中山市社会组织评估申 报 表（ 本）社 会 组 织 类 别 社 会 组 织 名 称 统一社会信用代码 法 定 代 表 人 申 报 日 期 中山市民政局- 2 -填 报 说 明一、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误；二、评估申报表填写须用钢笔（蓝黑或碳素墨水）、签字笔，严禁使用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔；三、填写内容应书写工整，字迹清楚，不得涂改；四、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写；五、评估申报表一式两份，正本一份，副本一份；六、社会组织类别：行业性社团、联合性社团、专业性社团、学术性社团、民办社工机构、民办非企业单位。3名 称登记证号 登记时间办公地址联系电话 邮政编码网站地址电子邮箱办公电话法定代表人移动电话办公电话负责评估联系人移动电话业务主管（指导）单位 联系电话近 2 年是否有不参加年检或年检不合格记录 是 否原 因近 2 年是否被登记管理机关处罚过 是 否原 因我单位根据中山市社会组织评估实施办法的规定，参加此次社会组织评估。现郑重承 诺如下：一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律；二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作；三、填报的本单位基本情况和所提供的评估材料、会计资料全面、真实、准确无误。特此承诺！社会组织名称（公章）： 法定代表人签名：年 月 日
