1、理赔调查基础 二九年十一月,课 程 提 纲,理赔调查概述 理赔调查的步骤及途径,2,目 录,理赔调查的含义和意义 理赔调查的特点 理赔调查的基本原则 理赔调查的分类 理赔调查的内容,4,一、理赔调查的含义和意义,1、含义 理赔调查：理赔调查人员为查明保险事故发生及事故相关内容的事实而进行的调查活动。是对保险事故相关证据收集、审查、核实的过程。 尽可能还原保险事故的本相。 审核、调查前的无罪原则。,5,案例一：,保单信息： 投 保 人： 秦X 被保险人： 秦X 投保险种：安享人生两全保险 保 额 ：2万 投保时间：2004年02月25日 案情简介： 2008年4月7日，被保险人因“脑出血”到XX
2、市人民医院就诊，4月8日经抢救无效死亡。,6,调查,经排查就诊医院及居住地附近医院，住院记录无异常。 走访附近居民，称一直身体健康，2003年有过骨折住院情况。 至XX县人民医院。查秦X于2003年7月19日因“右踝骨折”的住院病案，当时入院查血压125/80mmHg，住院期间血压平稳，无使用降压药记录。,7,一、理赔调查的含义和意义,2、意义 保障客户的利益 体现经营效益，提高风险防范能力 规范经营 树立形象 防止保险欺诈,8,二、理赔调查的特点,1、企业经营行为 维护企业的利益 提升企业的形象 规范经营，提高企业风险防范,9,二、理赔调查的特点,2、具有非强制性 品格因素 才能因素 知识因
3、素 情感因素,10,二、理赔调查的特点,3、以保险事故的事实为核心 调查的任务是查明保险事故发生的事实 调查的重点是收集证明事实的证据,11,案例二,案情简介： 朱XX于2004年8月12日投保本公司安享人生两全保险2万元。 朱XX于2004年9月26日凌晨在睡眠中突然死亡，死于家中，死亡前由村医对被保险人进行治疗、查看，但没有进行抢救。 2004年10月24日，受益人王XX向本公司提出理赔申请。 从当地发回的调查报告来看，有如下疑问： 被保险人为一壮年男子，家中的经济支柱，为何在发现情况不好时不送医院？ 村医在看了病人后为何不采取任何抢救措施就宣布死亡？,12,调查,据当地人介绍，当地交通一
4、般都靠船。从县区出发，轿车行驶了约50分钟到达被保险人所在的村，由于汽车不能进入村内（路窄，有河），下车步行约15分钟后到达被保险人住处。村里的医生就在离被保险人家10米处。 到当地村医朱X家，朱X医生毕业于医专，已在当地行医已5年多，平时主要治疗一些伤风感冒、头痛发热一类小病，挂点水卖些药谋生。确诊的终末期病人带药来挂水治疗不会接诊。当天对被保险人出诊，看病人不行后，未进行任何抢救及治疗。,13,二、理赔调查的特点,4、对事实的不确定性 调查对象的不确定 调查内容的不确定 调查方法的不确定,14,三、理赔调查的基本原则,1、实事求是原则 不凭空想当然主观臆断 不先入为主偏听偏信 不以点带面片
5、面选择,15,三、理赔调查的基本原则,2、遵守法制原则 理赔人员调查过程要遵守法律 取证过程及所取得的证据要合法、有效（照相机）,16,三、理赔调查的基本原则,3、效率原则 调查的及时、有效 案件处理的高效性,17,三、理赔调查的基本原则,4、保密原则 保护保险关系人及知情人的个人隐私 保护保险秘密,18,三、理赔调查的基本原则,5、效益原则 控制赔付 控制成本,19,四、理赔调查的分类,1、以保险事故的类型分 身故保险调查 残疾、失能调查 重大疾病调查 医疗险调查,20,四、理赔调查的分类,2、以调查的形式分 常规调查 联合调查 境外调查 委托调查,21,四、理赔调查的分类,3、以理赔流程分
6、 即时调查 立案调查 随时调查 事后调查,22,五、理赔调查的内容,调查的内容主要是分两部分 人：主要是对投保人、被保险人及受益人的调查 事：主要是对保险事故发生的时间、地点、事故原因、事故性质、知情人员、处理人员的调查,23,理赔调查的步骤及途径,25,目 录,一、理赔调查的任务 二、理赔调查的基本内容 三、理赔调查的实施方法 四、七何模式 五、M.O.M模式,26,一、理赔调查的任务,理赔调查的任务在于核实某事件发生的原因，以及事件发生的真实性，为保护广大保户的权益，提供保险事故处理、定性的依据。 理赔调查也是对某事件客观认识的过程，是一个不断解决问题，又不断遇到新问题，循序渐进不断深化的
7、一个过程。,27,二、理赔调查的基本内容,1、分析案情收集能得到的所有信息、材料分析已知的证据材料与公司相关人员的沟通,28,二、理赔调查的基本内容,2、提出调查假设推测不合逻辑现象提出调查假设提出调查路线修正调查假设,29,二、理赔调查的基本内容,3、选择调查方法制定调查提纲 结合案件详情、事故性质、证据消失时间、 调查成本、事故范围、调查对象,30,二、理赔调查的基本内容,4、分工安排统筹安排合理调配,31,三、理赔调查的实施方法,1、扩大调查线索确定证据查找范围发现证据线索显露证据,32,案例,保单信息： 投保人：彭X （尼姑） 被保险人：彭 投保险种：我公司生命关爱 保 额：2万） 生
8、效日 ：2002-12-08 案情简介： 2003-6-19被保险人彭的哥哥到我公司报案称：2003-6-12清晨，家人突然发现彭不明原因死亡。当时受益人只带来了保险单、被保险人身份证复印件、户口注销证明及村委会出具的死亡证明等材料，并称未送往医院抢救。,33,三、理赔调查的实施方法,2、确定调查重点选择关键证据的方向选择主要问题选择主要调查对象,34,三、理赔调查的实施方法,3、证据收集1）证据收集的要求以合法的方式进行应及时、准确、全面与案件有关联性求真务实、深入细致,35,三、理赔调查的实施方法,3、证据收集2）证据的提取笔录提取音像提取实物提取复印提取,36,三、理赔调查的实施方法,3
9、、证据收集3）证据的保管保护证据的特定价值保护证据的证明价值保护证据的法律价值,37,四、七何模式,何人：who 何事：which 何物：what 何时：when 何地：where 何故：why 何情：how,38,五、M.O.M模式,M: Motion 动机 O: Opporunity 机会 M: Means 手段,39,案例,保单信息： 投保人：王JL 被保险人：程XX 保单生效日：2003.11.25 身故受益人：王JL 业务员：王JL 投保险种：生命关爱重大疾病 吉祥相伴 保险金额： 10000.00 50000.00 案情简介 2005年7月26日公司接报案称：被保险人程XX因心肌梗塞于05年7月6日凌晨身故。,40,案例,调查走访： 走访了解到：被保险人文盲，家境贫困，同时还了解到被保险人身体状况一向不好，34年前因双下肢高度浮肿，同事们怀疑其患有肾病或心脏病，敦促其上医院检查，后其儿子带她到江阴医院检查，据说查出来是心脏病，邻居们叹息她家要是有钱治病她就不会这么年轻去世。 进一步调查无结果,41,案例,动机？ 机会？ 手段？,完,42,谢谢 THANKS!,
