长治市工伤保险费月申报表2018 年 1 月 1 日 04 表代 码 110004 总 数 3全 称 长治市郊区 XXX 有限公司 城镇合同制开户银行 XXX 银行 农 民 工缴费单位 帐 号 1112223355464456011 临 时 工缴费方式人员类别其中其 它费款所属日期 2018 年 01 月 01 日 至 2018 年 01 月 31 日 费款限缴日期 年 月 日缴费合计缴费项目 缴费基数（元） 费率（%） 金额（元） 滞纳金（元） 千 百 十 万 千 百 十 元 角 分工伤保险费 8247 1.1% 90.72 / 9 0 7 2补缴：小 计金额合计大写 万 仟 佰 玖拾 零 元 柒 角 贰 分 / 9 0 7 2缴费单位（盖章）经办人（章）xxx经办机构（盖章）经办人（章）备注：此表一式二份：经办机构业务部门、填报单位各一份。
