1、以做强做优区域医疗中心为基础 多途径探索合作共赢的分级诊疗体系,徐州医学院附属医院 徐开林,徐 州 医 学 院 附 属 医 院 The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,提 纲,第一部分 分级诊疗的概述 第二部分 分级诊疗制度的基本元素 第三部分 区域医疗中心在分级诊疗中发挥的作用 第四部分 区域医疗中心在分级诊疗中的对策和自强策略 第五部分 对分级诊疗思考,第一部分 分级诊疗的概述,徐 州 医 学 院 附 属 医 院 The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,一、对分级诊疗的理
2、解,所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。,4句话，16个字：,基层首诊,双向转诊,急慢分治,上下联动,理想的分级诊疗体系,大病进医院,小病进社区,二、分级诊疗体系建设,治疗后期的康复恢复,三、分级诊疗是医改不断推进的结果,2015,2009,2012,医改,需供,矛盾突出,“保基本，强基层，建机制”,县级公立医院改革,增加供给,“看病难”依然突出,深化改革 调整结构 大型公立医院改革,分级诊疗是深化医改的重要突破点,2014年12月13日，习近平总书记在江苏考察时指出：没有全民健康，就没有全面小
3、康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康，要推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效、方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵等问题。,四、分级诊疗是深化医改的重要突破点,2013年十八届三中全会提出“完善合理分级诊疗模式” 2014年江苏医改提出“在构建分级诊疗制度上率先突破”,“要加快建立分级诊疗制度，明确各级医疗机构功能定位，加强协作和配合，进一步强化成向对口支援，采取医疗集团、一体化管理等多种形式，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序”。,2015年7月14日，国家卫计委李斌主任调研河北医改工作
4、时提出,四、分级诊疗是深化医改的重要突破点,第二部分 分级诊疗制度的基本元素,徐 州 医 学 院 附 属 医 院 The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,分级诊疗的基本元素,1.建立和完善基本分级诊疗需求的医疗资源宏观调控机制；2.完善和创新促进分级诊疗基本医疗保险支付方式；3.完善分级诊疗相关的财政支持，人事与薪酬制度与政策； 4.培养一支合格的基层全科医生队伍（接得住）； 5.三级医院回归疑难重症救治； 6.创建各级医疗机构间通力协作的良性机制； 7.营造科学合理的就医文化患者从心理接受基层； 8.完善分级诊疗的转诊标准、信息共享
5、,第三部分 区域医疗中心在分级诊疗中 发挥的作用,徐 州 医 学 院 附 属 医 院 The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,一、区域医疗中心帮助基层医院“接得住”能起的作用,专业技术人员数量不足 专业技术人员技术水平不高 专业技术人员机构不合理 专业技术人员积极性不高 环境与设施不到位 基本设备缺乏或设备简陋 服务意识不强 医疗纠纷隐患多,1.基层医院首诊能力差的原因,怎么办？,2.六项举措徐医附院帮助基层医院“接得住”,帮扶基层医院六项举措,1. 协助提升县级以下基层医院等级，提高整体实力,3. 推动医疗技术下沉，逐步建立标准化、
6、同质化诊疗规范,2. 人才培养和人才输出相结合，提高基层首诊能力,4. 建设特色专科，分流病人,5. 给予资金和设备支持，提升基础硬件设施,6. 以脑卒中筛查为契机，加强公共卫生项目合作,2.1 协助提升县级以下医院等级，提高整体实力,全力支持基层医院发展，通过培训、现场指导等方式，帮助下级医院通过等级评审，进而提升其整体实力，加强协同，维护好双向转诊的合作关系。 协助贾汪人民医院、永城市人民医院顺利通过二级甲等医院评审 协助汴塘中心医院、大吴中心医院顺利通过二级医院评审,我院5位专家赴河南夏邑第2人民医院作等级医院评审培训,我院为邳州市人民医院全体中层干部培训等级医院细则,2011-2015
7、上半年，累计接收县级以下基层医院进修人员1506人 2012-2015，累计接收助理、全科、转岗培训医师358人 对基层进修人员免收进修费、提供住宿、伙食补贴 实施规范化管理，严格考核，保证学习质量 2012-2013，医院连续两次获得卫计委全科医师规范化培养示范基地称号，累计获得1700万资金支持,2.2 人才培养和人才输出相结合，提高基层首诊能力,2012-2015接收全科、转岗培训医师明细表,近3年向各基层医院派驻医生累计近1000人次，专家长期坐诊与34家基层医院签订“专家长期坐诊”协议，每周坐诊1天，每家医院5位专家（副高职称以上）轮转,专家坐诊现场,2.2 人才培养和人才输出相结合
8、，提高基层首诊能力,2012-2015应市、区、县卫计委邀请，为基层开设临床培训讲座近70场，累计培训4000余人次,呼吸内科培训现场,儿科培训现场,2.2 人才培养和人才输出相结合，提高基层首诊能力,70家基层乡镇医院挂牌成为“徐医附院技术指导医院” 186家基层医院签订技术合作协议 在协议中明确帮扶技术内容，技术每年可变更,徐医附院技术指导医院挂牌现场,2.3 推动医疗技术下沉，提高基层医院诊疗技术水平,2011-2014，我院应邀进入基层医院义诊500多次，受惠群众达40万余人,乡镇卫生院义诊现场,2.3 推动医疗技术下沉，提高基层医院诊疗技术水平,通过专家现场会诊、现场操作演示、远程会
9、诊等方式参与基层医疗活动，促进基层医院技术水平提高。 2012-2014年，应基层医院邀请会诊近500人次，现场手术演示137次。,基层医院发传真邀请我院会诊,影像科专家现场会诊,2.3 推动医疗技术下沉，提高基层医院诊疗技术水平,学术会议培训：我院每年面向各级医疗机构召开的学术会议达30多场，培训医生达5000人次。 2011-2014，面向淮海经济区各级医院，连续举办4届腔镜技术论坛，培训医生3000余人次。,第一届腔镜论坛现场,第三届腔镜论坛现场,第二届腔镜论坛现场,第四届腔镜论坛现场,2.3 推动医疗技术下沉，提高基层医院诊疗技术水平,2.4 帮助基层建设特色专科，分流病人,我院协助1
10、2家医院建立20个特色专科，派专家兼任特色专科主任，任期为一年，每周带教查房一次，待特色科室运行成熟，由被援助医院全面接管,睢宁县王集卫生院脑血管病专科，月门诊量达500余人次，床位达20张 睢宁县双沟卫生院老年病专科，科室床位规模26张 铜沛社区院特色中医诊疗中心，月门诊量1000多人次，近半数为社区外患者 汉王镇中心卫生院中医特色专科，月门诊量1500多人次,协助双沟卫生院建设老年病专科,王集卫生院建设脑血管病专科,2.4 帮助基层建设特色专科，分流病人,2.5 给予资金和设备支持，提高基础硬件,徐医附院平均每年向基层医院捐助的资金和设备近700万元,捐助现场,2.6 以脑卒中筛查为契机，
11、加强公共卫生项目合作,2012-2015，我院与基层医院合作，完成脑卒中筛查12832人次 此项工作受到卫计委肯定，在全国脑防委会议上作重点推荐 徐医附院被评为“脑卒中筛查与防治示范基地”，多人获得嘉奖,卫计委脑防委在汇报会上推广我院脑卒中筛查工作,脑卒中筛查现场,与基层医院合作开展公共健康教育宣传工作，每年开展教育宣传讲座30余次，受听群众近万人次,2.6 以脑卒中筛查为契机，加强公共卫生项目合作,下基层健康教育现场,派专家参与转诊疾病诊断标准制定应市卫计委邀请，我院多次派多名专家参与徐州市县级、镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准的制定 利用教学医院的优势，积极反馈不足与缺陷
12、 作为教学医学院对于标准的把握，有着其他医院不可比拟的优势，将分级诊疗疾病诊断标准的合理性和科学性及时向地方主管部门积极反馈，有着重要意义； 教学医院对于县级及以下医院治疗标准或者是临床路径的合理性积极给予评判，有利于下级医院提高诊疗水平 协助对患者的诊断标准的解释在日常诊疗、义诊、对口支援的过程中，医院的医务人员都会积极宣传普通疾病在基层医院救治，普及一般疾病的治疗标准。,二、帮助主管部门积极完善转诊标准和信息支持,1.帮助和支持地方主管部门完善转诊疾病的诊断标准,联合徐州市人力资源与社会保障局，建立医保审核信息系统并在全市推行 该系统受到徐州市委、市政府、市人大、市政协四套班子肯定，多次来
13、院调研 该系统受到国家人社部领导关注，专程来院调研,2.联合医保以及卫生行政部门联合推进信息共享，实现医疗机构之间联网互通,二、帮助主管部门积极完善转诊标准和信息支持,各级领导来院视察医保审核系统,实现和沛县敬安中心卫生院、华山医院等8家基层医院PACS联网，搭建远程会诊平台,徐医附院建立远程会诊平台网络示意图,差异化设定不同等级医疗机构报销比例、起付标准，是引导患者分流的杠杆之一； 但报销比例差别小，达不到“分级”的目的，差距过大有损医保的公平性； 对于目前采取的强制分级疗效，不具有伦理和法律的正当性； 大医院的医务人员要积极向就诊患者解释，70-80%的病可在基层医院解决，营造合理的就医文
14、化氛围,三、做患者科学、合理、有序就医文化的推动者,第四部分 区域医疗中心在分级诊疗中的对策和自强策略,徐 州 医 学 院 附 属 医 院 The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,一、“瘦身”缩减规模,不要过度追求门诊人次、住院病人等工作体量指标 严格要求临床科室按照分级诊疗病种目录收治病人 取消一、二级手术补贴，增加四级手术奖励 慢性、康复期病人，急性期后可下转病人积极下转,1.首先要转变医院发展理念，抑制内心对床位扩张的欲望,实现分级诊疗后，就诊人次减少，收入减少 三级医院总额预付，按照病种付费等，限制收入 “一减一限”减慢了医院
15、资金累积的速度 提高二级以下医院不能收治病人收治的竞争力 减低成本核算，实现管理两个转变：经济型科学型，粗放型精细化 提高含金量和运行效率,2.“瘦身”后的加强管理,一、“瘦身”缩减规模,二、“强身”公立医院规模缩减后做强做优措施,1.1借势区域性疾病发病特点，发展重点学科 布加综合征以苏、鲁、豫、皖四省交界发病率最高 截至目前已治疗布-加综合征患者2300余例，为国内和国际上单中心介入治疗布-加综合征最多的单位，患者遍布国内31个省（市）自治区 首创的手术方式已被编入全国视屏教材 江苏省布-加综合征专病诊疗中心,1.多措并举，加强推进学科发展,专家查房,介入手术,1.2 选准主攻方向，让老牌
16、学科注入新活力 麻醉科经历了辉煌平川回升的过程 不断推出或引进新技术：食道超声控测术中心脏功能、超声引导神经阻滞麻醉等等 疼痛与抑郁症关系的研究国内领先：曹君利教授教育部长江学者 为四省交界乃至全国培养了大批麻醉人才（包括对基层医院的支持）,麻醉学团队,百级层流手术室,1.多措并举，加强推进学科发展,1.3 错位发展，避开大医院强势主攻方向，发展自己的技术特色 血液科：苏大附院止凝血；省人民医院淋巴癌病；徐医附院髓系白血病及移植后并发症 这些病都是分级诊疗基层医院不能看的病，我院血液科床位260张,血液科,苏大附院,省人民医院,徐医附院,止 凝 血,淋巴癌病,髓系白血病及移植后并发症,1.多措
17、并举，加强推进学科发展,江苏省首批骨髓移植定点医院 现有移植无菌层流病房15间，年完成造血干细胞移植50余例 血液学硕士、博士授予点和博士后科研工作站 成功开展了非亲缘、亲缘、HLA半相合等高难度、高科技含量的造血干细胞移植 诊疗疾病种类、病例数量、诊治抢救水平均处于江苏领先地位，部分领域达到国内领先水平,徐医附院血液科,1.多措并举，加强推进学科发展,1.4借助区域影响力，做强重点学科 徐医附院具备区域影响力和技术优势,1.多措并举，加强推进学科发展,江苏省卫生事业发展“十一五”、“十二五”规划确定的苏北地区医疗技术指导和服务中心 徐州市政府打造淮海经济区医疗中心最核心的卫生高地 淮海经济区
18、历史最悠久、规模最大、技术水平最高、核心竞争力最强的大型省属三级甲等综合性医院 江苏省四大紧急救援基地之一 连续4年入围“中国地级城市医院100强排行榜“前10强，2014年高居排行榜第4位,借助其影响力，急诊中心利用病人来源广的优势在以下两个方向形成特色重要脏器的恢复和中毒损害的抢救（百草枯等农药） 省四大紧急救援基地之一 省急救的主任委员单位,1.多措并举，加强推进学科发展,2015年中国国际第13届现代救援医学论坛”在徐州召开，全国医学救援领域的1000余名代表和世界灾害急救医学协会、国际SOS医疗救援部、美国心脏协会（AHA）、加州大学欧文医学院、芬兰卫生部、日本、荷兰、以及我国台湾地
19、区在医学救援方面具有突出贡献的专家、学者前来参会,1.多措并举，加强推进学科发展,优秀人才：郑骏年肿瘤中心徐 凯影像中心 实用人才：贾先红中医科（国家综合医院中医示范单位）王 为肛肠科,二、“强身”公立医院规模缩减后做强做优措施,2. 打造人才优势，带动学科发展,用好现有人才,稳定关键人才,引进急需人才,培养未来人才,做到,扩大ICU规模，符合分级诊疗未来的方向 近年来，徐医附院不断扩大病区ICU、急诊急救ICU、心血管疾病ICU； 增设神经内科ICU、神经外科ICU、儿科ICU； 各病区设有重症抢救和监护病房，床位不少于8张； 徐医附院东院（在建）将进一步扩大ICU床位比重，提高疑难重症收治
20、能力,二、“强身”公立医院规模缩减后做强做优措施,3. 加强重症医学科的发展，为应对分级诊疗做铺垫,普外科（省重点专科）：肝胆外科、肿瘤外科、胃肠外科、甲状腺乳腺外科 神经外科（省重点专科）：脑肿瘤、脑血管、功能神经外科、综合神经外科 骨科（省重点专科）：关节外科、脊柱外科、创伤外科、手外科 心胸外科（省重点专科）：普胸外科、心血管外科,二、“强身”公立医院规模缩减后做强做优措施,3.根据学科特色，推动亚专科建设，为接受基层医院疑难重症提供技术保证,国家级重点学科建设点 1个（麻醉学） 省一级重点学科 1个（临床医学-2013年取得博士学位授予点） 省级重点学科 6个（麻醉科 内科 外科 儿科
21、 血液科 神经外科) 省“科教兴卫工程”重点学科 3个（麻醉科 血液科 神经外科） 省政府科技公共服务中心 1个（肿瘤生物治疗） 省政府工程技术中心 1个（肿瘤生物治疗） 省政府重点实验室 2个（麻醉学 肿瘤生物治疗） 省教育厅重点实验室 2个（麻醉学 肿瘤生物治疗） 省卫生厅重点实验室 1个（移植免疫） 省专科（病）诊疗中心 1个（布-加综合征）,近年来，徐医附院学（专）科建设成就,二、“强身”公立医院规模缩减后做强做优措施,卫计委脑卒中筛查与防治基地 卫计委癌痛规范化诊疗示范基地 骨髓移植定点医院 卫计委临床药师培训基地,卫计委心血管介入诊疗培训基地 卫计委心脏死亡器官移植试点医院 卫计委
22、国际紧急救援中心网络医院 卫计委全国综合性医院中医示范单位,近年来，徐医附院学（专）科建设成就,徐医附院近5年来获得的科研项目和奖项,国家自然科学基金 96 项 国家发改委项目资助 2 项 省协同创新项目 1 项 省自然科学基金 43 项 省科技创新团队 6 个 其他省部级课题 76 项 国家科技进步奖 二等奖 1 项 国家自然科学 二等奖 1 项 教育部科研成果奖 二等奖 3 项 中华医学科技奖 三等奖 2 项 其他省部级奖项 56 项 发表SCIEI论文 496篇,近年来，徐医附院学（专）科建设成就,优势的学科发展，使徐医附院成为徐州医学院培养临床方向研究生的主要基地，同时成为淮海经济区医
23、务人员进修、全科医师培养、住院医师规范化培训、转岗培训的主要基地,淮海经济区医务人员进修主要基地,徐州医学院临床方向博、硕士培养主要基地,淮海经济区全科医师培养主要基地,淮海经济区住院医师规范化培训主要基地,淮海经济区住基层医师转岗轮训主要基地,徐医附院,近年来，徐医附院学（专）科建设成就,第五部分 对分级诊疗的思考,徐 州 医 学 院 附 属 医 院 The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,1.大型公立医院“虹吸效应”依然明显 根据2014江苏省卫生年鉴统计显示，2013年全省门诊总量49420.23人次，大型医院占42.9%，基层
24、医院占30.01%；入院人数1052.72万，大型医院占80.79%，基层医院占16.83%，且大医院诊疗增长率要高于基层医院，说明大部分病人依然选择到大医院就诊。 据年鉴统计，平均每名医生每天担负工作量显示大医院较上一年度呈增加态势，而基层医院呈下降趋势，说明大医院就诊人次增长依然高于基层医院。 2.基层医院诊疗能力依然薄弱，“接不住”问题突出，且呈现两极分化态势 截止2013年底，全省共设15575个村卫生室，执业（助理）医师10850人，平均一个村卫生室不到一名执业（助理）医师。 截止2013年底，乡镇卫生院总数较上一年度减少，而床位总数增加，说明乡镇基层医院发展不均衡，部分基层医院实力
25、越来越强，部分基层医院实力越来越弱。,3.百姓就医习惯和就医理念难以改变 针对分级诊疗，中国青年报曾发布一项民意调查：62.9%的受访者明确不会选择社区和基层医疗机构；68.3%的受访者认为社区基层医疗机构水平不够好，表示信不过；超过40%的受访者坚持选择三级医院。 4.分级诊疗制度的合理性 分级诊疗应是政府牵头，卫计委、医保、社保、物价等部门联合推行，且应按照各地特点适时、适度推行，不能一蹴而就。 靠“双控”强制推行分级诊疗，极易萌生新的“两级分化”现象二级及以下医疗机构人满为患、勉为其难，地市三级医院资源闲置、人才流失。因此，正确引导各级医疗机构自觉自愿开展双向转诊，群众自愿分级就医，才是分级诊疗制度真正得到落实的前提。,谢 谢,徐州医学院附属医院,谢 谢 ！,徐 州 医 学 院 附 属 医 院 The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,
