前往医疗机构体检后，填写承诺确保自身身体条件能够完成旅游活动）：本人承诺： 。(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游 旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名（盖章）：201 年 月 日70 岁以上（含 70 岁）旅游者的直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意旅游者出行的亲笔确认签名（盖章）：(请注明与旅游者关系) 201 年 月 日以 下 各 栏 由 旅 行 社 工 作 人 员 填 写服 务 网 点 名 称 旅行社经办人