1附件 3 药包材及药用辅料研制情况申报表产品名称 规 格拟用剂型 型号/牌号(如适用)申 请 人生产企业研究资料保存地址生产地址 生产车间/线 名称联 系 人 联系电话 手机批号 试制日期 日期 检验日期 用途 试制量 使用量 剩余量主要生产设备 试制地点 主要生产设备 试制地点(具体楼座、室号)试制原始记录共 页 负责人（签名）主要检验仪器 检验地点 主要检验仪器 检验地点(具体楼座、室号)样品试制检验原始记录共 页 负责人（签名）名 称 规 格 质量标准 生产单位关键物料/配件名 称 规 格 质量标准 生产单位同车间生产的其他品种2研究项目 试验机构名称 地址 体系认证 起 止日 期 主要研究者 联系电话工艺研究特性鉴定质量研究稳定性研究药学研究相容性研究毒理研究其他研究声 明本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本机构负法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位负责人签名： (申请人公章)年 月 日注：其他需要说明的情况可另附页。本表一式四份，交申请人一份，省级局留存一份，其余报送国家食品药品监督管理总局。
